病房院感考核标准.docx

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病房院感考核标准

病房院感考核标准

一、病房相关资料（20分）

以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。

1、科室医院感染管理小组名单。

1分

2、科室医院感染管理小组职责。

1分

3、本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录。

4分

4、本科室医院感染病例登记。

1分

5、医院感染病例由报告人24小时内将“医院感染病例报告卡”交送医院感染科；住院病历封面“医院感染名称”栏内的诊断与报告卡上填写的诊断相符。

5分

6、病人住院期间体温≥380C者，有病程记载和分析。

2分。

7、医院感染病例漏报率≤15％。

5分

8、医院感染管理规范相关知识问答。

1分

二、病房医院感染监测项目（20分）

以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。

1、医院感染病例在24小时内上报医院感染管理科。

2分

2、本科室医院感染发病率及高发部位、常见病原菌。

2分

3、合理使用抗生素。

5分

4、有医院感染爆发流行时及时报告。

2分

5、空气、物体表面和医护人员手的监测：

每月一次，结果符合要求，超标后有追踪。

3分

6、使用中的消毒剂的监测：

包括生物监测和化学监测。

生物监测：

灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物；消毒剂每季度一次，细菌含量＜100cfu／ml，不得检出致病性微生物。

化学监测：

含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，2％戊二醛有效浓度监测每周一次，记录结果并保存。

4分

7、紫外线监测：

包括日常监测和强度监测。

日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。

强度监测：

半年一次，新灯管≥90μw／cm2，使用中的灯管≥70μw／cm2。

2分

三、病房管理（20分）

以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。

1、病室内定时痛风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染及时消毒。

2分

2、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换。

3分

3、禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣物。

1分

4、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒（500mg／L）。

病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。

3分

5、治疗室、换药室、办公室等应分别设置专用拖布，标记明显，分开消毒、清洗、悬挂晾干。

5分

6、医用垃圾置黄色塑料袋内，生活垃圾置黑色塑料袋内，损伤性垃圾置入利器盒内，分类收集，不得混放，标示清楚，封闭运送。

5分

7、对传染病患者及用物按传染病的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

1分

四、治疗室、换药室的医院感染管理要求（20分）

以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。

1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确；有流动水洗手设施。

1分

2、每日清洁、消毒、地面湿式清扫。

1分

3、医护人员进入室内应医帽整洁。

着装、备品、器械及操作过程中的无菌观念意识强，严格执行无菌技术操作规程。

2分

4、无菌物品必须一人一用一灭菌。

2分

5、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜存放，有效期内使用，过期重新灭菌，碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。

3分

6、湿化液、雾化吸入必须用无菌水。

2分

7、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

2分

8、无菌敷料罐每天更换并灭菌：

置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）打开后使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。

2分

9、各科使用的无菌持物钳干式保存，每4～6小时更换，必须注明开包时间。

2分

10、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

1分

11、各科治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格的终末消毒，不得进入换药室。

2分

五、一般医疗用品用后的消毒处理要求（20分）

以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。

1、弯盘、治疗碗（盘）、穿刺、换药等非一次性医疗器械用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，再清洗灭菌。

5分

2、连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、呼吸机的管道、暖箱湿化器，每日更换并用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，干燥保存。

5分

3、接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如：

体温表、压脉带、吸痰管、雾化吸入器面罩、开口器、舌钳、吸引器、引流瓶、胃肠减压器等用后用含氯消毒剂1000mg/L消毒液浸泡30分钟；肝炎和结核病人污染的诊疗用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分钟。

10分

门诊医院感染管理考核目标（100分）

一、环境清洁，工作时间衣帽整洁，无菌操作时戴口罩、工作帽。

二、门诊各种小手术一律在门诊手术室进行，并严格执行无菌技术操作规程。

各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。

特殊感染伤口就地严格隔离，处置后进行严格的终末消毒。

三、各种消毒灭菌罐每周高压灭菌一次，使用棉球要重新浸泡；皮肤、粘膜消毒一律采用碘伏；碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次；常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

四、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

五、严格执行无菌技术操作规程。

各类物品必须按无菌、清洁、污染定点放置。

无菌物品应有明显的标记及消毒日期。

无菌持物钳干式保存，每4~6小时更换。

各种无菌包中央放化学指示卡，包外贴化学指示胶带；各种包布、小巾、洞巾要一用一洗一更换，保证干爽整洁不破旧。

六、非一次性医疗器械和物品（弯盘、治疗碗、镊子、窥器等）用后应先去污染，彻底加酶清洗干净，再消毒（含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟）、灭菌。

七、感染病人用过的器械和物品，应先消毒（用含500~1000mg/L有效氯的消毒剂浸泡30分钟），然后进行常规清洗，再消毒灭菌。

八、接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如：

体温表、压脉带、吸痰管、雾化吸入器面罩、开口器、压舌板、舌钳、吸引器、引流瓶等用后用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分钟；肝炎和结核病人污染的诊疗用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分钟。

九、检验科采集血标本实行一人、一针、一巾、一止血带；采血针、针头放入利器盒，分类收集，不得混放；使用过的棉棒、棉球按医疗废物回收，无害化处理。

每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。

各种废弃标本分类消毒处理，病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危废物应就地进行压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物处理。

十、监测项目：

1、紫外线监测：

包括日常监测和强度监测。

日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名；强度监测半年一次，新灯管≥90μw/cm2，使用中的灯管≥70μw/cm2。

记录结果并保存。

2、使用中消毒剂的监测：

⑴灭菌剂（2%戊二醛）的监测：

①生物监测：

生物监测每月一次，不得检出任何微生物；

②化学监测。

化学监测（浓度监测）每周一次；1~2周更换一次。

记录结果并保存。

经戊二醛浸泡消毒的器械，在使用前必须用无菌生理盐水将消毒液充分冲洗干净后再用。

⑵消毒剂的监测：

①生物监测：

碘酒、酒精生物监测每季度一次，细菌含量＜100cfu/mL，不得检出致病性微生物。

保存结果。

②化学监测：

含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，有记录。

十一、严格执行《医疗废物管理条例》的有关规定，合法处置医疗废物。

十二、认真执行手卫生规范，提高手卫生的依从性，掌握正确的手卫生方法

十三、扣分标准：

院感办组织检查，发现一处不符合要求扣2分

产房医院感染管理考核标准（100分）

一、产房布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内应设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室、污染区内设置更衣室、产妇接收区、污染间、卫生间、车辆转换处。

有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

配备快速手消毒剂。

二、进入产房的工作人员应更衣，穿拖鞋，戴口罩、帽子。

非产房工作人员严禁入内。

三、保持产房清洁、规范。

产床、家具、台面等每日用含氯消毒液擦拭。

每次分娩后，产床、油布、器械等要及时清洁、浸泡、消毒、灭菌。

每周固定卫生日。

四、灭菌合格物品有明显的灭菌标志和日期，打包人签全名；无菌物品有效期1周。

产房器械、产包等物品一用一灭菌，严格执行无菌技术操作规程。

五、各种包布要一用一洗一更换，保证整洁干爽、无缺损。

六、产包开启≥2小时如仍未生产，应重新更换并再次消毒外阴。

做好化学监测：

每包中央放化学指示卡；包外粘贴化学指示胶带。

七、无菌包内器械无锈迹、无污垢，使用后必须酶泡清洗再消毒、灭菌；感染病人用过的器械和物品，应先消毒（用500～1000mg/L有效氯的消毒剂浸泡30分钟），然后进行常规清洗，再消毒灭菌。

八、用后的一次性用品及胎盘必须放在黄色塑料袋内，密闭运送，进行无害化处理。

塑料袋外贴医疗废物标识。

九、干缸无菌持物钳每4～6小时更换灭菌一次，并注明开包时间。

十、开启的无菌物品取走后，按原样包盖好，每24小时更换灭菌一次。

铺好的无菌盘每4小时更换一次，并均应注明开启时间。

碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。

十一、产房的监测：

包括生物监测和化学监测。

空气、物体表面、工作人员手、无菌物品抽样细菌培养，每月一次，结果符合要求；灭菌剂（2％戊二醛）每月一次，不得检出任何微生物；消毒剂（碘酒、酒精）每季度一次，细菌含量＜100cfu/ml，不得检出致病性微生物；化学监测:

含氯消毒剂有效浓度监测每日一次，2％戊二醛有效浓度监测每周一次，7～14天更换一次，记录结果并保存。

十二、紫外线监测：

包括日常监测和强度监测。

日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。

强度监测：

半年一次，新灯管≥90μw／cm2,使用中的灯管≥70μw／cm2。

十三、扣分标准

以《医院感染管理规范》及我院制定的相关制度执行，发现一处不符合要求扣2分

手术室医院感染管理考核标准（100分）

一、组织学习医院感染知识每季度至少一次，检查学习内容，掌握学习内容。

二、必须分清污染区、清洁区、无菌区。

进入手术室必须更换拖鞋、衣裤、帽，贴身衣领和衣袖不可外露，有事外出必须更换外出衣和外出鞋。

三、手术结束要做终末消毒，地面和墙壁在有污染的情况下采用含氯消毒剂擦拭；隔离病人术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

四、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上被服清洁干爽。

五、无菌物品存放间每日用紫外线照射1小时，有记录。

六、手术器具、物品的清洁（必须酶泡）和消毒符合要求，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

包内放化学指示卡，包外贴化学指示胶带，各种手术巾、包皮及时清洗，保持干爽、洁净、不破旧，有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放。

七、2%戊二醛溶液浸泡灭菌时间必须达到10小时，连续使用每周有效浓度监测一次；每月生物监测一次，不得检出任何微生物；每1～2周更换一次，同时器皿进行高压蒸汽灭菌。

含氯消毒剂有效浓度监测每日一次。

消毒剂每季度监测一次，细菌含量＜100cfu/mL，不得检出致病性微生物。

八、麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消度，严格遵守一次性医疗用品的管理规定；内镜的清洗消毒符合有关规定。

九、手术室人员洗手、刷手、铺台、穿隔离衣、戴手套和手术中医务人员配合必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程；洗手刷应一用一灭菌；严格限制手术室内人员数量。

十、手术室人员患有上呼吸道感染或皮肤病时，不得进入手术间；感染手术与非感染手术者，应严格分别安排在无菌或非无菌手术间，如无条件时先做无菌手术，后做有菌手术。

十一、加强消毒灭菌质量的监测，空气、物体表面、医护人员手、无菌物品的监测每月一次，结果符合要求，无致病菌生长，超标后有追踪。

十二、压力蒸汽灭菌器每月进行一次化学、生物监测，有记录。

十三、严格执行《医疗废物管理条例》、《消毒技术规范》和《医院感染管理规范》的有关规定，合理处置医疗废物。

十四、扣分标准：

有一处不符合要求扣2分。

内镜室医院感染管理考核标准（100分）

一、内镜的清洗消毒与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室保证通风良好。

二、不同内镜的诊疗工作分时间段进行，清洗消毒设备分开使用。

三、医务人员在进行镜检操作过程中必须戴帽子、口罩、手套；在清洗消毒内镜过程中，穿戴必要的防护用品，包括工作服、放渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

四、内镜（包括消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜）及附件的清洗、消毒或者灭菌及其他细则，必须遵照《内镜清洗消毒技术操作规范》（2004年版）制定的有关原则执行，并按照规定做好内镜清洗消毒的登记工作。

五、使用中灭菌剂及消毒剂的监测：

包括生物监测和化学监测。

生物监测：

灭菌剂（2％戊二醛，抽吸1—2ml送检验科细菌培养）每月一次，不得检出任何微生物；消毒剂（75%酒精，抽吸1—2ml送检验科细菌培养）每季度一次，细菌含量＜100cfu/mL，不得检出致病性微生物。

化学监测：

2％戊二醛浓度每日定时监测并做好记录，7～14天更换一次，有记录；

六、消毒后的内镜每月进行生物监测一次，合格标准为：

细菌总数＜20cfu／件，不能检出致病菌；灭菌后内镜或活检钳（2%戊二醛浸泡10小时）合格标准为：

无任何微生物生长。

灭菌后的活检钳，使用前用无菌生理盐水充分冲洗。

七、无菌物品在有效期内使用。

含氯消毒剂每日更换并进行浓度监测，有记录。

紫外线消毒有记录。

八、医疗废物的处置按有关制度执行。

九、扣分标准

院感办对内镜使用和清洗消毒质量进行监督管理，并随机抽查，发现一处不符合本规定扣当月院感考核分数２分。

血液净化室医院感染管理考核标准（100分）

一、布局合理，环境清洁、安静。

每个病人做终末消毒处理。

每月做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测一次，不得检出病原微生物。

二、工作人员进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。

病人需要换拖鞋、专人专用，每次使用后消毒。

三、每日用紫外线照射消毒0.5～1小时。

透析治疗区、治疗室达到Ⅲ类环境要求，配有空气消毒装置。

四、对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。

连续透析的病人每6个月进行复查肝功。

工作人员定期查体。

五、严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，加强个人防护。

对透析机定时消毒。

每月对每台入、出透析液进行监测，检查结果超过规定标准值时，须再复查，不得检出病原微生物。

六、建立血液透析病人登记制度，应对透析机进行编号，患者使用相对固定，并做好记录。

七、加强透析液制备输入过程的质量监测。

对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。

八、标明一次性使用的透析器、管路不得重复使用。

九、按设备要求对水处理机和供水管路进行定期消毒、冲洗；透析机每次使用后按说明书进行消毒。

十、废弃的透析器应毁型，并按医用废弃物处理。

十一、严格执行《医院感管理规范》的有关规定，医疗废物按《医疗废物处理条例》和我院有关制度执行。

九、扣分标准：

发现一处不符合要求扣2分

口腔科医院感染考核标准（100分）

遵照执行卫生部制定的《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范》的有关规定。

一、基本要求

（一）掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面知识，遵循标准预防的原则，严格遵守有关的规章制度。

（二）根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法，并遵循以下原则：

1、进入口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。

2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。

3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。

4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。

5、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。

6、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。

（三）、医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。

每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。

医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一副手套并洗手或者手消毒。

（四）、口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。

（五）、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。

二、消毒工作程序及要点：

（一）口腔诊疗器械消毒工作包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。

（二）口腔诊疗器械清洗工作要点是：

1、口腔诊疗器械使用后，应当及时用流动水彻底清洗，其方式应当手工刷洗或者使用机械清洗设备进行清洗。

2、应当使用加酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净；对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。

3、清洗后的器械应当擦干或者采用机械设备烘干。

（三）口腔诊疗器械清洗后，应当对口腔器械进行维护和保养，对牙科手机和特殊的口腔器械注入适量专用润滑剂，并检查器械的使用性能。

（四）根据采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效期。

采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌器械，可不封袋包装，裸露灭菌后存放于无菌容器中备用；一经打开使用，有效期不得超过4小时。

（五）牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械，首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌，或者采用环氧乙烷、等离子体等其他灭菌方法进行灭菌。

对不耐热、能够充分暴露在消毒液中的器械可以选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌。

在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。

（六）每次治疗开始前和结束后及时踩脚踏闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染。

（七）口腔诊疗区域内应当保证环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。

每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。

三、消毒与灭菌效果监测

（一）口腔科应当对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，确保消毒、灭菌合格。

灭菌效果监测采用工艺监测、化学监测和生物监测。

工艺监测包括灭菌物品、洗涤、包装质量合格；灭菌物品放置灭菌器的方法合格；灭菌器的仪表运行正常；灭菌器的运行程序正常。

（二）新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后，方可投入使用。

灭菌设备常规使用条件下，至少每月进行一次生物监测。

（三）采用包装方式进行压力蒸汽灭菌的，应当进行工艺监测、化学监测和生物监测；采用裸露方式进行压力蒸汽灭菌的，应当对每次灭菌进行工艺监测、化学监测，按要求定期进行生物监测。

（四）对于含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发的消毒剂应当每日监测浓度，对较稳定的消毒剂如2%戊二醛应当每周监测浓度。

微生物污染监测：

使用中的消毒剂每季度监测一次，使用中的灭菌剂每月监测一次。

四、严格执行《医疗废物管理条例》，合法处置医疗废物。

扣分标准:

五、院感办每月不定期进行抽查，发现一处不符合上述规定，扣当月院感考核分数2分。