医师定期考核执业状况登记表doc.docx
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医师定期考核执业状况登记表doc
医师定期考核执业状况登记表
执业机构名称
（盖章）
姓名
性别
联系电话
医师资格证书号码
执业开始时间
年月日
医师执业证书号码
执业注册时间
年月日
执业级别
执业类别
执业范围
执业经历
时间
执业机构
技术职称
执业年限
年月——年月
年月——年月
年月——年月
年月——年月
年月——年月
年月——年月
有无中断执业的情况
□有□无
如有中断请注明中断时间
年月——年月
变更注册记录
变更项目
变更日期
批准机关
登记人
备注：
1、被考核医师应如实填写基本信息，由执业机构审核填写的真实性，并盖章确认。
2、执业开始时间：
指取得执业（助理）医师或取得医师（医士）职称之日。
3、执业经历：
指经注册在医疗、预防、保健机构中有执业行为的经历。
中断执业活动的年限不计算在内。
杭州市医师行为记录表
医师执业注册所在机构：
考核周期：
2011年6月1日至2013年5月31日
姓名
性别
科室
医师执业证书编码
行为记录（须注明时间）
填写人：
单位盖章：
年月日
注：
良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到所在单位或上级行政部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等（必须提交相关的证明文件复印件）；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。
医师定期考核表（一般程序）
考核周期：
2011年6月1日—2013年5月31日
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业情况
□在职
□返聘
执业经历
年月
执业范围
医师行为记录
良好行为记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良行为记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
考核意见
工作成绩评定
完成工作数量□合格□不合格
完成工作质量□合格□不合格
完成政府指令性工作情况□合格□不合格
执业机构评定意见□合格□不合格
执业机构盖章：
年月日
考核机构复核意见：
□同意□不同意
考核机构:
杭州市第一人民医院年月日
考核意见
职业道德评定
执业机构评定意见：
□合格□不合格
执业机构盖章：
年月日
考核机构复核意见：
□同意□不同意
考核机构:
杭州市第一人民医院年月日
业务水平测评
免试□理由：
□通过住院医师规范化培训
□通过晋升上一级专业技术职务考试
测试方式：
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
☐临床技能□合格□不合格
☐综合笔试□合格□不合格
☐测试结果：
□合格□不合格
□对其本人书写的医学文书的检查□合格□不合格
□患者评价和同行评议□合格□不合格
□省级卫生行政部门规定的其他形式□合格□不合格
结论：
□合格□不合格
考核机构盖章：
年月日
考核结果
考核结论：
□合格□不合格
考核机构盖章：
年月日
备注
注：
1、在选定的□内划√
2、考核不合格原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需说明的问题记入备注栏。
5、考核机构及时将医师定期考核情况录入《医师联网注册及考核管理系统（机构版）》软件。
6、通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试者需提供相关证明材料。
医师定期考核表（简易程序）
考核周期：
2011年6月1日—2013年5月31日
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业情况
□在职
□返聘
执业经历
年月
执业范围
医师行为记录
良好行为记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良行为记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
简易程序考核申请
申请理由：
□5年以上执业经历，良好行为记录
□12年以上执业经历，无不良行为记录
本人签名：
年月日
执业机构评定意见：
□同意□不同意
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
□同意□不同意
考核机构:
杭州市第一人民医院年月日
考核意见
工作成绩评定
完成工作数量□合格□不合格
完成工作质量□合格□不合格
完成政府指令性工作情况□合格□不合格
执业机构评定意见：
□合格□不合格
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
□同意□不同意
考核机构:
杭州市第一人民医院年月日
职业道德评定
执业机构评定意见：
□合格□不合格
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
□同意□不同意
考核机构:
杭州市第一人民医院年月日
个人述职
详见述职报告
本人签名：
年月日
执业机构评定意见：
□同意□不同意
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
□同意□不同意
考核机构:
杭州市第一人民医院年月日
考
核
结
果
考核结论：
□合格□不合格
考核机构盖章：
年月日
备
注
注：
1、在选定的□内划√
2、考核不合格原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需说明的问题记入备注栏。
5、考核机构及时将医师定期考核情况录入《医师联网注册及考核管理系统（机构版）》软件。
6、通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试者需提供相关证明材料。
医师定期考核述职报告
医师执业注册所在机构：
杭州市第一人民医院
姓名
性别
考核周期
2011年6月1日-2013年5月31日
医师资格证书编码
执业类别
医师执业证书编码
执业范围
本人述职报告
医师签名：
年月日
本人述职报告
医师定期考核人员申报表
科室：
年月日
序号
姓名
性别
类别
专业
考核结果
考核类别
工作成绩
职业道德
一般
简易
填表人：
科主任签字：
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