医保新农合政策竞赛试题集.docx

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医保新农合政策竞赛试题集

医保（新农合）政策竞赛试题集

蚌埠医学院

第一附属医院

附属肿瘤医院

医保办

工会

医务处

护理部

二○一六年十月

一、填空题……………………………………

二、单项选择题………………………………

三、问答题……………………………………

四、案例分析……………………………………

一、填空题

1、2016年度蚌埠市三级医院职工基本医疗保险患者第一次住院起付线（即门槛费）为1200元，二级医院第一次住院门槛费为800元。

2、蚌埠市基本医疗保险恶性肿瘤患者一个年度内第三次及以后放化疗住院门槛费为100元。

3、职工医保医用特殊材料中，国产材料个人先支付10%，进口特殊材料费（植入放置体内的）个人支付先50%，然后再进入基本医疗保险报销费用段进行报销。

4、医保患者门诊特殊病病种包含恶性肿瘤、尿毒症、组织器官移植术后。

5、2016年度我院医保患者慢性病门诊一个年度内起付线为1200元，起付线以上定额范围内报销比例为　65%　。

6、医保患者出院时只能带与出院诊断有关的继续治疗性口服用药，且带药品种不超过4种，药量控制在7日以内（传染类疾病控制在30日以内），不允许带针剂。

7、参保人员在我院住院治疗，在患者未达到出院标准的情况下出院，造成参保人员在12日内因同一种疾病再次入院的（紧急抢救除外），市医保中心认定为分解住院。

8、基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户两部分。

9、参保职工就医在一个年度内统筹基金最多支付_6_万元；超过部分由救助金报销，最多支付__24_万元。

10、安徽省医保药品目录的适用范围基本医疗保险、工伤保险、生育保险。

11、参保人员住院医疗费起付标准及以下部分由参保人员个人支付。

12、基本医疗保险三个目录是指基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录。

13、社会保险具有强制性、保障性、互济性、福利性。

14、蚌埠市参保女职工因生育在我院住院，生育保险顺产定额费用2300元，剖宫产定额费用4400元。

15、蚌埠市参保女职工妊娠期流产、引产在我院住院，生育保险定额费用1600元。

16、蚌埠市参保女职工产前检查，生育保险定额费用500元。

17、参保人员住院就医时，医务人员应当对其身份与社保卡进行核验；发现证件无效、人证不符的，应及时向医保办报告。

18、病区收治外伤患者住院时，应按医保相关政策规定及时审核。

并在病历、入出院记录上尽可能详细清楚地如实记录致伤原因（时间、地点、经过等）。

19、慢性病患者因治疗需要用药且定点医院及药店均没有，应由参保人员在选定医院医保办和定点药店按规定办理相关手续后，对符合医保支付范围的外购药费，由定点药店给予记账处理。

20、蚌埠市医保中心规定，门诊慢性病持证人员到外地探亲、旅游或出差超过30日以上的，由本人提出书面申请，经治医生书写用药剂量，普通探亲可开具3个月以内剂量，出国带药可在6个月以内剂量，但不得跨年度带药。

21、蚌埠市参保病人在我院住院，在床率上午100%，下午不少于85%。

22、医院应当严格执行《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准，超出目录或标准范围的费用，医保中心不予支付。

23、根据《处方管理办法》门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。

24、医疗机构应当严格执行物价部门规定的收费项目和收费标准，不多收、不少收；医保中心对超出基本医疗支付范围的收费项目及超过物价部门规定收费标准的费用不予支付，少收的不补偿。

25、三医联动中的“三医”是指医疗、医保、医药。

26、按照安徽省医改要求，新农合患者住院按病种付费比例，到2017年公立医院达到50%以上。

27、目前我市医保患者门诊慢性病有35种。

28、职工医保门诊慢性病按年度结算，在单病种最高限额基础上，每增加一种疾病定额增加1000元。

29、居民医保门诊慢性病，在单病种最高限额基础上，每增加一种疾病则定额增加400元。

30、医保特殊病患者在同一个年度内门诊持证就诊门槛费为1200元，且一年仅1次。

31、参保职工在一个年度内住院（含门特）就医报销高达30万元。

32、新农合保底补偿的主要特征即为：

不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制，这是住院患者不能到门诊或院外交费的原因。

33、新农合中可单独收费的目录内医用材料单价在50元以上的，国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%的标准计入可补偿费用。

34、一年内多次住院的新农合患者，分次计算起付线。

重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除当年度内首次住院起付线。

35、新农合患者在我院普通住院就诊需办理转诊手续的地方有：

蚌埠市区、怀远县、固镇县、五河县、凤阳县、蒙城县。

36、蚌埠市区可办理新农合转诊手续的医院有市一院、二院、三院、五院、中医院、解放军123医院。

37、怀远县可办理新农合转诊手续的医院有县人民医院、县二院、县中医院。

38、五河县可办理新农合转诊手续的医院有县人民医院、县中医院、五和医院。

39、固镇县可办理新农合转诊手续的医院有县人民医院、县中医院、县东方医院、康惠医院。

40、凤阳县可办理新农合转诊手续的医院有凤阳县医院、县中医院。

41、蒙城县可办理新农合转诊手续的医院有县人民医院、县二院、县中医院。

42、异地医保患者前往我院就诊前，应持社保卡在当地医保中心备案，由当地审批并上传至省平台后方可在我院进行即时结算。

43、省直（铁路）医保患者均在我院出入院管理科1号窗口进行结算。

44、省直（铁路）医保患者治疗费用分为可报销费用和不可报销费用两类，而非甲乙丙三类。

二、单项选择题

1、我院在安徽省省内新农合医疗结构分类管理中属于（D）类医院？

AⅠBⅡCⅢDⅣ

2、省农合办根据（C）两个指标测定医疗结构的起付线（门槛费）？

A总出院人次和次均住院费用B自付占比和农合总收入

C次均住院费用和可报费用占总费用比例D往年的起付线和次均住院费用

3、我院216年度新农合起付线（门槛费）是（B）元？

A3150B2840C3480D3230

4、在我院新农合患者一个年度内哪几种病种（A）需多次住院治疗的只设一次起付线（门槛费）？

A非新农合按病种付费的恶性肿瘤放化疗、白血病、脑瘫康复治疗B恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异、慢性肾衰竭（尿毒症）C恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异、白血病D恶性肿瘤放化疗、慢性肾衰竭（尿毒症）、白血病

5、我院新农合患者住院费用段在5万以下时保底补偿比例是（B）？

A35%B40%C45%D50%

6、我院新农合患者住院费用段在5--10万元的保底补偿比例是（D）？

A35%B40%C45%D50%

7、我院新农合患者住院费用段在10万以上的保底补偿比例是（C）？

A55%B58%C60%D65%

8、新农合患者2016年度内补偿的累计金额（封顶线）是（A）？

A不低于20万元B不低于25万元

C不低于30万元D不低于15万元

9、参合产妇住院分娩（含剖宫产）定额补助（A）元，目前仅蚌埠农合可以即时结报。

A500B800C1000D1500

10、根据新农合文件规定生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇。

（C）地区可以在我院即时结报，其它地区都回属地报销。

A怀远五河固镇B皖北C蚌埠市区D全省

11、我院2016年度住院费用中的农合“三费”的平均增长率（含报销比例为70%的按病种付费病种的“三费”）不得超过去年同期的（）。

A1%B5%C10%D15%

12、参合患者中的五保户人员无论多少次住院治疗，门槛费都设置为（D）。

A1次B2次C3次D无

13、需办理农合转诊转院手续地区的参合患者来我院住院时，不需要办理转诊手续的情况有：

（A）、意外伤害住院、生育分娩、新生儿住院。

A按病种付费病种B五保户人员住院

C低保人员住院D多种病住院

14、蚌埠市区参合患者来我院办理普通住院治疗的，须在住院后（C）天内办理转诊手续，过期将不予补办。

A3B4C5D1

15、蚌埠市区参合患者未办理转诊手续的，按可报费用下降（D）的比例报销，并且不享受保底补偿及特慢病减免门槛费待遇。

A10%B15%C20%D35%

16、怀远县参合患者未办理转诊手续的，按可报费用下降（B）的比例报销，并且不享受保底补偿。

A10%B15%C20%D35%

17、固镇县参合患者未办理转诊手续的，按可报费用下降（C）的比例报销。

A10%B15%C20%D35%

18、凤阳县参合患者未办理转诊手续的，按可报费用下降（A）的比例报销。

A10%B15%C20%D35%

19、五河县患者因个人原因要求回属地报销的门槛费将上浮（A），可报销比例下降（）。

A200元5%B500元10%C600元8%D1000元15%

20、固镇县、凤阳县住院患者因急诊未办转诊手续的，可在住院后（B）个工作日内补办，过期属地将不予补办。

A2B3C4D5

21、怀远县农合规定，除按病种付费住院、意外伤害住院、生育分娩、新生儿住院以外，因（C）、血友病、再生障碍性贫血、心脏病手术及术后、肝豆状核变性等疾病住院治疗的无需办理转诊手续。

A脑出血B尿毒症透析治疗C白血病D手足口病

22、固镇县规定除按病种付费住院、意外伤害住院、生育分娩、新生儿住院以外，因（D）、白血病、脑瘫康复治疗住院治疗的均可无需办理转诊手续。

A脑出血B尿毒症透析治疗

C白血病D恶性肿瘤放化疗

23、新农合患者来我院住院治疗时需携带（A），如需办理农合转诊手续的地区，患者应同时一并携带当地开具的转诊单办理住院登记。

A身份证（特殊情况也可出具户口本、新生儿出生证明）

B当地农合部门证明C当地乡镇证明D农合卡

24、新农合患者出院结算时需携带身份证（特殊情况也可出具户口本、新生儿出生证明），费用明细清单、预交金收据、（B）、转诊地区的转院单到结算处办理出院补偿手续。

A入院记录B出院记录

C住院病历复印件D诊断证明

25、新农合“小儿白血病”和“小儿先天性心脏病（介入和外科手术治疗）”这两种重大疾病其办理入院登记时必须提供由（C）开具的《安徽省新农合重大疾病转诊单》。

A住院科室B乡镇政府

C属地农合管理部门D院农合办

26、新农合（A）患者在我院住院，临床科室医生要以《省级医院按病种付费知情同意书》的方式告知患者相关补偿政策，根据定额费用制定合理治疗方案，严格控制治疗费用。

A按病种付费B“重大疾病”及“常见病”

C“按病种付费”及“重大疾病”D“重大疾病”

27、基本医疗保险统筹基金支付B，之后的费用由救助金费用按规定支付。

A3万元B6万元C10万元

28、职工医保卡只限A使用。

A本人B家人C朋友

29、医疗事故所发生的费用B在基本医疗保险费用报销。

A可以B不可以C部分可以

30、城镇职工基本医疗保险实行C管理。

A全省B单位C属地

31、2016年我院城镇医保住院门槛费为B元。

A600B1200C1500

32、2016年我院职工医保单病种有B种。

A20B25C30

33、蚌埠市参保女职工因生育在我院住院，生育保险顺产定额费用C元。

A2000B4400C2300

34、蚌埠市参保女职工因生育在我院住院，生育保险剖宫产定额费用B元。

A2000B4400C2300

34、蚌埠市参保女职工妊娠期流产、引产在我院住院，生育保险定额费用A元。

A1600B1700C1800

36、目前蚌埠市医保中心对我院职工医保统筹费用实行的是A管理模式？

A按总额预付B按人口付费C按项目付费

37、蚌埠市参保女职工妊娠16周在我院门诊流产，生育保险定额费用B元。

A100B200C300

38、蚌埠市参保女职工在我院门诊放置（取出）宫内节育器，生育保险定额费用A元。

A100B200C300

39、目前安徽省省直医保（铁路医保）患者在我院住院，仅B种材料费可按限额报销，其他材料费不予报销。

A5B10C20

40、农合按病种付费病种当次住院总费用低于规定定额的（B），退出按病种付费管理，按普通住院结算。

A40%B50%C60%D70%

41、农合规定，按病种付费病种当次住院转入ICU病房住院日≥（C）日的重症患者可以退出按病种付费管理，按普通住院结算。

对于违反诊疗规范，故意延长ICU病房住院时间而规避按病种付费的，不支付违规省级医院垫付的新农合补偿费用。

A3B4C5D6

42、按病种付费患者当次住院总费用超出定额费用（D）以上的，其超过部分的费用，新农合基金按照相关文件规定予以适当补偿。

A任何费用B1倍C1.5倍D2倍

43、一个农合患者当次住院治疗过程中同时实施并完成2个以上按病种付费诊疗的，按照（C）定额结算。

A所有病种定额之和B可退出按病种付费

C其中定额费用高的一种病种D其中最低的一种病种

44、所有安徽省异地医保患者必须携带本人（C）在我院进行即时结报。

A转院单B身份证C社保卡D医保本

三、问答题

1、什么是医保限制性用药？

答：

指参保人员使用符合限定支付范围内的药品，费用可按规定由基本医疗保险、工伤、生育保险基金支付。

2、什么是分解住院？

答：

参保人员住院治疗，在患者未达到出院标准的情况下出院，造成参保人员在12日内因同一种疾病再次入院的（紧急抢救除外），即可认定为分解住院。

3、什么是医保医师？

答：

是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册、执业，经蚌埠市人力资源和社会保障行政部门审核认定的临床医师。

没有“医保医师”资格的医生，其所诊疗的患者发生的费用医保中心不予支付。

4、我国现行的基本医疗保险制度分为哪三项？

答：

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。

5、按省卫计委医改要求，2016年我院新农合按病种付费执行率应达到多少？

答：

≥40%。

6、什么是住院费用起付线？

答：

住院费用起付线（即门槛费）是指基本医疗保险统筹基金（或新农合基金）为个人支付住院医疗费用前必须由个人负担的医疗费用的额度。

7、什么是基本医疗保险保险统筹基金的最高支付限额，我市的标准是多少？

答：

是指基本医疗保险统筹基金当年所能为参保人员支付的住院费用的最高限额；目前我市基本医疗保险统筹基金最高支付6万元。

8、目前我市职工医保患者救助金报销支付限额是多少？

答：

24万元。

9、目前我市职工医保患者一个年度内报销累计限额（封顶线）是多少？

答：

30万元。

10、医务人员给参保（参合）患者使用自费项目时，该怎么办？

答：

为参保（参合）人员使用自费项目时，应当履行告知义务，应征得参保（参合）人员或其关系人同意并签字备查。

未履行签字手续的，参保（参合）人员有权拒付。

11、蚌埠市医保患者出院带药的规定是？

答：

参保人员出院时，医务人员只能给患者提供与疾病治疗有关的口服药品，剂量不超过7天量（传染病和精神病不得超过30日量），品种数不得超过4个。

12、什么是社会保险？

答：

社会保险是指通过国家立法强制实施的，以全体社会成员为保险对象，在保险对象年老、疾病、失业、生育、伤残等特殊情况下给予一定的物质帮助或经济补偿，从而减少风险损失的一种社会保障制度。

13、什么是新型农村合作医疗制度？

答：

简称新农合，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

14、社会保险分为哪五个大类？

答：

基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险。

15、什么是医疗保险？

答：

主要是对参保人员患病治疗时发生的医疗费用进行补偿，减少患者的伤害风险和经济损失。

16、目前我国基本医疗保险的基本原则是什么？

答：

广覆盖、保基本、多层次、可持续。

17、哪几种情况医疗费用医保基金不予支付？

答：

参保人员因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、工伤、交通事故、医疗事故发生的医疗费用和其它蚌埠市基本医疗保险不予支付项目范围内的医疗费用，基金不予支付。

18、什么是检查检验结果互认制度？

答：

接诊医师应当对参保人员在其他二级以上定点医疗机构所做的检查化验结果认可并充分利用，避免不必要的重复检查的规定。

19、目前我市城镇职工基本医疗保险慢性病有几种？

定额内报销比例是多少？

答：

目前有35种，报销比例为65%。

20、目前我院异地医保联网结算的地市有那几个？

答：

合肥市、滁州市、阜阳市、亳州市、淮南市、淮北市、宿州市、黄山市。

21、安徽省内异地医保患者在我院住院即时结报需要办理哪些手续？

答：

异地医保患者来我院住院时，到参保地医保部门办理转诊转院及备案手续后，患者持社会保障卡、转诊转院手续即可在我院刷卡即时结报。

22、目前安徽省省直医保（铁路医保）患者在我院住院可以即时结报吗？

如何办理？

答：

可以即时结报，而且近3年内不设总额控制指标。

患者持社会保障卡在我院刷卡住院，出院凭社保卡、费用清单、预交金收据、出院小结即可即时结报。

23、目前安徽省省直医保（铁路医保）、异地医保患者在我院门诊就诊费用可以即时结报吗？

答：

不可以。

24、医保单病种与农合按病种付费病种的主要区别？

a.医保定额可以突破。

农合一般不可以突破。

特殊情况，超过定额2倍以上部分，当地予以补偿。

b.医保患者的自付，包括个人支付部分、丙类中分和进口材料50%部分；农合患者自付按病种规定比例。

25、什么叫医疗保险骗保？

医疗单位、医患个人以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险待遇或骗取社会保险基金支出的。

一旦查实，责令退还，并处骗取金额2～5倍罚款；数额巨大、情节严重，构成犯罪的，依法追究。

四、案例分析（回答出要点即可）：

案例一

黄某某，女，46岁，享有城镇职工基本医疗保险待遇，在上班途中被电动自行车撞倒，导致腓骨骨折，送至医院进行治疗。

请分析黄某某治疗时所发生的医疗费用基本医疗保险基金是否应给予支付？

分析要点：

1、由于黄某某是在上班途中被电动自行车撞倒受伤，首先应由公安交通主管部门认定责任，基本医疗保险基金不予支付。

案例二

于某某，女，46岁，在职职工，享有城镇职工基本医疗保险待遇。

她因“子宫肌瘤”入某医疗保险定点医院行开腹手术治疗，请分析于某某就医时所发生的医疗费用基本医疗保险基金是否给予支付？

分析要点：

蚌埠市医疗保险相关政策规定：

“子宫肌瘤”开腹手术治疗的费用纳入单病种管理范围，依照基本医疗保险单病种管理政策予以支付。

案例三：

周某某，男，47岁，享有城镇职工基本医疗保险待遇。

他与他人打架被打伤，急送医院治疗，入院诊断为“颅内出血，闭合性颅脑损伤、头皮血肿”；23天后出院。

请分析周某某住院时所发生的医疗费用基本医疗保险基金是否应给予支付？

分析要点：

明确有第三方责任，所发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

案例四：

黄某某，男，45岁，享有城镇职工基本医疗保险待遇。

某日他在单位与领导发生口角，当时回家后因心情郁闷，情绪不稳定，服用大量安眠药，造成深度昏迷，被家属发现后急送医院进行抢救，治疗后病情基本稳定。

请分析黄某某在医院治疗时所发生的医疗费用基本医疗保险基金是否给予支付？

分析要点：

1、医疗保险有关政策规定：

患精神病的参保人员因自杀、自残、酗酒等行为，经鉴定为完全无责任能力或限制责任能力的，其相关的医疗费用基本医疗保险基金予以支付。

2、由于黄某某能够在单位就职，故原则认定其行为属于正常人的范畴。

服用大量安眠药属于个人自杀或自残行为，基本医疗保险基金不予支付。

案例五

赵某某，女，31岁，享有城镇职工基本医疗保险及生育保险待遇。

确诊为“输卵管粘连继发性不孕症”，后在妇产医院进行“体外受精胚胎移植术”，术后四周发生先兆流产而住院治疗。

请分析赵某某住院期间所发生的医疗费用基本医疗保险基金是否给予支付？

分析要点：

1、赵某某享有基本医疗保险和生育保险待遇，如果是单纯的流产治疗，属于疾病治疗范畴，基本医疗保险基金应予以支付。

2、由于赵某某此次“先兆流产”的原因，是在妇产医院行“体外受精胚胎移植术”而引发的，故依据国家医疗保险政策相关规定，诊治不孕（育）症、性功能障碍的医疗费用基本医疗保险不予支付。

案例六

李某某，女，29岁，享有城镇职工基本医疗保险待遇。

她在单位上楼梯时不慎摔倒，造成掌指关节骨折，到医院进行治疗。

请分析李某某的治疗费用是由工伤保险基金支付，还是由基本医疗保险基金支付？

分析要点：

1、因李某某是在单位受伤，首先应考虑为工伤，医疗费用由工伤保险基金予以支付。

2、如不属于工伤范畴，则医疗费用由基本医疗保险基金以予支付。

案例七

徐某某，女，47岁，享有城镇职工基本医疗保险待遇。

入住某医院整形外科行“下颌角磨削术”。

在出院前一天，突发“心梗”。

请分析徐某某住院期间所发生的医疗费用基本保险基金是否应给予支付？

分析要点：

1、国家医疗保险政策规定：

非功能性整容、矫形手术等项目的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

故徐某某所行的“下颌角磨削术”属于非功能性整容、矫形手术项目，所发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

2、徐某某“心梗”治疗所发生的医疗费用符合医疗保险政策规定要求，基本医疗保险基金应予以支付。

案例八

吴某某，男，18岁，享受城镇居民基本医疗保险待遇。

他在户外打篮球时造成鼻骨连续性中断、塌陷性骨折，遂住院进行创伤后的治疗性手术；恢复一段时间后，因塌陷性骨折引发鼻周围组织受损、呼吸功能障碍等问题转入整形外科进行自体骨移植隆鼻术，术后恢复良好。

请分析吴某某住院期间所发生的医疗费用基本医疗保险基金是否给予支付？

分析要点：

1、吴某某在没有第三方责任人的情况下不慎受伤，住院进行创伤后的治疗性手术。

依据相关规定，经治医生填写受伤情况，医保办审校无误后，所发生的医疗费用基本医疗保险基金应予以支付。

2、创伤后功能性恢复的矫形手术治疗，依据相关规定，基本医疗保险基金应以予支付。

案例九

钱某某，男，71岁，退休人员，享有城镇职工基本医疗保险待遇。

他因患肝癌入院治疗，在住院过程中，经治医师要求他以“自费”身份到门诊交费做全身PET-CT检查（自费项目）。

钱某某表示不理解，不配合，为此反映到医疗保险经办机构。

请分析经治医生这种做法是否妥当？

分析要点：

尽管属于自费项目，但不应让患者到门诊交费，这不仅不方便病人，同时也违反了《医疗保险协