北京市科技新星计划推荐表样表.docx

1、北京市科技新星计划推荐表样表编号： 2019Bxxx北京市科技新星计划推荐表（2019年度）推荐单位 ：xxxx医院被推荐人 ：张三申报课题名称：xxxxxxxxxxxxxx单位联系人 ：李四联系人电话 ：010-8200xxxx或158xxxxxxxx联系人手机 ：*填写说明封面： 1.编号：不填2.推荐单位：单位全称 3.单位联系人：单位负责新星计划工作的管理人员 4.联系人电话：管理人员的手机.被推荐人情况5.出生年月: 格式为YYYY.MM(例：1980.01.01)6.证件号码：如是身份证，填写18位号码7.组织机构代码：指量技术监督部门为单位核发的代码8.单位类别：大学的附属医院选

2、“医疗机构”；医院所属为独立法人的研究所，选“研究院所”9.企业规模：根据关于印发中小企业划型标准规定的通知(工信部联企业2011300号)，作为依据10.专著、论文名称：指近三年内以第一、第二作者发表的论文，被SCI、EI收录的请在名称后标注，如“*SCI”或“*EI”11.专利类型：“发明专利”. 被推荐人提高综合素质的措施及目标12.名称：计划进行的自修、进修，培训学习，技术交流，参加会议等13.内容：各项目的具体内容要与名称对应。如名称为“自修”，内容中填写计划学习的具体科目和内容；如名称为“参加会议”，内容中要写明计划参加的会议名称和时间等14.预期目标 ：从科研能力、管理能力、学术

3、交流合作能力等方面描述，应有量化指标.课题15.申报课题要求如下：.课题起止时间：课题研究时间不超过三年，起止时间是：2008.1.1-2020.12.31。.所属研究技术领域：单选，如选“p.其他”，请在选项横线中注明。.导师：能够对被推荐人在个人修养、研究水平及组织管理能力等各方面进行 指导的老师，导师可以聘请本单位或外单位的专家。被推荐人员 需对团队情况进行介绍，包括团队带头人、成员介绍及主要工作业 绩等。.课题组主要研究人员：被推荐人应作为课题组负责人。.被推荐人情况一、基本情况姓 名张三性 别男民 族汉族Image:rsc_photo政治面貌中共党员行政职务无技术职称医师证件类型身份

4、证出生年月1984-01-01证件号码110xxxxxxxxxxxxxxx学 历研究生毕业时间及院校 2015-07-10 北京大学学 位博士所学专业临床医学现从事专业临床医学国 籍中国第一外语英语第二外语无被推荐人电话010-5851xxxx被推荐人手机1368xxxxxxx被推荐人邮箱zhangsan组织机构代码4006xxxx-1工作单位xxxx医院所在部门xxx科室单位通讯地址北京市海淀区xxxxxxxx邮 编101100单位类别医疗机构单位所属地方单位被推荐人所在团队北京市重点实验室 名称：xxxxxxxx被推荐人所在工程联盟无上级主管部门（没有可不填）rsc_up_id单位所在区县

5、rsc_area单位所在园区rsc_park企业填写企业规模rsc_scale是、否为高新技术企业rsc_is_high_new批准证号rsc_approve_id企业介绍（200字以内）（企业主营业务、人员、经营规模）rsc_intro企业主导产品介绍（100字以内）rsc_product_intro注：请在“”相应栏内打。以上信息请附相应的证明材料复印件二、学习经历（从高中毕业以后）起止时间学校院系所学专业学历学位导师2007-09-01至2015-07-10北京大学xx学院临床医学八年制研究生博士xxx注：请附获得的最高学位证书复印件三、工作经历起止时间工作单位部门行政职务专业技术职务2

6、015-08-01至今xxxx医院xx科室无医师四、承担的科研项目（近三年内，承担或主要参与省部级以上或企业关键技术研发项目情况）项目名称起止时间下达任务单位经费（万元）课题组排名2016-10-5至2018-10-3Xxxx北京市科委重点信息工程项目2003注：请附项目的封面、目录复印件及其它证明材料，并标记出本人的姓名五、出版专著、发表论文情况（近三年内以第一、第二作者发表的主要论文，被SCI、EI收录请在名称后标注）专著、论文名称出版社、刊物名称发表时间影响因子本人排名XxxxxxxxXxxxx2016-01-010.852注：请附出版专著、发表论文刊物的封面及目录复印件，并标记出本人的

7、姓名六、获得专利情况专利授权数18项其中：发明18实用新型0外观设计0PCT专利0软件著作权授权 5项制定标准 5项其中：国际标准0项国家标准5项注：请附专利证书复印件，并标记出本人的姓名七、科研项目获奖情况获奖项目名称奖励名称奖励等级获奖时间本人排名xxxxxxxxxxxx省部级2017-9-61注：请附获奖成果证书复印件八、获得荣誉情况荣誉名称取得时间授予单位xxxxxx2017-1-1xxxxxx注：请附荣誉证书复印件九、参加社会团体任职情况社会团体名称任职起止时间职务Xxxx学会2017-10-1至今讲师注：请附相应证明材料十、参加国外进修、培训及国际交流情况进修、培训及国际学术交流的

8、名称时间地点备注xxxxxx访问团2016-10-1至2018-05-01美国邀请会议发言注：请附相应证明材料十一、科研工作经历及业绩介绍(主要介绍科研工作经历及所取得的成绩的情况，包括本人在其中所发挥的作用、所取得成果的技术水平和经济效益。）本人一直从事方面的研究工作，发表期刊论文篇，其中SCI收录篇，被SCI期刊他人引用次，授权发明专利项。下面分部分介绍工作成绩：rsc_applyIntro. 被推荐人提高综合素质的措施及目标一、计划进行的各种学习、培训及国际合作交流（名称栏填写：自修、进修，培训学习，技术交流，参加会议等项目；内容栏填写：各项目的具体内容。）培训年度培训名称培训内容202

9、0年自修参加xxxxxx，学习xxxxxx专业知识，以提高xxxxxx2020年技术交流xxxxxxxxxxxxxxxx2020年培训学习xxxxxxxxxxxxxxxx2021年自修xxxxxxxxxxxxxxxx二、计划完成后，个人综合素质达到的预期目标（包括科研能力、管理能力、交流能力等方面）希望通过科技新星计划的资助，在科研能力、管理能力级及交流能力方面实现自我提升。科研能力：管理能力：交流能力：. 申报课题一、申报课题基本情况 1.课题名称：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2.课题起止时间： 2019.11.01-2022.10.31 3.研究类别：

10、 应用研究 4.所属领域：（1）所属研究技术领域（单选）： 医疗卫生-临床医学领域 （2）课题所属具体技术方向： xxx专业 5.课题情况介绍：（200字以内）本项目旨在xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxrsc_xmxx八、课题计划进度及年度完成指标年 度 计 划 进 度年 度 完 成 指 标2019至2020年度xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx阶段性成果：xxxxxx2020至2021年度xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx阶段性成果：xxxxxx2021至2022年度xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx阶段性成果：xxxxxx九、研究成果提供形式和验

11、收指标成果形式：1.xxxxxxx;2.xxxxxxx;3.xxxxxxx; 验收指标:1.xxxxxxx;2.xxxxxxx;3.xxxxxxx;十、经费来源及预算支出明细1、经费来源 单位：万元经费来源市财政科技经费自筹合计金额50050 2、项目经费预算支出明细 单位：万元项目市财政科技经费自筹人才培养 100科研活动 400合计500注：以上表中各栏数字均为整数。十一、导师及课题组的主要研究人员1、 导师情况TableStart:tutor 姓 名性别年龄手机号工 作 单 位职务职称现从事专业王五男60138xxxxxxxxxxxxxxxxxx院长教授Xxxx专业导师简介： 王五，教授

12、，xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxTableEnd:tutor团队简介：团队带头人xxx,团队涵盖了。，团队成员xxx，领域。2、课题组主要研究人员 姓名性别证件类型证件编号工作单位职称现从事专业李明男身份证110xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx医院无xxxxxxxxxxx110xxxxxxxxxxxxxxxx.其他需要说明的问题xxxxxxxxx. 本人承诺本人承诺以上信息真实有效。 签字： 年 月 日. 单位推荐意见（对被推荐人提供的材料真实性、综合素质、科研能力的评价；说明申报课题的应用价值；单位是否能够提供科研条件等）xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx单位负责人签字： 单位公章年 月 日.上传附件目录序号目录条目名称上传文件名称1被推荐人基本信息：身份证附件身份证.jpg2xxxxxxxxxxxx注：本表请勿调整格式，正反面打印