家庭健康档案.docx

1、家庭健康档案家 庭 基 本 情 况建档日期家庭档案编号-建档单位建档医生建档护士责任医生户主姓名家庭人口数（户口数）人现住人口数人家庭平均月收入：（指全家成员年收入总和除以12）元住房类型1.平房 2.楼房 住房使用面积平方米家庭燃料类型1.煤气/天然气 2.电 3.煤炉 4.沼气 5. 其他 厕所类型居室内厕所1.水冲式 2. 其他 居室外厕所1.完整下水道水冲式2.粪便分离式3.双瓮漏斗式4.三联沼气式 5.三格化粪池式 6.其他 公共厕所（注明类型）家庭成员信息序号姓名健康档案号与户主关系主要健康问题档案存放地户主个 人 健 康 档 案 建档日期个人档案号-建档单位建档医生建档护士责任医

2、生个人基本信息姓名性别1男 2女 籍贯民族身份证号出生日期宗教信仰1.无信仰 2.无神论3.佛教4.伊斯兰教5.道教6.天主教 7.其他 婚姻状况1.已婚 2.未婚 3.离婚 4.丧偶 5.分居 文化程度1.文盲/没上过小学 2.小学 3.初中4.高中/中专5.大专以上学历6.硕士及以上学历 常住类型1.户籍 2.非户籍 户口类别1.农业 2.非农业 来兵团日期职 业（如退离休请注明 ）现住址邮政编码所属派出所所属居委会住宅电话手机E-Mail工作单位单位电话*医疗费用支付方式1.全公费 2.部分公费 3.职工医保 4.居民医保 5.新农合 6.工伤保险 7.生育保险 6.商业医疗保险 7.医

3、疗救助 8.全自费 9.其他 /医保号定点医疗单位特殊类型人群1.低保 2.特困 3.残疾 4.医保签约 5.持慈善卡 6.离休局级干部 7.其他 特殊职业病危险因素接触史1.否 2.是： 个人健康相关信息身 高m体 重kg腰 围cm臀 围cm体质指数腰臀比心 率次/分血 压/ mmHg血 糖mmol/L血 型1.A型 2.B型 3.O型 4.AB型 RH类型老年人躯体活动能力1.无依赖 2.轻度依赖 3.中度依赖 4.重度依赖 心肺听诊1.阴性 2.阳性 肝脾触诊1.阴性 2.阳性 胸部透视1.阴性 2.阳性 心电图1.阴性 2.阳性 生育史孕（ ）产（ ）月经史初潮年龄 岁 天（持续天数）

4、/ 天（间隔天数）绝经年龄 岁 *药物过敏史1.无 有：2.青霉素 3.磺胺 4.链霉素 5.其他过敏物质 患病史1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.脑卒中 6.COPD 7.结核病 8.精神分裂症 9.肝炎 10.其它 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月确诊时间 年 月 确诊时间 年 月手术史1.无 2.有：名称1 时间 /名称2 时间 外伤史1.无 2.有：名称1 时间 /名称2 时间 输血史1.无 2.有：原因1 时间 /原因2 时间 地方病病史是否到过地方病危险地区1.否 2.是 是否患有地方病1.否 2.是：患病时间 患病类型1.包虫病 2.碘缺乏病（大脖子病） 3

5、.氟中毒 4.砷中毒 5.其它 是否治愈1.否 2.是：治愈时间 家族史父亲/母亲/子女/兄弟姐妹/1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.过敏症 6.精神分裂 7.结核病 8.肝炎 9.脑卒中 10.先天畸形 11.其它 遗传病史1.无 2.有：疾病名称 有无残疾1.无残疾 2.听力残疾 3.言语残疾 4.肢体残疾 5.智力残疾 6.视力残疾 7.精神残疾 残疾证号 /生活行为习惯吸烟史是否吸烟1.从不吸烟 2.已戒烟 3.吸烟 开始吸烟年龄 岁戒烟年龄 岁开始吸烟时间 年戒烟原因吸烟量1.偶尔 2.少量 3.经常 饮酒史是否饮酒1.从不饮酒 2.是 3.已戒酒 开始饮酒年龄

6、岁戒酒年龄 岁开始饮酒时间 年戒酒原因饮酒类型1.色酒 2.啤酒 3.白酒 /饮 酒 量1.少量 2.中量 3.大量 饮酒频率1.偶尔 2.少量 3.经常 体育锻炼情况锻炼频率1.每天锻炼 2.每周3次及以上 3.偶尔 4.从不 每次锻炼时间1.30分钟 2.30-60分钟 3. 1小时以上 锻炼类型1.无氧运动 2.有氧运动 坚持锻炼时间 年饮食习惯饮食类型1.适中2.偏咸3.偏甜4.偏油5.嗜热食6.素食7.辛辣 8.其它 每次饮食量 克睡眠情况睡眠质量1.良好2.睡眠困难 3.入睡困难4.早醒 5.梦游 6.其它 每天睡眠 小时生活方式心理状况1.良好2.紧张 3.抑郁 4.焦虑 5.其

7、它 /居住环境家中煤火取暖1.否 2.有 已有 年 长期居住地1.城市 2.农村 个 人 健 康 档 案 建档日期个人档案号-建档单位建档医生建档护士责任医生个人基本信息姓名性别1男 2女 籍贯民族身份证号出生日期宗教信仰1.无信仰 2.无神论3.佛教4.伊斯兰教5.道教6.天主教 7.其他 婚姻状况1.已婚 2.未婚 3.离婚 4.丧偶 5.分居 文化程度1.文盲/没上过小学 2.小学 3.初中4.高中/中专5.大专以上学历6.硕士及以上学历 常住类型1.户籍 2.非户籍 户口类别1.农业 2.非农业 来兵团日期职 业（如退离休请注明 ）现住址邮政编码所属派出所所属居委会住宅电话手机E-Ma

8、il工作单位单位电话*医疗费用支付方式2.全公费 2.部分公费 3.职工医保 4.居民医保 5.新农合 6.工伤保险 7.生育保险 6.商业医疗保险 7.医疗救助 8.全自费 9.其他 /医保号定点医疗单位特殊类型人群1.低保 2.特困 3.残疾 4.医保签约 5.持慈善卡 6.离休局级干部 7.其他 特殊职业病危险因素接触史1.否 2.是： 个人健康相关信息身 高m体 重kg腰 围cm臀 围cm体质指数腰臀比心 率次/分血 压/ mmHg血 糖mmol/L血 型1.A型 2.B型 3.O型 4.AB型 RH类型老年人躯体活动能力1.无依赖 2.轻度依赖 3.中度依赖 4.重度依赖 心肺听诊1

9、.阴性 2.阳性 肝脾触诊1.阴性 2.阳性 胸部透视1.阴性 2.阳性 心电图1.阴性 2.阳性 生育史孕（ ）产（ ）月经史初潮年龄 岁 天（持续天数）/ 天（间隔天数）绝经年龄 岁 *药物过敏史1.无 有：2.青霉素 3.磺胺 4.链霉素 5.其他过敏物质 患病史1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.脑卒中 6.COPD 7.结核病 8.精神分裂症 9.肝炎 10.其它 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月确诊时间 年 月 确诊时间 年 月手术史1.无 2.有：名称1 时间 /名称2 时间 外伤史1.无 2.有：名称1 时间 /名称2 时间 输血史1.无 2.有：原因1 时

10、间 /原因2 时间 地方病病史是否到过地方病危险地区1.否 2.是 是否患有地方病1.否 2.是：患病时间 患病类型1.包虫病 2.碘缺乏病（大脖子病） 3.氟中毒 4.砷中毒 5.其它 是否治愈1.否 2.是：治愈时间 家族史父亲/母亲/子女/兄弟姐妹/1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.过敏症 6.精神分裂 7.结核病 8.肝炎 9.脑卒中 10.先天畸形 11.其它 遗传病史1.无 2.有：疾病名称 有无残疾1.无残疾 2.听力残疾 3.言语残疾 4.肢体残疾 5.智力残疾 6.视力残疾 7.精神残疾 残疾证号 /生活行为习惯吸烟史是否吸烟1.从不吸烟 2.已戒烟 3.

11、吸烟 开始吸烟年龄 岁戒烟年龄 岁开始吸烟时间 年戒烟原因吸烟量1.偶尔 2.少量 3.经常 饮酒史是否饮酒1.从不饮酒 2.是 3.已戒酒 开始饮酒年龄 岁戒酒年龄 岁开始饮酒时间 年戒酒原因饮酒类型1.色酒 2.啤酒 3.白酒 /饮 酒 量1.少量 2.中量 3.大量 饮酒频率1.偶尔 2.少量 3.经常 体育锻炼情况锻炼频率1.每天锻炼 2.每周3次及以上 3.偶尔 4.从不 每次锻炼时间1.30分钟 2.30-60分钟 3. 1小时以上 锻炼类型1.无氧运动 2.有氧运动 坚持锻炼时间 年饮食习惯饮食类型1.适中2.偏咸3.偏甜4.偏油5.嗜热食6.素食7.辛辣 8.其它 每次饮食量

12、克睡眠情况睡眠质量1.良好2.睡眠困难 3.入睡困难4.早醒 5.梦游 6.其它 每天睡眠 小时生活方式心理状况1.良好2.紧张 3.抑郁 4.焦虑 5.其它 /居住环境家中煤火取暖1.否 2.有 已有 年 长期居住地1.城市 2.农村 个 人 健 康 档 案 建档日期个人档案号-建档单位建档医生建档护士责任医生个人基本信息姓名性别1男 2女 籍贯民族身份证号出生日期宗教信仰1.无信仰 2.无神论3.佛教4.伊斯兰教5.道教6.天主教 7.其他 婚姻状况1.已婚 2.未婚 3.离婚 4.丧偶 5.分居 文化程度1.文盲/没上过小学 2.小学 3.初中4.高中/中专5.大专以上学历6.硕士及以上

13、学历 常住类型1.户籍 2.非户籍 户口类别1.农业 2.非农业 来兵团日期职 业（如退离休请注明 ）现住址邮政编码所属派出所所属居委会住宅电话手机E-Mail工作单位单位电话*医疗费用支付方式3.全公费 2.部分公费 3.职工医保 4.居民医保 5.新农合 6.工伤保险 7.生育保险 6.商业医疗保险 7.医疗救助 8.全自费 9.其他 /医保号定点医疗单位特殊类型人群1.低保 2.特困 3.残疾 4.医保签约 5.持慈善卡 6.离休局级干部 7.其他 特殊职业病危险因素接触史1.否 2.是： 个人健康相关信息身 高m体 重kg腰 围cm臀 围cm体质指数腰臀比心 率次/分血 压/ mmHg

14、血 糖mmol/L血 型1.A型 2.B型 3.O型 4.AB型 RH类型老年人躯体活动能力1.无依赖 2.轻度依赖 3.中度依赖 4.重度依赖 心肺听诊1.阴性 2.阳性 肝脾触诊1.阴性 2.阳性 胸部透视1.阴性 2.阳性 心电图1.阴性 2.阳性 生育史孕（ ）产（ ）月经史初潮年龄 岁 天（持续天数）/ 天（间隔天数）绝经年龄 岁 *药物过敏史1.无 有：2.青霉素 3.磺胺 4.链霉素 5.其他过敏物质 患病史1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.脑卒中 6.COPD 7.结核病 8.精神分裂症 9.肝炎 10.其它 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月确诊时间 年

15、月 确诊时间 年 月手术史1.无 2.有：名称1 时间 /名称2 时间 外伤史1.无 2.有：名称1 时间 /名称2 时间 输血史1.无 2.有：原因1 时间 /原因2 时间 地方病病史是否到过地方病危险地区1.否 2.是 是否患有地方病1.否 2.是：患病时间 患病类型1.包虫病 2.碘缺乏病（大脖子病） 3.氟中毒 4.砷中毒 5.其它 是否治愈1.否 2.是：治愈时间 家族史父亲/母亲/子女/兄弟姐妹/1.高血压 2.糖尿病 3.冠心病 4.恶性肿瘤 5.过敏症 6.精神分裂 7.结核病 8.肝炎 9.脑卒中 10.先天畸形 11.其它 遗传病史1.无 2.有：疾病名称 有无残疾1.无残疾 2.听力残疾 3.言语残疾 4.肢体残疾 5.智力残疾 6.视力残疾 7.精神残疾 残疾证号 /生活行为习惯吸烟史是否吸烟1.从不吸烟 2.已戒烟 3.吸烟 开始吸烟年龄 岁戒烟年龄 岁开始吸烟时间 年戒烟原因吸烟量1.偶尔 2.少