免费健康体检表doc.docx
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免费健康体检表doc
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附件3
农村牧区免费健康体检表
编号□□口-□□口口
□
雄名：
牛•别：
年龄：
悝县市区：
苏木乡镇：
嘎查村：
床检口期：
年月日资任医生：
内容
检査项目
般状况
体温
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
视力
左眼右眼
（矫正视力：
2
2眼右眼〕
听力
1听见2听不清或无法听见[
查
体
眼底
1正常2异常匚
皮肤
L正常2潮红3苍白4发绡5黄染6色素沉着7其他.匸
巩膜
1正常2黄染3充血4其他匚
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他匚
肺
桶状胸：
1否2是[
呼吸音：
1正常2异常[
罗音：
1无2干罗音3湿罗音4其他匸
心脏
11、率次/分钟心徐：
1齐2不齐3绝对不齐[
杂音：
1无2有匸
腹部
玉痛：
1无2有[
包块：
1无2有[
开大：
1无2有[
脾人：
1无2玄C
移动性浊音：
1无2有C
乳腺
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/[
妇科
外阴
1未见异常2异常口
阴道
1未见异常2异常口
宫颈
1未见异常2异常口
宫体
1未见异常2异常口
附件
1未见异常2异常口
辅助检查
血常规
血红蛋白g/t白细胞X109/1血小板x1O9/L
其他
尿常规
呆蛋口尿糖尿附体尿潜血
其他
空腹血糖
mmoil或mML
心电图
L正常2异常口
大便潜血
1阴性2阳性口
糖化血红蛋白
%
乙型肝炎表面抗原
1阴性2阳性口
肝功能
血淸谷丙转氨幽U/L血清谷草转氨幽U/L
白蛋白g/L总胆红素Pmoil
结合胆红素umolt
肾功能
血淸肌umoil血尿素氮mmoil
血钾浓度mmol£血钠浓度mmoil
rfn.脂
总、胆固醇mmoil甘油二•酯mmoil
血淸低密府脂噩白胆固醉mmcld
血淸高密度脂蛋白胆固醇mmolL
胸部X线片
1正常2异常口
腹部B超
1正常2异常口
重点
疾病
结核病筛查
是否可疑结核病1否2是
□
布病筛查
是否可疑布病1否2是
□
见存主要
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血
建康问题
3其他□/□/□/□/口
肾脏疾病
L未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
'其他□/□/□/□/口
心脏疾病
1未发现2心肌桢死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力
＞心前区疼痛7其他口/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/口
眼部疾病
L未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障厂心『
□/□/□
5其他
神经系统疾病
L未发现2有口
其他系统疾病
L未发现2有口
健康
评价
1体检无异常口
?
有异常
片常1
异常2
异常3
异常4
健康指导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复査
3建议转诊
□/□/□/匚
危险因素控制：
□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
结掃建议
（附体检报告单〉
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附件4
妇女“两癌”项目检查表
1-1农村牧区妇女乳腺癌检查项目
医院乳腺临床检查表
编号□□口-□□口□口
姓名
年龄检查日期
检查号・
联系电话
（如左右均无肿块，则5.1-5.5不用填写）
9•是否需进-步检查□I是（口l・l月经后2-3天复诊口1・2钳靶X线检查〉
□2否
初步诊断印象：
□1未见异常口2良性疾病□3良性肿瘤
□4可疑恶性口5恶性
备注:
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姓名
检查部位_临床诊断_乳腺超声描述:
1-2农村牧区妇女乳腺癌检查项目
编号□□口-□□口□口超号年
年龄
右:
右:
右:
检查日期
线诊断
□1未见异常
□2增生：
■□1未见增生口2
■□1未见增生口2
□3乳导管扩张
□1未见扩张
■□1未见扩张
小叶增生
小叶增生
□2均匀性口
□2均匀性口
囊性增生
囊性增生
3局限性
3局限性
乳腺肿块描述:
位置:
形状:
□1椭圆形口2圆形
右：
□1椭圆形长径方向（与皮肤）:
边界衣现:
回声类型：
□1无回声口2强回声1
后方回声特征：
血流分布:
边缘特征:
□1清晰口2不清晰
钙化：
|
□4瘤样增生
□4瘤样增生
□4扩张伴占位
□4扩张伴占位
□3不规则
□2圆形
□1平行于皮肤
□3不规则
□2不平行于皮肤
右：
□1平行于皮肤界而锐利
□1界而锐利
□1无回声
3复合回声
□1无改变
□1无改变
□1清晰
□2不平行于皮肤
□2高回声晕
□2高回声晕
2强回声
□4弱回声
□2增强
□2增强
□3复合回声口4弱回声
□5等回声
□
3衰减
□4混合型
□5等回声
3衰减
□4混合型
有（□病变内,
有（□病变内,
2不清晰口
4微小分叶
□1无□2有（□点状□簇状
3成角口
□周边〉
□周边〉
3成角
□5毛刺状
□弧形□分支状
□3少血流
□3少血流
□4微小分叶
□4富血流
□4富血流
□5毛刺状
□粗人□病变外□病变内）
□1无□斷（□点状
周围组织
□簇状
□弧形
□分支状□粗人
□病变外□病变内）
□1导管扩张s韧带受累口3
水肿口4结构变形口5
皮肤增厚口6皮肤爭缩
□
特殊情况：
导管扩张D2CoopF
□1簇状小囊肿
s韧带受累口3水肿口4结构变形口5皮肤增厚口6皮肤挛缩
□2复杂性囊肿
□3皮下或皮肤肿物口4异物
腋窝淋巴结:
□1簇状小瘻肿
□1正常
□2复杂性囊肿
□2良性口3恶性
□3皮下或皮肤肿物
□4异物
□1正常
□2良性□3恶性
超声提示：
□1未见异常
□2良性病变
□3良性肿瘤
□4可疑恶性口5恶性
备注：
报告书写医师:
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2-1宫颈癌检查个案登记表
编号□□口-□□口□口姓名：
年龄：
联系电话：
文化程度：
1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上
身份证号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住址：
县（区）乡（街道）村（社区）号
（一）病史情况
症状
性交出血
有无
白带异常
有无
月经情况
周期
持续时间仝周期二天
末次月经
年月日
绝经年龄
避孕方法
1•避孕套2.避孕药（年〉3•宫内节育器（年）4•皮下埋植5.安全期6.
体外排精7・未避孕8・其它
孕产史
怀孕次数
分娩次数
自然流产次数
人工流产次数
相关病史
宫颈细胞学结果异常
持续（）月结果：
HPV检查阳性
C3N
宫颈癌
盆腔炎
子宫肌瘤
卵巢肿瘤
恶性肿瘤治疗
器官移植
乳腺癌
乳腺包块
其它
家族肿瘤史
备注
（二）妇科检查
外阴
1•正常2.白斑3.淡疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7•其它
阴道
1•正常2.充血3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7・纵隔或横膈
8.其它
分泌物
1•正常2.过多3.异味4.血性5.脓性6.泡沫样7.旦渣样
8.其它
子宫颈
1.正常2•肥人3.萎缩4•触血5.纳囊6•息肉7•溃疡&糜烂
9.菜花样10.充血11.LD尾丝12.缺失13.其他
醋酸染色检查
1.无颜色变化（阴性）
2.有白色反应邙H性）
或复方碘染色检查
1.染成深褐色（阳性）
2.未彼碘染色（阴性）
于E
1.正常2.位置（前、中、后〉3.大小（正常、如孕周）4.肿物（大
小、性状、位置）5.脱垂（I度、11度、III度）6.压痛
附件（盈:
腔）
1.正常2.缺失3.压痛（左、右）4.增厚（左、右）
5.肿物（大小、性状、位置〉：
分泌物检査
1.淸洁度（I度、1【度、III度、IV度）2.滴虫3.假丝酵母菌
4.加徳纳菌5.线索细胞6.淋球菌
临床诊断
检查机构：
检查人员：
检查日期：
年月日
（三）醋酸染色检查或复方碘染色检查
酷酸染色检查
1•阴性（正常）2・阳性（异常）需进-步做阴道镜检查否是
复方碘染色检查
1.阳性（正常）2.阴性（异常）需进-步做阴道镜检查否是
检查机构：
检查人员：
检查日期：
年月日
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（四）宫颈脱落细胞检查
宫颈细胞取材方式
1.巴氏涂片2.液基细胞学检查3・其他：
巴氏报告
巴氏染色（I级、Ha.Hb、皿级、W级、V级）
TBS诊断报告
1.未见上皮内病变细胞或恶性细胞
2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCPS）
3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变（ASC~H）
4.低度鳞状上皮内病变（LSIL）
5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）
6.不典型腺上皮细胞（AGC）
细胞学最后结果
需进一步做阴道镜检查是否
检查单位：
报告人员：
报告日期：
年月日
（五）阴道镜检查
正常
异常
1.醋酸白上皮2.点状血管3.镶嵌4.碘试验阴性5.异型血管
初步诊断
需进-步做组织病理检査是否
检查单位：
报告人员：
检查日期：
年月日
（六）组织病理学检查
组织病理学诊断
诊断机构：
报告人员：
诊断日期
年月日
最后诊断
诊断机构：
诊断人员：
诊断日期：
年月曰
2-2宫颈脱落细胞巴氏检查申请单
以下由申请医生填写
送检机构：
编号□□口-□□口□口
姓名
年龄
联系电话
末次月经：
年
月日
绝经：
□是
□否
其它情况（请标明）
□注射/口服避孕药
□宫内节育器
□雌激素治疗
□放/化疗
□怀孕
□产后4个月内
□哺乳期
□不正常阴道出血
□HPV感染
□r宫切除
□宫颈锥切
□了宫次全切
既往细胞学检查日期及结果：
临床诊断：
送检医生:
取样日期:
5~~H
以下市细胞学诊断人员填写
标本满意度
□满意
□有颈管细胞或化生细胞
□无颈管细胞或化生细胞
□需重取样
□鳞状细胞＜8000个
□不清晰细胞＞75%
□未见上皮内病变细胞或恶性细胞
□病原体（霉菌滴虫疱疹病毒菌群转变）
□炎症反应（轻、中、重）
□萎缩
□LD反应口
宫内膜细胞
鳞状上皮细胞异常
腺上皮细胞异常
□非典型鳞状细胞
□不能明确意义
□非典型腺细胞（无具体指定）
□宫颈管
□不除外上皮内高度病变
□宫内
m
□鳞状上皮内低度病变
□非典型腺细胞（倾向瘤变）
□难确疋来源
□鳞状上皮内高度病变
□鳞状细胞癌
□腺癌
□难佛定来源
□E颈管
□H内膜
□子宫以外□不
能确定来
源
□颂管原位腺癌
巴氏分类结果
□其他恶性肿瘤
―ax级一口皿一口hb-B-hi级□w级级
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