产品类申报书.docx

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产品类申报书

附件3-3：

2016年北京企业评价协会科技创新奖

（产品类）

申报书

申报产品名称：

申报单位（盖章）：

北京企业评价协会科技创新奖励工作办公室制

报送相关附件和证明材料

1、营业执照、税务登记证、组织机构代码复印件。

2、关于产品知识产权权益状况和品牌状况的有效证明文件，包括各类知识产权证书及商标证书复印件。

3、省、直辖市级以上法定检测单位提供的产品检测报告，或特殊行业产品生产许可证、强制性产品认证证书；产品采用标准证明；涉及环保的，请提供环保达标证明。

4、其他可以证明单位研发能力及产品自主创新能力和技术水平的材料。

如省、直辖市级以上科技部门出具的高新技术企业证书、获自然科学、技术发明、科技进步奖的证书复印件、企业拥有工程（技术）研究中心、国家实验室等研发基地、科技成果鉴定证书等。

一、申报单位基本情况

单位名称

通讯地址

邮编

注册资本（金）

万元（人民币）

登记注册时间

法定代表人

国籍

联系人

部门及职务

联系电话

传真

企业网址

单位总人数

人

其中：

研发人员数

人

单位简介（限800字内）

企业承诺：

（特此声明在此申报表中所填内容及附件均属实，若出现问题，本单位愿承担一切责任）

日期：

（单位公章）

二、产品主要情况

产品名称

产品型号

产品类别

A电子信息B现代交通C先进制造

D农业E生物医药与医疗器械F新材料

G新能源与节能H资源与环境保护I其他

产品功能及用途（限500字）

项目来源

□国家计划□部门计划□市计划

□区计划□自行开发

技术来源

（1）

□国外技术□国内高校、科研院所技术

□自有技术

技术来源

（2）

□863计划项目□攻关计划项目□高技术研究项目

□创新基金项目□火炬计划项目□星火计划项目□其它

产品开发

形式

□合作开发□独立开发□引进消化吸收

□其它

三、产品自主知识产权情况

注：

如果产品研发中形成了多项知识产权，请复制下表逐项填写能表明该产品核心技术的知识产权。

每项知识产权务必附上证书复印件，对于专利，仅填写已经授权的发明专利。

序号

知识产权

形式

A.授权发明专利B.计算机软件著作权登记证书

C.集成电路布图设计登记证书D.植物新品种

知识产权

名称

登记号

权利人

批准时间

授权国别

权益情况

代码

A.本单位主导或独立开发，拥有全部所有权。

B.本单位与国内单位或公民合作开发，联合拥有所有权。

C.由国内单位或公民技术转让，本单位拥有全部所有权。

D.由国内单位或公民技术许可，本单位拥有使用权，但无所有权。

E.其他。

是否存在知识产权方面的纠纷

A是B否

四、产品自主品牌情况

商标中文名称

商标英文名称

商标所有权人

商标注册日期

专用权期限

商标注册国别

商标注册号

商标所有权获得途径

A.本单位申请获得B.从国内单位或公民购买获得C.其他

产品品牌自主性评述（请说明本单位拥有产品品牌的自主程度、商标初始注册国别等，限500字）：

五、产品创新性及技术水平

产品技术研发已获国家科技计划资助情况（可视情况自行添加表格行，不超过10项）

序号

资助部门

资助时间

资助计划名称

项目名称

项目编号

1

2

产品研发获得国家级或省部级区政府（级）奖励情况（可视情况自行添加表格行，不超过10项）

序号

获奖时间

获奖成果名称

获奖类别代码

1

2

产品创新内容

（可多选）

A掌握产品生产的核心技术和关键工艺。

B应用新技术原理、新设计构思，在结构、材质、工艺等方面对原有产品有根本性改进，显著提高了产品性能。

C在国内外率先提出技术标准（请附详表说明）。

附表：

在国内外率先提出的技术标准

序号

标准名称

采纳部门

采纳时间

标准号

1

2

产品创新性

A国内首创B重大改进C较大改进

产品创新类型

A原始创新B集成创新C引进消化吸收再创新

产品技术

先进性

（可多选）

A产品整体技术水平国际领先

B产品某项核心技术国际领先

C产品技术达到国际同类产品水平

D产品性价比具有一定国际竞争力

产品采标情况

A国际标准B国家标准C企业标准D其他

产品通过的国内外权威部门认可的各类检测、认证、许可情况（可视情况自行添加表格行，不超过10项）

序号

检测/认证/许可名称

授予部门

授予时间

有效期（何年月-何年月）

1

2

产品及其生产环保情况

A已达标B未达标C不涉及环保问题

产品创新性及技术水平评述（请与国内外同类典型产品进行比较，说明本产品的创新性及技术水平，限500字）：

六、产品市场前景和经济效益

产品成熟度

A产品样机（样品）B小批量生产

C批量（规模）生产D其他

产品投放市场情况

A未投放市场B已投放市场，投放时间年度

产品能否替代进口

A能B否

产品已实现经济效

益

年度

销售

数量

销售额（万元）

年销售收入增长率（%）

出口创汇额（万美元）

2013年

2014年

2015年

产品预计今后经济

效益

年度

销售数量

销售额（万元）

年销售收入增长率（%）

出口创汇额（万美元）

2016年

2017年

产品市场前景评述（请对产品市场前景进行分析，限500字）

七、评审意见

评审组评审（初评）意见：

评审组组长（签名）：

专家签名：

年月日

北京企业评价协会科技创新奖励委员会审定意见：

年月日