家庭健康档案.docx
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家庭健康档案
家庭 基 本 情况
建档日期
□□□□□□□□
家庭档案编号
□□-□□□-□□-□□□
建档单位
建档医生
建档护士
责任医生
户主姓名
家庭人口数（户口数）
人
现住人口数
人
家庭平均月收入：
（指全家成员年收入总和除以12）
元
住房类型
1.平房2.楼房 □
住房使用面积
平方米
家庭燃料类型
1.煤气/天然气2.电3.煤炉4.沼气5.其他 □
厕所类型
居室内厕所
1.水冲式2.其他 □
居室外厕所
1.完整下水道水冲式2.粪便分离式3.双瓮漏斗式
4.三联沼气式5.三格化粪池式6.其他 □
公共厕所（注明类型）
家
庭
成
员
信
息
序号
姓名
健康档案号
与户主关系
主要健康问题
档案存放地
户主
个 人 健 康 档 案
建档日期
□□□□□□□□
个人档案号
□□-□□□-□□-□□□-□□
建档单位
建档医生
建档护士
责任医生
个
人
基
本
信
息
姓名
性别
1男2女□
籍贯
民族
□□
身份证号
出生日期
□□□□□□□□
宗教信仰
1.无信仰 2.无神论 3.佛教 4.伊斯兰教 5.道教
6.天主教 7.其他 □
婚姻状况
1.已婚2.未婚3.离婚4.丧偶5.分居 □
文化程度
1.文盲/没上过小学2.小学3.初中 4.高中/中专 5.大专以上学历 6.硕士及以上学历 □
常住类型
1.户籍2.非户籍 □
户口类别
1.农业2.非农业 □
来兵团日期
□□□□□□□□
职业
□□（如退离休请注明 ）
现住址
邮政编码
所属派出所
所属居委会
住宅电话
手机
E-Mail
工作单位
单位电话
*医疗费用
支付方式
1.全公费 2.部分公费 3.职工医保 4.居民医保 5.新农合 6.工伤保险
7.生育保险 6.商业医疗保险 7.医疗救助 8.全自费 9.其他 □/□/□
医保号
定点医疗单位
特殊类型人群
1.低保 2.特困3.残疾4.医保签约5.持慈善卡
6.离休局级干部7.其他 □
特殊职业病危险因素接触史
1.否2.是：
□
个
人
健
康
相
关
信
息
身 高
m
体 重
kg
腰 围
cm
臀 围
cm
体质指数
腰臀比
心 率
次/分
血 压
/ mmHg
血 糖
mmol/L
血 型
1.A型 2.B型 3.O型 4.AB型□
RH类型
老年人躯体活动能力
1.无依赖2.轻度依赖3.中度依赖4.重度依赖 □
心肺听诊
1.阴性 2.阳性 □
肝脾触诊
1.阴性 2.阳性 □
胸部透视
1.阴性 2.阳性 □
心电图
1.阴性 2.阳性 □
生育史
孕（ ）产（ ）
月经史
初潮年龄 岁 天（持续天数）/ 天（间隔天数）绝经年龄 岁
*药物过
敏史
1.无 有：
2.青霉素3.磺胺 4.链霉素
5.其他过敏物质 □
患病史
1.高血压2.糖尿病3.冠心病4.恶性肿瘤5.脑卒中6.COPD7.结核病8.精神分裂症9.肝炎10.其它
□确诊时间 年 月 □确诊时间 年 月
□确诊时间 年 月 □确诊时间 年 月
手术史
1.无2.有：
名称1 时间 /名称2 时间
外伤史
1.无2.有：
名称1 时间 /名称2 时间
输血史
1.无2.有：
原因1 时间 /原因2 时间
地方病
病史
是否到过地方病危险地区
1.否 2.是 □
是否患
有地方
病
1.否2.是：
患病时间 □
患病类型
1.包虫病2.碘缺乏病（大脖子病）
3.氟中毒4.砷中毒5.其它 □
是否治愈
1.否2.是：
治愈时间 □
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病4.恶性肿瘤5.过敏症6.精神分裂7.结核病 8.肝炎 9.脑卒中 10.先天畸形11.其它
遗传病史
1.无 2.有：
疾病名称 □
有无残疾
1.无残疾 2.听力残疾 3.言语残疾 4.肢体残疾 5.智力残疾 6.视力残疾 7.精神残疾 残疾证号 □/□/□/□
生
活
行
为
习
惯
吸烟史
是否吸烟
1.从不吸烟2.已戒烟3.吸烟 □
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
开始吸烟时间
年
戒烟原因
吸烟量
1.偶尔2.少量3.经常 □
饮酒史
是否饮酒
1.从不饮酒2.是3.已戒酒 □
开始饮酒年龄
岁
戒酒年龄
岁
开始饮酒时间
年
戒酒原因
饮酒类型
1.色酒 2.啤酒 3.白酒 □/□
饮酒量
1.少量 2.中量 3.大量 □
饮酒频率
1.偶尔 2.少量 3.经常 □
体育锻炼情况
锻炼频率
1.每天锻炼2.每周3次及以上3.偶尔4.从不□
每次锻炼时间
1.<30分钟2.30-60分钟3.1小时以上 □
锻炼类型
1.无氧运动2.有氧运动 □
坚持锻炼时间
年
饮食
习惯
饮食类型
1.适中2.偏咸3.偏甜4.偏油5.嗜热食6.素食
7.辛辣8.其它 □
每次饮食量
克
睡眠
情况
睡眠质量
1.良好2.睡眠困难3.入睡困难4.早醒5.梦游
6.其它 □
每天睡眠
小时
生活
方式
心理状况
1.良好2.紧张3.抑郁4.焦虑5.其它 □/□/□
居住环境
家中煤火取暖
1.否2.有 已有 年 □
长期居住地
1.城市2.农村 □
个 人 健 康 档 案
建档日期
□□□□□□□□
个人档案号
□□-□□□-□□-□□□-□□
建档单位
建档医生
建档护士
责任医生
个
人
基
本
信
息
姓名
性别
1男2女□
籍贯
民族
□□
身份证号
出生日期
□□□□□□□□
宗教信仰
1.无信仰 2.无神论 3.佛教 4.伊斯兰教 5.道教
6.天主教 7.其他 □
婚姻状况
1.已婚2.未婚3.离婚4.丧偶5.分居 □
文化程度
1.文盲/没上过小学2.小学3.初中 4.高中/中专 5.大专以上学历 6.硕士及以上学历 □
常住类型
1.户籍2.非户籍 □
户口类别
1.农业2.非农业 □
来兵团日期
□□□□□□□□
职业
□□（如退离休请注明 ）
现住址
邮政编码
所属派出所
所属居委会
住宅电话
手机
E-Mail
工作单位
单位电话
*医疗费用
支付方式
2.全公费 2.部分公费 3.职工医保 4.居民医保 5.新农合 6.工伤保险
7.生育保险 6.商业医疗保险 7.医疗救助 8.全自费 9.其他 □/□/□
医保号
定点医疗单位
特殊类型人群
1.低保 2.特困3.残疾4.医保签约5.持慈善卡
6.离休局级干部7.其他 □
特殊职业病危险因素接触史
1.否2.是：
□
个
人
健
康
相
关
信
息
身 高
m
体 重
kg
腰 围
cm
臀 围
cm
体质指数
腰臀比
心 率
次/分
血 压
/ mmHg
血 糖
mmol/L
血 型
1.A型 2.B型 3.O型 4.AB型□
RH类型
老年人躯体活动能力
1.无依赖2.轻度依赖3.中度依赖4.重度依赖 □
心肺听诊
1.阴性 2.阳性 □
肝脾触诊
1.阴性 2.阳性 □
胸部透视
1.阴性 2.阳性 □
心电图
1.阴性 2.阳性 □
生育史
孕（ ）产（ ）
月经史
初潮年龄 岁 天（持续天数）/ 天（间隔天数）绝经年龄 岁
*药物过
敏史
1.无 有：
2.青霉素3.磺胺 4.链霉素
5.其他过敏物质 □
患病史
1.高血压2.糖尿病3.冠心病4.恶性肿瘤5.脑卒中6.COPD7.结核病8.精神分裂症9.肝炎10.其它
□确诊时间 年 月 □确诊时间 年 月
□确诊时间 年 月 □确诊时间 年 月
手术史
1.无2.有：
名称1 时间 /名称2 时间
外伤史
1.无2.有：
名称1 时间 /名称2 时间
输血史
1.无2.有：
原因1 时间 /原因2 时间
地方病
病史
是否到过地方病危险地区
1.否 2.是 □
是否患
有地方
病
1.否2.是：
患病时间 □
患病类型
1.包虫病2.碘缺乏病（大脖子病）
3.氟中毒4.砷中毒5.其它 □
是否治愈
1.否2.是：
治愈时间 □
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病4.恶性肿瘤5.过敏症6.精神分裂7.结核病 8.肝炎 9.脑卒中 10.先天畸形11.其它
遗传病史
1.无 2.有：
疾病名称 □
有无残疾
1.无残疾 2.听力残疾 3.言语残疾 4.肢体残疾 5.智力残疾 6.视力残疾 7.精神残疾 残疾证号 □/□/□/□
生
活
行
为
习
惯
吸烟史
是否吸烟
1.从不吸烟2.已戒烟3.吸烟 □
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
开始吸烟时间
年
戒烟原因
吸烟量
1.偶尔2.少量3.经常 □
饮酒史
是否饮酒
1.从不饮酒2.是3.已戒酒 □
开始饮酒年龄
岁
戒酒年龄
岁
开始饮酒时间
年
戒酒原因
饮酒类型
1.色酒 2.啤酒 3.白酒 □/□
饮酒量
1.少量 2.中量 3.大量 □
饮酒频率
1.偶尔 2.少量 3.经常 □
体育锻炼情况
锻炼频率
1.每天锻炼2.每周3次及以上3.偶尔4.从不□
每次锻炼时间
1.<30分钟2.30-60分钟3.1小时以上 □
锻炼类型
1.无氧运动2.有氧运动 □
坚持锻炼时间
年
饮食
习惯
饮食类型
1.适中2.偏咸3.偏甜4.偏油5.嗜热食6.素食
7.辛辣8.其它 □
每次饮食量
克
睡眠
情况
睡眠质量
1.良好2.睡眠困难3.入睡困难4.早醒5.梦游
6.其它 □
每天睡眠
小时
生活
方式
心理状况
1.良好2.紧张3.抑郁4.焦虑5.其它 □/□/□
居住环境
家中煤火取暖
1.否2.有 已有 年 □
长期居住地
1.城市2.农村 □
个 人 健 康 档 案
建档日期
□□□□□□□□
个人档案号
□□-□□□-□□-□□□-□□
建档单位
建档医生
建档护士
责任医生
个
人
基
本
信
息
姓名
性别
1男2女□
籍贯
民族
□□
身份证号
出生日期
□□□□□□□□
宗教信仰
1.无信仰 2.无神论 3.佛教 4.伊斯兰教 5.道教
6.天主教 7.其他 □
婚姻状况
1.已婚2.未婚3.离婚4.丧偶5.分居 □
文化程度
1.文盲/没上过小学2.小学3.初中 4.高中/中专 5.大专以上学历 6.硕士及以上学历 □
常住类型
1.户籍2.非户籍 □
户口类别
1.农业2.非农业 □
来兵团日期
□□□□□□□□
职业
□□（如退离休请注明 ）
现住址
邮政编码
所属派出所
所属居委会
住宅电话
手机
E-Mail
工作单位
单位电话
*医疗费用
支付方式
3.全公费 2.部分公费 3.职工医保 4.居民医保 5.新农合 6.工伤保险
7.生育保险 6.商业医疗保险 7.医疗救助 8.全自费 9.其他 □/□/□
医保号
定点医疗单位
特殊类型人群
1.低保 2.特困3.残疾4.医保签约5.持慈善卡
6.离休局级干部7.其他 □
特殊职业病危险因素接触史
1.否2.是：
□
个
人
健
康
相
关
信
息
身 高
m
体 重
kg
腰 围
cm
臀 围
cm
体质指数
腰臀比
心 率
次/分
血 压
/ mmHg
血 糖
mmol/L
血 型
1.A型 2.B型 3.O型 4.AB型□
RH类型
老年人躯体活动能力
1.无依赖2.轻度依赖3.中度依赖4.重度依赖 □
心肺听诊
1.阴性 2.阳性 □
肝脾触诊
1.阴性 2.阳性 □
胸部透视
1.阴性 2.阳性 □
心电图
1.阴性 2.阳性 □
生育史
孕（ ）产（ ）
月经史
初潮年龄 岁 天（持续天数）/ 天（间隔天数）绝经年龄 岁
*药物过
敏史
1.无 有：
2.青霉素3.磺胺 4.链霉素
5.其他过敏物质 □
患病史
1.高血压2.糖尿病3.冠心病4.恶性肿瘤5.脑卒中6.COPD7.结核病8.精神分裂症9.肝炎10.其它
□确诊时间 年 月 □确诊时间 年 月
□确诊时间 年 月 □确诊时间 年 月
手术史
1.无2.有：
名称1 时间 /名称2 时间
外伤史
1.无2.有：
名称1 时间 /名称2 时间
输血史
1.无2.有：
原因1 时间 /原因2 时间
地方病
病史
是否到过地方病危险地区
1.否 2.是 □
是否患
有地方
病
1.否2.是：
患病时间 □
患病类型
1.包虫病2.碘缺乏病（大脖子病）
3.氟中毒4.砷中毒5.其它 □
是否治愈
1.否2.是：
治愈时间 □
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病4.恶性肿瘤5.过敏症6.精神分裂7.结核病 8.肝炎 9.脑卒中 10.先天畸形11.其它
遗传病史
1.无 2.有：
疾病名称 □
有无残疾
1.无残疾 2.听力残疾 3.言语残疾 4.肢体残疾 5.智力残疾 6.视力残疾 7.精神残疾 残疾证号 □/□/□/□
生
活
行
为
习
惯
吸烟史
是否吸烟
1.从不吸烟2.已戒烟3.吸烟 □
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
开始吸烟时间
年
戒烟原因
吸烟量
1.偶尔2.少
升级会员 