中医健康档案表格.docx

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中医健康档案表格

1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表

姓名：

编号□□□-□□□□□

月龄

满月

3月龄

6月龄

8月龄

随访日期

中医药健康

管理服务

1.中医饮食调养指导

2.中医起居调摄指导

3.传授摩腹、捏脊方法

4.其他：

下次随访日期

随访医生签名

1～2岁儿童中医药健康管理服务记录表

姓名：

编号□□□-□□□□□

月龄

12月龄

18月龄

24月龄

30月龄

随访日期

中医药健康

管理服务

1.中医饮食调养指导

2.中医起居调摄指导

3.传授摩腹、捏脊方法

4.其他：

1.中医饮食调养指导

2.中医起居调摄指导

3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法

4.其他：

1.中医饮食调养指导

2.中医起居调摄指导

3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法

4.其他：

1.中医饮食调养指导

2.中医起居调摄指导

3.传授按揉四神聪穴方法

4.其他：

下次随访日期

随访医生签名

3～6岁儿童中医药健康管理服务记录表

姓名：

编号□□□-□□□□□

月龄

3岁

4岁

5岁

6岁

随访日期

中医药健康

管理服务

1．中医饮食调养指导

2．中医起居调摄指导

3．传授按揉四神聪穴方法

4.其他：

下次随访日期

随访医生签名

运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表

（1）

家庭编号：

4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：

□□

日期

儿童姓名:

性

别

年龄

家长姓名:

住址、电话

责任医师

问

题

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；次要：

体质；倾向：

体质；

指

导

内

容

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

3.运动功法：

4.体质调养：

5.健教处方：

6.其他方法：

日期

责任医师

问

题

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；次要：

体质；倾向：

体质；

指

导

内

容

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

3.运动功法：

4.体质调养：

5.健教处方：

6.其他方法：

日期

责任医师

问

题

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；次要：

体质；倾向：

体质；

指

导

内

容

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

3.运动功法：

4.体质调养:

5.健教处方：

6.其他方法：

日期

责任医师

问

题

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；次要：

体质；倾向：

体质；

指

导

内

容

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

3.运动功法：

4.体质调养：

5.健教处方：

6.其他方法：

注：

1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。

运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务

活动（个案）中医健康管理登记表（4）

家庭编号：

4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：

□□

日期

姓名

性别

年龄

住址、电话

责任医师

问

题

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；次要：

体质；倾向：

体质；

指

导

内

容

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

3.运动功法：

4.体质调养：

5.健教处方：

6.其他方法：

日期

责任医师

问

题

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；次要：

体质；倾向：

体质；

指

导

内

容

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

3.运动功法：

4.体质调养：

5.健教处方：

6.其他方法：

日期

责任医师

问

题

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；次要：

体质；倾向：

体质；

指

导

内

容

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

3.运动功法：

4.体质调养：

5.健教处方：

6.其他方法：

日期

责任医师

问

题

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；次要：

体质；倾向：

体质；

指

导

内

容

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

3.运动功法：

4.体质调养：

5.健教处方：

6.其他方法：

注：

1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步

运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表

（2）

家庭编号：

4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：

□□

随访日期

年月日

年月日

年月日

年月日

随访方式

1.上门2.门诊3.电话

1.上门2.门诊3.电话

1.上门2.门诊3.电话

1.上门2.门诊3.电话

体质辨断与健康指 导

平和质

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

3.运动功法：

4.体质调养：

5.健教处方：

6.其他方法：

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

3.运动功法：

4.体质调养：

5.健教处方：

6.其他方法：

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

3.运动功法：

4.体质调养：

5.健教处方：

6.其他方法：

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

3.运动功法：

4.体质调养：

5.健教处方：

6.其他方法：

气虚质

阳虚质

阴虚质

痰湿质

湿热质

血瘀质

气郁质

特禀质

健康状况评估

健康

亚健康

高危

慢性病

康复

生活方式指导

日吸烟量

（支）

（支）

（支）

（支）

日饮酒量

摄盐情况

轻/中/重

轻/中/重

轻/中/重

轻/中/重

心理调整

良好/一般/差

良好/一般/差

良好/一般/差

良好/一般/差

遵医行为

良好/一般/差

良好/一般/差

良好/一般/差

良好/一般/差

用药情况

下次随访日期

老年人签名

随访医生签名

注：

1.开展中医连续健康服务2次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放。

家庭编号：

4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：

□□

慢性非传染性疾病（高血压）中医健康管理服务随访表

（1）

姓名

出生日期

年月日

性别

男、女

家庭住址

电话

责任医护

高血压级别

□1级□2级□3级

时

间

随访

干预措施

方式

问题

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）

2.起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）

3.饮食调护（低盐:

成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）

4.食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）

5.经常慢步（户外活动）;

6.其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;

7.高血压健教处方

8.中药:

9.体质调养

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）

2.起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）

3.饮食调护（低盐:

成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）

4.食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）

5.经常慢步（户外活动）;

6.其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;

7.高血压健教处方

8.中药:

9.体质调养

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）

2.起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）

3.饮食调护（低盐:

成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）

4.食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）

5.经常慢步（户外活动）;

6.其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;

7.高血压健教处方

8.中药:

9.体质调养

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）

2.起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）

3.饮食调护（低盐:

成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）

4.食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）

5.经常慢步（户外活动）;

6.其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;

7.高血压健教处方

8.中药:

9.体质调养

注：

高血压病一期重防治兼顾；二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既病防变。

时

间

随访

干预措施

方式

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）

2.起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）

3.饮食调护（低盐:

成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）

4.食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）

5.经常慢步（户外活动）;

6.其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;

7.高血压健教处方

8.中药:

9.体质调养

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）

2.起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）

3.饮食调护（低盐:

成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）

4.食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）

5.经常慢步（户外活动）;

6.其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;

7.高血压健教处方

8.中药:

9.体质调养

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）

2.起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）

3.饮食调护（低盐:

成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）

4.食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）

5.经常慢步（户外活动）;

6.其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;

7.高血压健教处方

8.中药:

9.体质调养

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）

2.起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）

3.饮食调护（低盐:

成人每日6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）

4.食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）

5.经常慢步（户外活动）;

6.其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;

7.高血压健教处方

8.中药:

9.体质调养

填写说明:

1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。

家庭编号：

4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：

□□

慢性非传染性疾病（糖尿病）中医健康管理服务随访表

（2）

姓名

出生日期

性别

男、女

家庭住址

电话

责任医护

血压

mmHg

血糖

空腹mmol/l

餐后mmol/l

时

间

随访

干预措施

方式

问题

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）

2.食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥）

3.调节情志（保持心情舒畅）

4.经常慢步（户外活动）

5.其他疗法（药枕、气功）

6.糖尿病健教处方

7.中药:

8.体质调养

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）

2.食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥）

3.调节情志（保持心情舒畅）

4.经常慢步（户外活动）

5.其他疗法（药枕、气功）

6.糖尿病健教处方

7.中药:

8.体质调养

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）

2.食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥）

3.调节情志（保持心情舒畅）

4.经常慢步（户外活动）

5.其他疗法（药枕、气功）

6.糖尿病健教处方

7.中药:

8.体质调养

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）

2.食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥）

3.调节情志（保持心情舒畅）

4.经常慢步（户外活动）

5.其他疗法（药枕、气功）

6.糖尿病健教处方

7.中药:

8.体质调养

时

间

随访

干预措施

方式

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）

2.食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥）

3.调节情志（保持心情舒畅）

4.经常慢步（户外活动）

5.其他疗法（药枕、气功）

6.糖尿病健教处方

7.中药:

8.体质调养

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）

2.食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥）

3.调节情志（保持心情舒畅）

4.经常慢步（户外活动）

5.其他疗法（药枕、气功）

6.糖尿病健教处方

7.中药:

8.体质调养

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）

2.食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥）

3.调节情志（保持心情舒畅）

4.经常慢步（户外活动）

5.其他疗法（药枕、气功）

6.糖尿病健教处方

7.中药:

8.体质调养

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）

2.食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥）

3.调节情志（保持心情舒畅）

4.经常慢步（户外活动）

5.其他疗法（药枕、气功）

6.糖尿病健教处方

7.中药:

8.体质调养

1.上门

2.电话

3.门诊

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

体质；

倾向：

体质；

1.饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）

2.食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥）

3.调节情志（保持心情舒畅）

4.经常慢步（户外活动）

5.其他疗法（药枕、气功）

6.糖尿病健教处方

7.中药:

8.体质调养

填写说明:

1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。