医院质量管理f分册.docx
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医院质量管理f分册
1、质量管理：
是在质量方面组织指挥和控制协调的活动。
包括：
制订质量方针、质量目标、以及质量策划、质量控制、质量保证和质量改进。
2、质量目标：
在质量方面所追求的目的。
3、质量管理体系：
是在质量方面指挥和控制组织的管理体系。
4、质量控制：
是质量管理的一部分，致力于满足质量要求。
5、对质量控制的理解：
（1）质量控制内容包括：
确定控制对象；制定控制标准，即应达到的质量要求制定具体的控制方法，如操作规程等；明确所采用的检验方法，包括检验工具和仪器等。
（2）质量控制的目的是控制产品和服务产生、形成或实现过程中的各个环节，使它们达到规定的要求，把缺陷控制在其形成的早期并加以消除。
（3）质量控制应该严格执行规程和作业指导书。
不仅控制生产制造过程的结果，而且应控制影响生产制造过程质量的各种因素，尤其是要控制其中的关键因素。
6、质量改进：
是质量管理的一部分，致力于增强满足质量要求的能力。
7、持续改进：
是增强满足要求能力的循环活动。
8、全面质量管理的基本指导思想：
强调质量第一、用户至上，一切以预防为主，用数据说话，突出人的积极因素以及按PDCA循环办事。
9、按照PDCA循环办事：
PDCA循环是指计划（plan）、执行（do）、检查（check）、和行动（action）循环上升的过程。
PDCA循环是具有普遍意义的工作程序，它反映了事物的客观规律，是我们应该遵循的质量管理原则。
PDCA这四个阶段不是孤立的，不能把它们分开。
四个阶段有先有后，又有联系，形成一闭合环路，有效的不断运转。
10、医院质量：
又称医院工作质量或称医学服务质量。
它是以医疗工作为中心的医学服务质量。
强调医疗服务和生活服务的统一。
包括诊断、治疗、护理、康复、保健、预防、营养卫生、心理和生活服务等。
从广义上讲还包括领导决策质量、人员质量、教学质量、科研质量和社会服务质量。
11、医疗质量：
就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度。
（1）狭义医疗质量：
是指一个具体病例的医疗质量，也称为传统的医疗质量。
其概念有四个：
诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。
（2）广义医疗质量：
包括工作效率；医疗费用合理性；社会对医院整体服务功能评价的满意程度。
12、医院全面质量管理原则：
以病人为中心原则、领导作用原则、全员参与的原则、全过程管理的原则、持续改进的原则、以数据为基础的原则、系统管理的原则、医患诚信合作的原则。
13、医院质量管理主要基础工作：
标准化管理、信息化管理、教育质量管理
14、医疗质量形成的三级结构：
医疗质量的形成过程，由三个层次构成，称之为“三级质量结构”，即结构质量、环节质量和终末质量。
15、医疗质量控制层次：
（1）个体质量控制
（2）科室质量控制
（3）院级及机关职能部门的医疗质量控制
（4）区域性的专业学科质控中心
16、质量管理的七种工具：
分类法、排列图法、因果分析图法（根因分析RCA）、直方图法、相关图、调查表法、质控图。
17、根因分析法的实施分为四个阶段：
（1）组成团队、调查事件与确认问题
（2）找出直接原因，可采用鱼骨图方式，4M：
方法methods、人员man、材料material、机器设备machine（3）确认根本原因（4）制订并执行改进计划，采用PDCA法
18、医疗质量常用的管理活动：
品管圈活动、标杆管理、PDCA循环、SWOT分析法
19、医疗质量评价的目的：
通过一定形式、规模的质量评价，使卫生系统、医院、科室、个人对从事或完成某项质量只能感到一定的压力或满足，从而激发质量第一、病人至上的强烈愿望，努力提高自己的医疗服务质量，以期达到更高层次的要求，达到病人满意的目标。
20、医疗质量评价的原则：
科学性、先进性、可行性，政策性和公正性，可比性，时间性
21、医疗质量评价的特点：
行业的复杂性、规律性和可检验性、模糊性、差异性、政府参与性
22、临床科室的工作特点：
科学性、实践性、规范性、协作性、个体性、服务性
23、临床科室质量管理的原则：
（1）突出医疗工作的“中心”地位，医教研协调发展
（2）强化质量意识
（3）强化服务意识，以人为本，以病人为关注焦点
（4）狠抓规章制度建设，建立健全惯性运转机制
（5）实施全面目标管理，目标明确、责任到人
（6）明确学科建设方向，尽快形成技术特色
（7）建设和稳定技术干部队伍
（8）强化经济意识，加强经济管理
（9）注重思想政治工作，强化医德医风建设
24、临床科室质量管理的主要任务：
（1）为伤病员提供良好的医疗服务
（2）完成各项医疗任务
（3）提高专科技术水平
（4）保证医疗活动惯性运转
（5）抓好专业训练
（6）开展医学科学研究
（7）抓好经济管理
25、科主任在科室管理中应当克服的几个问题
（1）学科技术建设和人才培养没有规划
（2）心胸不宽团结协作差
（3）思想政治素质不高
（4）严格管理不够
（5）遵纪守规和职业道德方面表率作用发挥不好
26、科主任在科室管理中必须强化的几个观念
增强责任感增强紧迫感敢于管理善于管理严于律己以身作则
27、临床科室质量管理效果的评价
医疗质量技术水平工作效率教学和科研工作人才队伍建设
卫生经济管理和信息自动化建设医德医风和职业道德建设
思想政治工作和行政管理
28、临床工作的环节质量
诊断质量治疗质量手术质量患者知情同意医患沟通工作效率医疗缺陷和风险管理
29、临床科室质量管理实施策划应该遵循的原则
（1）坚持质量第一的办院宗旨，以质量为生命线，把质量管理摆在医院管理的突出地位
（2）坚持“大质量观”的医疗服务模式，以病人为中心，努力适应新的服务模式在服务范畴、服务深度以及服务的适用性、安全性、舒适性、经济性等服务质量特性对医院提出的更新、更高的要求
（3）坚持质量效益型医院管理模式，以质量求效益，以质量求生存，以质量求发展，走内涵发展的路子
（4）坚持持续质量改进的原则，预防医疗缺陷，不断提高医疗质量和服务水平，增加病人和社会的信任
30、医技科室质量管理的概念与基本术语
（1）校准：
在规定条件下，未确定测量仪器或测量系统所指示的量值与对应的由测量标准所复现的量值之间关系的一种操作
（2）能力验证：
利用以及科室间的比对，对医技科室的标准或检测工作能力进行的一种判定即PT实验
（3）溯源性：
通过一条具有规定不确定度的不间断的比较链，使测量结果或测量标准的值，能够与规定的参考标准联系起来的一种特性
31、门诊质量管理的特点
（1）门急诊质量监控缺乏系统性、连续性
医师不固定双重管理接诊医师不确定
（2）门急诊质量生成时间短、难度大
门急诊工作的时效性门急诊工作高风险
（3）门急诊质量指标评价体系不健全，难度大
（4）门急诊质量涉及面广，可控性差
医务人员因素病人因素
（5）门急诊质量缺陷反馈快
（6）门急诊质量管理机构的双重功能
机关职能部门职能
32、门急诊质量管理的基本要求
（1）加强门急诊医师技术力量的配备：
门诊医师准入制度、提高专家出诊率、多学科综合门诊
（2）顺应就诊规律，科学安排诊疗工作弹性排班、优化就诊流程缩短病人等候时间
（3）加强门急诊技术管理：
专科门诊特色门诊
（4）加强组织协调，做好整体保障临床医技科室多学科多专业多部门
（5）落实规章制度和卫生法规
33、门急诊质量管理的基本内容
门急诊管理的基本原则：
优质安全便捷高效低耗
（1）完善管理体系
（2）加强门急诊队伍建设
（3）拓宽门诊医疗服务功能：
便民门诊预约挂号门诊健康教育
特需门诊节假日门诊夜间门诊急救中心
（4）门诊流程再造：
信息化建设预约诊疗窗口功能合并自助机的应用
充分发挥导医的作用
（5）信息管理
（6）质量控制与考评
（7）强化医院的服务理念经济效益社会效益
34、门诊质量管理的主要内容
（1）护理：
咨询保健预防治疗康复
药房：
药师咨询
辅助科室
（2）缺陷管理
门急诊投诉原因分析妥善处理投诉有效沟通有错必纠
（3）质量监控：
病历管理：
反映疾病发生、发展过程反映医院管理水平
处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据随访调查
学习与培训评价与考核
35、影响门急诊质量的主要因素
人员因素:
人员素质、人员配备、团队协作、诊疗模式
技术因素：
医院、科室、个人
设备因素：
先进程度、利用
管理因素：
管理者的素质
管理方法：
目标管理PDCA循环病种质量控制标准化
管理体制：
体制功能定位不同的职责与权力监控力度管理效果
36、门诊质量管理的主要指标：
（1）工作质量指标
（2）医疗质量指标（3）基础医疗质量指标（4）医疗费用指标（5）患者满意度：
意义
37、工作质量指标
（1）出诊人员的职称结构
（2）考勤制度：
按时出诊率在位率（3）仪容仪表（4）工作环境与工作秩序（5）设备完好情况（6）窗口平均等候时间、检查时间和出具结果时间
38、医疗质量指标
门诊诊断与出院诊断符合率：
≥95%
门诊治愈率
三次就诊确诊率:
≥90%
病历、处方、检查单的合格率
护理记录、表格书写合格率
技术操作合格率
39、门诊管理的现状与质量管理的重点
门诊工作人员特点就诊流程不合理信息化水平落后
辅助检查繁琐导医系统不完善专家门诊质量有待提高
40、加强门诊控制的主要措施
（1）加强门诊建设
（2）建立健全门诊质量保证体系
队伍建设:
医师准入门诊各级医师出诊管理规定
制定制度质量控制严格考核
（3）优化门诊就医流程
布局合理信息建设预约诊疗变频工作制节假日、夜间门诊
建立双向转诊机制
41、医院药事管理概念
医院药事管理：
系指医院中一切与药品、药品临床应用和药学服务相关事务的管理
概括说包括：
以病人为中心的药学技术服务和临床药物治疗两大模块
医院药事管理既是医院管理学的一个重要组成部分，又是药事管理学科中一个分支
核心职责：
保证药品质量、临床药物治疗质量和药学服务质量
目标：
面向临床，以病人为中心、服务患者
最终目的：
提高药物治疗水平，促进药物合理应用，保障患者用药安全
42、临床药师主要职责：
（1）个体化给药方案设计与实施，
（2）开展药学查房，提供药学专业技术服务
（3）参加查房、会诊、病例讨论和疑难危重患者救治
（4）提供用药信息与药学咨询服务，宣传合理用药知识
43、医院药事管理现状
（1）临床药师全职参与临床用药
明确结合临床和药物治疗开展临床药学和药学研究也提升到医院层面
临床药师配备：
三级医院＞5名，二级医院＞3名
规定了临床药师资质：
高等学校临床药学专业或者药学专业本科毕业以上学历；并应经过规范化培训
（2）药学人员配备规定：
药学人员占卫生专业技术人员8％；
药品会计、送药工人，以及建有PIVAS的人员按实际需要另行增加
按有关规定配备全职、专科临床药师
承担教学、科研任务的应适当增加人员
（3）硬件要求：
房屋面积
门诊调剂室：
三级医院为：
200㎡～280㎡；增加1000人次，面积递增60㎡
住院调剂室：
501～1000张床，面积180㎡～280㎡；＞1000张床，每增100床，递增20㎡
静脉药物调配中心（PIVAS中心）面积：
2000～3000袋瓶，面积500㎡～650㎡每日＞3000袋瓶，每增500袋瓶递增30㎡
药品仓库面积
病床501～1000张、门诊量1000～2000人次/日：
面积300㎡～400㎡病床1000张、门诊量2000以上，面积递增30㎡
（4）工作室设置
应设置：
急诊调剂室，门诊药房、病区药房、中药调剂室、药剂科办公室、药库、临床药师工作室、药学信息室、教学、科研任务的也应有适宜工作室
（5）设备与设施
基本设备与设施：
冷藏与冷冻设备、自动化设备、药品管理信息系统；临床药学、教学设备等等
（6）医院药学与药学部门发展加速
在医院药事管理政策法规引导下医院药学得到稳步发展
药学专业技术人才结构正在调整，
药学部门建设开始规范化
药品调剂的技术性已引起重视
临床制剂已大量退出，基本趋向合理
三级医院药学正在实现转型和药师观念与职责转变，开始重视临床实践，直接提供药学服务
临床药师制建设和人才培养取得很大成绩
建立了较完整可行的临床药师在职岗位培训模式
临床药师作用逐现明显，已逐步被各界所接受
（7）临床药学学科建设，是医院药学大事
目前形势十分有利于临床药学学科建设与发展
医改有利卫生体制和医药关系的理顺
卫生行政部门积极推动临床药师制建设和临床药师人才培养
制定公布一系列法规性文件，促进临床药学学科建设，发挥药师作用
（8）存在问题与不足
不合理用药尚很严重，特别是抗菌药物的合理应用和输液比例过高。
医院药事法规逐趋完善，但监督执行力度有待加强
临床药学和医院药学近几年虽取得了稳步发展，但以来“欠债”太多，尚属起步阶段
对医院药学来说，目前形势是“万事俱备，只欠东风”，急需提高认识，需要加倍努力
44、医院药事管理发展方向与趋势
（1）随着医改政策的深入，“管、办”分开，制度建设将加速
（2）对临床用药将进一步加强严格管理
对临床用药全过程进行有效的组织管理与实施
《抗菌药物临床应用管理办法》，将实行严格的强制性规定
将加速技术规范建设，为基础医疗机构提供临床用药技术支持
对合理用药－－重点是抗菌药、静脉用药（输液）加强监管、监测
抗菌药物监测网的监测实施：
严格执行落实处方点评与超常预警管理规定，要严肃干预不合理用药
充分发挥药事管理组织和医院药学部门与药师在临床药物治疗中的作用，严格实行抗菌药分级管理、“一品两规”等要求
（3）临床药学和医院药学发展方向与发展趋势
医院药学的发展将更贴近临床、面向病人、服务患者
医院药学发展将走人才发展，和技术发展之路
医院药学人才结构将会合理，人才技术梯队将逐步建立
医院制剂将继续减少，药品供应加速物流化管理（电商）
医院药学研究将更贴近临床和实践性、应用性
医院药学工作将全面提升技术含量，规范、并提高服务内涵与质量
调剂工作将向自动化、信息化方向发展
临床药师制建设将规范，逐步被各方所接受
（4）正在起草制定的法规性文件或规范
《医院评价标准》药事与临床用药管理持续改进
《医疗机构药学服务规范》
《临床药师管理办法》
（5）国家卫计委决定将医院临床药学学科列为国家重点学科建设
建设内涵：
以病人为中心，临床药师制为核心，教学、研究全面发展
促进临床合理用药相关的药学技术服务
药师人才建设：
临床药师队伍梯队；药学研究人才建设
45、护理质量的概念
护理质量是指护理人员为病人提供整体护理包括护理技术和生活服务的过程和效果。
护理质量不是以物质形态反映其效果和程度，而是通过在护理服务的实际过程和结果中表现出来的。
护理服务与其他服务大致相同，其服务质量由护理设施、护理技能、护理人员、护理人员和服务对象之间的行为关系来决定。
46、护理质量管理的特点
广泛性与综合性协同性与独立性程序性和连续性
47、护理服务流程的设计
（1）科学的流程是质量保证的基础
（2）保证流程落实的方法是PDCA（3）流程设计的依据是临床路径（4）流程设计要注重预见性护理
48、护理规章制度的制定
（1）抓制度建设和落实
（2）抓基础护理（3）抓整体护理（4）抓技术培训（5）抓病区管理
49、医院感染：
指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的和在医院内获得出院后发生的感染，不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
医源性感染：
指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。
50、医院感染管理：
是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
51、循证医学：
慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美的结合制定出病人的诊断措施。
其核心思想是“任何临床医疗决策的制定，都需要基于科学研究的依据”。
它要求医生“在为病人提供医疗照顾做临床决策时，诚心诚意的、明确的和审慎的运用现有的最佳证据”
EBM并不排斥临床经验，它要求将最佳的研究证据与临床经验和病人的需求相结合
52、循证医学临床实践的伦理原则
尊重原则（人格人权）自主原则（独立知情自愿）
不伤害原则公正原则知情同意原则医疗保密原则
53、证据的类型
研究原著系统评价报告实践指南
其他针对治疗指南的综合研究证据专家意见
54、病种：
是指每个病例按所患疾病的第一诊断确定的疾病名称，该疾病名称应统一按国家统编临床医学教科书所采用的各种疾病的诊断名称，并与国际疾病分类相对应。
55、病种医疗质量也成为病种病例医疗质量，就是以病例为质量单元的该病人所患疾病的医疗质量。
56、病种医疗质量应从以下6个方面进行评价：
（1）治疗是否及时、有效、彻底
（2）诊断是否正确及时全面
（3）疗程的长短
（4）医疗安全性及有无医院感染
（5）病人对医务人员及各项工作的满意程度
（6）同一病种诊治医疗费用多少是否合理
57、制定DRGS的一般步骤：
（1）资料收集与整理
（2）基础病种分类
（3）确定影响因素
（4）形成drgs
58、病例：
是指已经或正在接受医疗服务的病人和疾病实例，是病人和疾病统计计数的最小单元。
59、病历：
记载病情、诊断和处理方法的记录，亦称病案。
60、病种：
按国家统编临床医学教科书所采用的疾病诊断名称，并与国际疾病分类（ICD-9或ICD-10）相对应的疾病名称。
61、病例分型：
是依据患者的病情和相应基本医疗行为特征将病历划分为四个类型，A型--单纯普通病例，可做一般处理，B型--单纯急症病例，需紧急处理，C型--复杂疑难病例，应慎重研究处理，D型--危重病例，要积极抢救处理。
62、临床路径病种选择的原则：
（1）专科多发病，常见病
（2）专科年度收治病人例数较多的病种（3）外科病种（4）发病率高（5）手术及处置方式差异（6）代表性好，既要包括操作简单的病种，又要包括技术难度较大，代表一定技术水平的病种，既要有沿袭已久的手术操作方式，又要有新兴的代表学术发展水平的手术操作。
63、临床路径的作用：
（1）增强医疗质量管理
（2）控制医疗成本（3）提高医院医疗水平（4）提高患者满意度
64、医院评价与评审常用的指标：
（1）指标的重要性
（2）指标的科学性（3）指标的可行性
65、常用的质量指标：
（1）住院死亡类指标
（2）重返类指标（3）负性事件类指标
66、常用的效率指标：
数量指标和效率指标
67、评审方法：
（1）数据的统计分析
（2）现场调查（3）满意度调查
68、国际医院评审制度
（1）以病人为中心，以安全质量为核心
（2）医院评审所产生的影响与意义（3）评审的内容与发展趋势（4）开展医院评审改善了医院的管理质量
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