免费健康体检表doc.docx

1、免费健康体检表doc粘品文档附件3农村牧区免费健康体检表编号口 -口口雄名： 牛别：年龄：悝县市区： 苏木乡镇： 嘎查村：床检口期： 年 月 日 资任医生：内容检査项目般 状 况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左侧/ mmHg右侧/ mmHg身 高cm体 重kg视 力左眼 右眼（矫正视力：22眼 右眼 听 力1听见2听不清或无法听见 查体眼 底1正常2 异常 匚皮肤L正常2 潮红3苍白4 发绡5黄染6 色素沉着7其他.匸巩膜1正常2 黄染3充血4其他 匚淋巴结1未触及 2锁骨上3 腋窝4其他 匚肺桶状胸：1否 2是 呼吸音：1正常2 异常 罗 音：1无 2干罗音3湿罗音 4其他 匸心

2、 脏11、率 次/分钟 心徐：1齐2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2 有 匸腹 部玉痛：1无2 有 包块：1无2 有 开大：1无2 有 脾人：1无2 玄 C移动性浊音：1无2有 C乳 腺1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他 /妇科外阴1未见异常 2异常 口阴道1未见异常 2异常 口宫颈1未见异常 2异常 口宫体1未见异常 2异常 口附件1未见异常 2异常 口辅 助 检 查血常规血红蛋白 g/t白细胞 X 109/1血小板 x 1O9/L其他尿常规呆蛋口 尿糖 尿附体 尿潜血其他空腹血糖m m oil 或 m ML心电图L正常2 异常 口大便潜血1阴性2阳性 口糖化血红蛋白%乙型肝炎

3、表面抗原1阴性2阳性 口肝功能血淸谷丙转氨幽 U/L 血清谷草转氨幽 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 Pm oil结合胆红素 umolt肾功能血淸肌u m oil 血尿素氮 m m oil血钾浓度 m m ol 血钠浓度 m m oilrfn. 脂总、胆固醇 m m oil 甘油二酯 m m oil血淸低密府脂噩白胆固醉 m m cld血淸高密度脂蛋白胆固醇 m m olL胸部X线片1正常2 异常 口腹部B超1正常2异常 口重点疾病结核病筛查是否可疑结核病 1否 2是布病筛查是否可疑布病 1 否 2是见存主要脑血管疾病1未发现2缺血性卒中 3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血建康问题3 其他

4、 /口肾脏疾病L未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4 急性肾炎 5慢性肾炎其他 /口心脏疾病1未发现2心肌桢死 3 心绞痛4冠状动脉血运重建 5充血性心力心前区疼痛7其他 口 / / /血管疾病1未发现2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 /口眼部疾病L未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿 4白内障 厂 心 / /5其他神经系统疾病L未发现2有 口其他系统疾病L未发现2有 口健康评价1体检无异常 口?有异常片常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复査3建议转诊/ /匚危险因素控制： / / / /1戒烟2 健康饮酒3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ）6建议接种疫苗7其他结掃建

5、议（附体检报告单精品文档附件4妇女“两癌”项目检查表1-1农村牧区妇女乳腺癌检查项目 医院乳腺临床检查表编号口 -口口姓名年龄 检查日期检查号 联系电话（如左右均无肿块，则 5.1-5.5不用填写）9是否需进-步检查 I是 （口 ll月经后2-3天复诊 口12钳靶X线检查 2否初步诊断印象： 1未见异常口 2良性疾病 3良性肿瘤 4可疑恶性口 5恶性备注:精品文档姓名 检查部位_ 临床诊断_ 乳腺超声描述:1-2农村牧区妇女乳腺癌检查项目编号口 -口口 超号 年年龄右:右:右:检查日期线诊断1未见异常2增生： 1未见增生 口2 1未见增生口2 3乳导管扩张 1未见扩张 1未见扩张小叶增生小叶增

6、生 2均匀性口 2均匀性口囊性增生囊性增生3局限性3局限性乳腺肿块描述:位置:形状: 1椭圆形 口2圆形右： 1椭圆形 长径方向（与皮肤）:边界衣现:回声类型： 1无回声口 2强回声1后方回声特征：血流分布:边缘特征: 1清晰口 2不清晰钙化：| 4瘤样增生 4瘤样增生 4扩张伴占位 4扩张伴占位 3不规则 2圆形 1平行于皮肤 3不规则 2不平行于皮肤右： 1平行于皮肤 界而锐利1界而锐利1无回声3复合回声 1无改变 1无改变 1清晰 2不平行于皮肤 2高回声晕 2高回声晕2强回声 4弱回声 2增强 2增强 3复合回声 口 4弱回声5等回声3衰减 4混合型 5等回声3衰减 4混合型有（病变内

7、,有（病变内,2不清晰 口4微小分叶 1无 2有（点状簇状3成角口周边周边3成角 5毛刺状弧形分支状 3少血流 3少血流 4微小分叶 4富血流 4富血流 5毛刺状粗人病变外 病变内） 1无斷（点状周围组织簇状弧形分支状粗人病变外病变内） 1导管扩张s韧带受累口3水肿口4结构变形口5皮肤增厚口6皮肤爭缩特殊情况：导管扩张D2CoopF1簇状小囊肿s韧带受累口3水肿口4结构变形口5皮肤增厚口6皮肤挛缩 2复杂性囊肿 3皮下或皮肤肿物 口 4异物腋窝淋巴结:1簇状小瘻肿1正常 2复杂性囊肿 2良性 口 3恶性 3皮下或皮肤肿物 4异物 1正常 2良性 3恶性超声提示： 1未见异常 2良性病变 3良性

8、肿瘤 4可疑恶性 口 5恶性备注：报告书写医师:粘品文档2-1宫颈癌检查个案登记表编号口 -口口 姓名： 年龄： 联系电话：文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上身份证号：住址： 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号（一）病史情况症状性交出血有 无白带异常有 无月经情况周期持续时间仝周期二 天末次月经年 月 日绝经年龄避孕方法1 避孕套2.避孕药（ 年3宫内节育器（ 年）4皮下埋植5.安全期6.体外排精7未避孕8其它孕产史怀孕次数分娩次数自然流产次数人工流产次数相关病史宫颈细胞学结果异常持续（）月结果：HPV检查阳性C3N宫颈癌盆腔炎子宫肌瘤卵巢肿瘤恶性肿瘤治疗器官移植乳

9、腺癌乳腺包块其它家族肿瘤史备注（二）妇科检查外阴1 正常2.白斑3.淡疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7其它阴道1 正常2.充血3. 溃疡4.湿疣5.疱疹6. 肿物7纵隔或横膈8.其它分泌物1 正常2.过多3.异味4.血性5.脓性6.泡沫样7.旦渣样8.其它子宫颈1.正常2肥人3.萎缩4触血5.纳囊6息肉7溃疡&糜烂9.菜花样10.充血11.LD 尾丝12.缺失13.其他醋酸染色检查1.无颜色变化（阴性）2.有白色反应邙H性）或复方碘染色检查1.染成深褐色（阳性）2.未彼碘染色（阴性）于E1.正常2.位置（前、中、后3.大小（正常、如孕 周）4.肿物（大小、性状、位置）5.脱垂（I度、11度、III

10、度）6.压痛附件（盈:腔）1.正常2.缺失3. 压痛（左、右）4.增厚（左、右）5.肿物（大小、性状、位置 ：分泌物检査1.淸洁度（I度、1【度、III度、IV度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌4.加徳纳菌5.线索细胞 6.淋球菌临床诊断检查机构： 检查人员：检查日期： 年 月 日（三）醋酸染色检查或复方碘染色检查酷酸染色检查1 阴性（正常）2阳性（异常） 需进-步做阴道镜检查 否 是复方碘染色检查1.阳性（正常）2.阴性（异常） 需进-步做阴道镜检查 否 是检查机构： 检查人员：检查日期：年 月 日粘品文档（四）宫颈脱落细胞检查宫颈细胞取材方式1.巴氏涂片 2.液基细胞学检查 3其他：巴氏报告巴

11、氏染色（I级、Ha. Hb、皿 级、W级、V级）TBS诊断报告1.未见上皮内病变细胞或恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ ASCPS ）3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变（ASCH）4.低度鳞状上皮内病变（LSIL ）5.高度鳞状上皮内病变（HSIL ）6.不典型腺上皮细胞（AGC）细胞学最后结果需进一步做阴道镜检查 是 否检查单位： 报告人员：报告日期： 年 月 日（五）阴道镜检查正常异常1.醋酸白上皮2.点状血管3.镶嵌4.碘试验阴性5.异型血管初步诊断需进-步做组织病理检査 是 否检查单位： 报告人员：检查日期： 年 月 日（六）组织病理学检查组织病理学诊断诊断机构： 报告

12、人员：诊断日期年 月 日最后诊断诊断机构： 诊断人员：诊断日期： 年 月曰2-2宫颈脱落细胞巴氏检查申请单以下由申请医生填写送检机构： 编号口 -口口姓名年龄联系电话末次月经： 年月 日绝经：是否其它情况（请标明）注射/口服避孕药宫内节育器雌激素治疗放/化疗怀孕产后4个月内哺乳期不正常阴道出血 HPV感染 r宫切除宫颈锥切了宫次全切既往细胞学检查日期及结果：临床诊断：送检医生: 取样日期: 5H以下市细胞学诊断人员填写标本满意度满意有颈管细胞或化生细胞无颈管细胞或化生细胞需重取样鳞状细胞8000个不清晰细胞75%未见上皮内病变细胞或恶性细胞病原体（霉菌滴虫疱疹病毒 菌群转变）炎症反应（轻、中、重）萎缩 LD反应口宫内膜细胞鳞状上皮细胞异常腺上皮细胞异常非典型鳞状细胞不能明确意义非典型腺细胞（无具体指定）宫颈管不除外上皮内高度病 变宫内 m 鳞状上皮内低度病变非典型腺细胞（倾向瘤变）难确疋来源鳞状上皮内高度病变鳞状细胞癌腺癌难佛定来源E颈管H内膜子宫以外不能确定来源颂管原位腺癌巴氏分类结果其他恶性肿瘤ax级一口 皿一口 hb-B-hi 级 w 级 级