医师定期考核执业状况登记表doc.docx

1、医师定期考核执业状况登记表doc医师定期考核执业状况登记表执业机构名称（盖章）姓名性别联系电话医师资格证书号码执业开始时间年 月 日医师执业证书号码执业注册时间年 月 日执业级别执业类别执业范围执 业 经 历时 间执 业 机 构技术职称执业年限年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月有无中断执业的情况有 无如有中断请注明中断时间年 月 年 月变 更 注 册 记 录变更项目变更日期批准机关登记人备注：1、被考核医师应如实填写基本信息，由执业机构审核填写的真实性，并盖章确认。2、执业开始时间：指取得执业（助理）医师或取得医师（医士）职称之日。3、执业经历

2、：指经注册在医疗、预防、保健机构中有执业行为的经历。中断执业活动的年限不计算在内。杭州市医师行为记录表医师执业注册所在机构：考核周期：2011年6月1日至2013年5月31日姓名性别科室医师执业证书编码行为记录（须注明时间）填写人： 单位盖章： 年 月 日 注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到所在单位或上级行政部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等（必须提交相关的证明文件复印件）；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。医师定期考核表（一般程序） 考核周期：2011年6月1日2013年5月31日姓名性别出生年月年

3、月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取得时间年 月医师执业证书编码取得时间年 月执业情况在职返聘执业经历年 月执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况考核意见工作成绩评定完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见 合格 不合格执业机构盖章： 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意考核机构:杭州市第一人民医院 年 月 日考核意见职业道德评定执业机构评定意见： 合格 不合格执业机构盖章

4、： 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意考核机构:杭州市第一人民医院 年 月 日业务水平测评免试 理由：通过住院医师规范化培训通过晋升上一级专业技术职务考试测试方式：有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试临床技能 合格 不合格综合笔试 合格 不合格测试结果： 合格 不合格对其本人书写的医学文书的检查 合格 不合格患者评价和同行评议 合格 不合格省级卫生行政部门规定的其他形式 合格 不合格结论： 合格 不合格考核机构盖章： 年 月 日考核结果考核结论： 合格 不合格考核机构盖章： 年 月 日备注注：1、在选定的内划2、考核不合格原因填入备注栏。3、对考核结果不服并提出复核申请

5、的处理情况填入备注栏。4、其它需说明的问题记入备注栏。5、考核机构及时将医师定期考核情况录入医师联网注册及考核管理系统（机构版）软件。6、通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试者需提供相关证明材料。 医师定期考核表（简易程序） 考核周期：2011年6月1日2013年5月31日姓名性别出生年月年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取得时间年 月医师执业证书编码取得时间年 月执业情况在职返聘执业经历年 月执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生

6、医疗事故情况简易程序考核申请申请理由： 5年以上执业经历，良好行为记录12年以上执业经历，无不良行为记录 本人签名： 年 月 日执业机构评定意见： 同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意考核机构:杭州市第一人民医院 年 月 日考核意见工作成绩评定完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见： 合格 不合格执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意考核机构:杭州市第一人民医院 年 月 日职业道德评定执业机构评定意见： 合格 不合格执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意考核机

7、构:杭州市第一人民医院 年 月 日个人述职详见述职报告 本人签名： 年 月 日执业机构评定意见： 同意 不同意执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意考核机构:杭州市第一人民医院 年 月 日 考核结果考核结论： 合格 不合格考核机构盖章： 年 月 日 备注注：1、在选定的内划2、考核不合格原因填入备注栏。3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。4、其它需说明的问题记入备注栏。5、考核机构及时将医师定期考核情况录入医师联网注册及考核管理系统（机构版）软件。6、通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试者需提供相关证明材料。 医师定期考核述职报告医师执业注册所在机构：杭州市第一人民医院姓 名性别考核周期2011年6月1日-2013年5月31日医师资格证书编码执业类别医师执业证书编码执业范围本人述职报告医师签名： 年 月 日本人述职报告医师定期考核人员申报表科室： 年 月 日序号姓名性别类别专业考核结果考核类别工作成绩职业道德一般简易填表人： 科主任签字：