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版复旦大学附属肿瘤医院食管癌诊断与治疗指南

复旦大学附属肿瘤医院

胸部肿瘤多学科综合治疗组

食管癌诊断和治疗指南

（2012版）

声明：

1：

本指南是根据目前循征医学的证据制定的，供临床医生参考。

对于每个具体病人的诊断和治疗，应根据病人实际情况确定诊断和制定治疗方案。

本指南不具有任何法律效应。

因此，本医院不承担由于参考本指南诊治病人而引起的任何法律责任。

2：

由于对肺癌与食管癌的研究发展十分迅速，每年都有新的药物和治疗手段问世并应用于临床。

所以我们将会对指南进行不断的更新。

2012年6月

一、

概述

食管癌是指从下咽部至食管胃结合之间食管上皮来源的恶性肿瘤。

食管癌是世界上第九大肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。

食管癌的发生率有明显的地区分布特征，发生率最高的地区和发生率最低的地区相差60倍。

我国是食管癌的高发国家，又是食管癌死亡率最高的国家，男女合计的世界调整的死亡率为23.53/10万。

在我国，食管癌中95%以上是鳞状细胞癌，少数为起源于食管腺体或异位胃粘膜的腺癌，偶见有腺鳞癌或腺棘癌。

近年来，欧美国家的食管腺癌发生率有明显上升。

国内统计食管癌多见于食管的胸中段（占53%），下段次之占33%，上段占14%；在欧美国家，食管癌通常见于食管的下1/3段。

食管癌的分期采用国际抗癌联盟的TNM分期标准。

随着影像技术的进步，以食管腔内超声和PET扫描为代表的新技术改进了食管癌的分期准确性。

在临床确诊的患者中，将近50%的患者病变范围超过原发肿瘤病灶的范围，局部区域侵犯的患者中不到60%的患者能够根治性手术切除，而在这些根治性切除的标本中70%～80%有区域淋巴结转移。

食管癌的治疗尚未完全标准化。

放射治疗在食管癌的治疗中具有重要的地位。

近十多年来，以后程加速超分割放疗为代表的非常规分割放射治疗技术提高了食管癌患者放射治疗的长期生存率，但仍需要大样本多中心的随机对照试验进一步证实其有效性。

国外的多中心随机对照研究表明放化同步治疗疗效优于单纯放疗。

在欧美国家，放化同步治疗已经成为不能手术治疗的食管癌的标准治疗方案。

二、食管癌诊断、分期和治疗前评估的检查项目

1.临床检查：

临床病史，体格检查，KPS评定，近半年内的体重下降记录。

2.影像学检查：

（1）食管X线钡餐检查：

食管吞钡片，胸部正侧位片。

（2）食管CT（增强）检查（扫描范围自食管入口至贲门）。

（3）食管镜检查，如无远处转移的证据行食管腔内超声检查。

（4）如怀疑气管以上平面食管癌有气管侵犯且无远处转移的证据时行气管镜检查。

（5）腹部B超检查：

肝、脾、腹腔和腹膜后淋巴结、肾、肾上腺等。

（6）有疼痛等症状者或血清硷性磷酸酶增高者行骨同位素扫描或疼痛部位X线摄片。

（7）无远处转移证据时可行PET/CT检查。

3.实验室检查：

血常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质。

4.肺功能，心电图检查。

5.组织学或细胞学检查：

食管镜活组织学检查或食管拉网脱落细胞学检查。

对于

食管脱落细胞学检查阳性，影像学检查无明显阳性发现者必须行食管镜检查。

三、食管癌的分期

食管癌的分期根据AJCC（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC，2002年）标准。

患者的治疗选择、治疗结果取决于在确诊时病期的早晚。

虽然术后病理分期与生存率的关系最为密切，但是随着腔内超声技术等影像检查方法的进步，食管癌的非手术分期已得到了很大的改进。

（一）.食管癌TNM分期标准（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC，2002年,表ESO-1）

原发肿瘤（T）

TX;原发肿瘤不能评估

T0：

无原发肿瘤的证据

Tis：

原位癌

T1：

肿瘤侵及食管粘膜及粘膜下层

T2：

肿瘤侵及食管肌层

T3：

肿瘤侵及食管外膜

T4：

肿瘤侵犯食管临近结构

区域淋巴结（N）

NX：

区域淋巴结不能评估

N0：

无区域淋巴结转移

N1：

区域淋巴结转移

远处转移（M）

MX：

远处转移不能评估

M0：

无远处转移

M1：

远处转移

肿瘤位于下胸段

M1a：

腹腔淋巴结转移

M1b：

其他部位远处转移

肿瘤位于中胸段

M1a：

不适用

M1b：

非区域淋巴结转移和/或其他远处转移

肿瘤位于上胸段

M1a：

颈部淋巴结转移

M1b：

其他远处转移

表ESO-1食管癌TNM分期（AJCC，2002年）

分期

Tis

IIA

IIB

III

任何N

任何T

任何N

IVA

任何T

任何N

M1a

IVB

任何T

任何N

M1b

（二）.食管淋巴结分组图（表ESO-2，图ESO-1）

表ESO-2食管癌淋巴结编号—名称表（日本分法）

编号

食管淋巴结

编号

胃淋巴结

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

颈浅淋巴结

颈段食管旁淋巴结

颈深淋巴结

咽后淋巴结

锁骨上淋巴结

上胸段食管旁淋巴结

胸主气管旁淋巴结

隆突下淋巴结

中胸段食管旁淋巴结

肺门淋巴结

下胸段食管旁淋巴结

膈肌淋巴结

后纵隔淋巴结

右贲门旁淋巴结

左贲门旁淋巴结

胃小弯淋巴结

胃大弯淋巴结

幽门上淋巴结

幽门下淋巴结

胃左动脉干淋巴结

肝总动脉干淋巴结

腹腔动脉淋巴结

脾门淋巴结

脾动脉干淋巴结

肝十二指肠韧带淋巴结

胰后淋巴结

肠系膜根部淋巴结

中结肠动脉淋巴结

腹主动脉旁淋巴结

图ESO-1食管癌淋巴结编号示意图

（三）.食管的分段

根据国际抗癌联盟（UICC，2002）的分段标准，食管癌可分为颈段和胸段。

胸段又分为胸上段、胸中段和胸下段,图ESO-2。

1、颈段：

自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，其下界距门齿18cm。

2、胸段：

胸部上起胸骨柄上缘，下至膈食管裂孔，长约17～19cm。

胸段又分为上、中、下三段。

（1）、胸上段：

自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，其下界距门齿约24cm。

（2）、胸中段：

自气管分叉平面至贲门全长的一半，其下界距门齿约32cm。

（3）、胸下段：

其上界为胸中段的下界，下界即贲门口约距上门齿40cm，该段包括食管腹段。

跨段病变：

应以病变中点归段，如上下长度均等，则归上面一段。

图ES0-2食管癌分段示意图

四.病理学和细胞学的诊断

（一）.食管恶性肿瘤的病理分类：

食管恶性肿瘤的WHO病理分类（2004）

上皮肿瘤

癌

鳞状细胞癌

疣状细胞癌

基底细胞癌

梭形细胞癌

腺癌

腺鳞癌

粘液表皮样癌

腺样囊性癌

小细胞癌

未分化癌

其他肿瘤

类癌

非上皮肿瘤

胃肠道间质恶性和潜在恶性肿瘤

横纹肌肉瘤

恶性黑色素瘤

卡波氏肉瘤

其他肿瘤

第二原发肿瘤

（二）.食管癌组织学分级

GX：

分级不能够评估

G1：

高分化

G2：

中分化

G3：

低分化

G4：

未分化

五、治疗的指引（见图ESO3-8）

图ESO-3

复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组

食管癌诊断和治疗指引（2012年6月）

初治

（1）

首选放化疗/放疗

非肿瘤完全控制或局部复发、病灶未控且可手术者则可手术切除/姑息治疗（包括化疗）

T1-4,N0-1,NX，M0-1a

颈段

食管

癌

姑息性放疗+化疗

/最佳支持治疗

M1b（远处转移）

复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组食管癌诊断和治疗指南（2012年6月）初治

（2）

可手术的

胸下段

T1-3,

N0-1,NX

或IVa期

pTis1-2N0M0

Tis,T1-2,N0-1,M0

放疗/放化疗

T1-2N1M0；

T3-4N0-1M0-1a；

不能够耐受放疗或化疗者给以最佳支持治疗

不能手术为：

因心脏、肺、肝、肾功能不佳而不能耐受手术；病灶在技术上无法彻底切除，如侵犯主动脉、气管、心脏、大血管等。

放疗（外照射）/外照射+腔内放疗

放疗

不能够耐受化疗

能够耐受化疗

T1-2，N0，M0

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食管癌诊断和治疗指南（2012年6月）

初治（5）

图ESO-6

医学原因不能手术或拒绝手术的胸内T1-4N0-1M0-1a

化疗

内窥镜治疗

放疗

未放疗过

序贯化疗失败后给以最佳支持治疗

不能手术

手术治疗

能手术

放化疗后复发

手术后局部区域复发

最佳支持治疗

化疗，序贯化疗2周期失败后给以最佳支持治疗

KPS<60者

远处转移

（M1b）

KPS≥60者

图ESO-9

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食管癌诊断和治疗指南（2012年6月）

转移的挽救性处理

最佳支持治疗包括：

可采用姑息性放疗（外照射或近距离治疗）、支架、激光、光动力治疗、食管扩张。

肠内营养支持。

有疼痛者给予止痛，放疗和/或药物止痛。

有出血者给予放疗或外科和/或内窥镜治疗。

六、手术治疗

6．1手术指征

胸段食管癌T1-3及部分可切除的T4，N0-1，M1a，术前判断可根治性切除且能耐受手术者。

6．2病人可手术性的判断

1、年龄：

高龄患者，尤其>70岁的患者，手术危险性较高。

但临床上应重视病人的生理年龄而非实际年龄。

高龄不应视为手术的绝对禁忌症。

2、肺功能状态：

肺的功能状态对术后呼吸系统并发症的发生起决定性作用。

应综合分析肺功能检查指标以较准确评估手术的危险性。

一般认为有较高参考价值指标有：

FEV1.0>预计值的50%；FEV1.0/FVC>预计值的50%;MVV>预计值的50%；PaO2>60mmHg，PaCO2<50mmHg。

3．营养状态：

严重营养不良，体重下降超过15%～20%,决定手术应慎重,术前应给予相应治疗及围手术期的支持治疗。

4．肝功能状态：

肝功能各项指标应正常或接近正常。

有腹水或肝硬化失代偿应视为手术禁忌。

5．心功能状态：

单纯高血压不能视为手术禁忌症；冠心病伴有频发心绞痛发作应暂缓手术；有心肌梗塞病史应在发病后3～6月择期手术。

频发室性、室上性心律失常应在控制后手术。

6．3食管癌可切除性判断

1．肿瘤长度：

食管癌病灶长度一般不影响肿瘤的切除。

2．气管支气管受累：

CT扫描怀疑气管膜部受累者，应行气管镜检查。

有气管支气管受累应视为手术禁忌。

3．主动脉受累：

主要根据CT扫描食管肿瘤与主动脉的接触面，肿瘤与主动脉接触面>900时，则提示主动脉受累，根治切除困难；肿瘤与主动脉接触面<450时，主动脉未受累，可根治切除；当接触面在450～900之间，需依据外科探查来判断切除可能性。

4.腹腔动脉干区的广泛淋巴结转移：

如腹部CT扫描发现腹腔动脉干区淋巴结广泛转移则无法行根治性手术。

6．4食管癌手术方法的选择

应根据肿瘤的位置、淋巴转移的规律选择合适的手术方法；根治性手术切除范围应包括有肿瘤的食管,切除食管的长度至少距肿瘤上下缘各5cm，上切缘最好距离10cm，还要切除两侧纵隔胸膜，心包、食管周围和椎前筋膜之间的所有淋巴结、脂肪血管组织以及整个纵隔和腹部淋巴结（二野）。

有时需清扫中下颈部淋巴结（三野）。

1.食管下胸段癌：

有三种手术方法：

（1）Sweet手术，即通过一切口手术（左胸切口或胸腹联合切口），胃-食管左胸弓上或弓下吻合。

（2）Ivor-Lewis手术，即经右胸和腹部双切口手术，胃-食管右胸顶吻合。

Lewis手术优点是可彻底清扫腹腔胃周淋巴结及全纵隔淋巴结，同时能切除足够长食管。

（3）Akiyama手术，即颈、胸、腹三切口手术，胃-食管颈部吻合。

我院以Lewis手术为主。

2.食管中胸段癌：

Sweet、Lewis、Akiyama三种手术均可采用，为保证足够的食管上切缘，Akiyama手术可能更好。

3.食管上胸段癌：

首选Akiyama手术合并颈淋巴结清扫（三野清扫）；对病变位置较高接近胸廓入口的T1N0病人可采用不开胸食管拔脱术。

4.替代食管的胃或结肠上提径路：

肿瘤有残留或术后需行食管床放疗者应经胸骨后径路,其余经后纵隔食管床径路。

5.食管癌胸腔镜微创手术：

适用于年老较早期食管癌患者，且有胸腔镜手术的技术和条件。

手术彻底性的表达：

R0：

肿瘤切除彻底，区域淋巴结及原发肿瘤均无肉眼和镜下残留。

R1：

区域淋巴结及原发肿瘤镜下残留。

R2：

区域淋巴结及原发肿瘤肉眼残留。

七、化疗

1．能耐受放、化疗的基本要求：

周围血象：

白细胞总数＞4000/mm3

中性白细胞≥2000/mm3

血色素＞10.0g/dL

血小板＞80000/mm3

肝功能：

胆红素＜正常值

SGOT（ALT）正常值

SGPT（AST）正常值

肾功能：

肌酐＜1.5mg/dL或肌酐廓清率≥60ml/min（按以下公式计算）：

（140－年龄）×（体重公斤）×（1男性或0.85女性）/72×血清肌酐

2化疗的方案

化疗方案以5-FU为基础，或以DDP为基础，或以泰素为基础。

DDP+5FU方案

DDP25-30mg/M2/d，iv，d1-3

5-FU750mg/M2/d，d1-4，静脉滴注，有条件的患者每天连续静脉滴注8小时以上或96小时连续输注。

3周为一疗程,推荐4-6个疗程。

同期放化疗时化疗2个疗程，化疗结束后根据患者耐受情况，可再化疗2-4个疗程。

术后辅助化疗推荐4-6个疗程。

八、放射治疗

1.外照射技术:

放射治疗应用≥6MVX线，多野适形照射技术或调强放疗技术。

三维适形放射治疗（3DCRT）和调强放疗方法如下。

（1）体位固定：

可采用真空体模或平板技术固定，真空体模的固定范围为头部至大腿上段，两手抱头置额前或根据需要而设定的固定体位。

在行治疗CT扫描前一般体模应该先放置一段时间，以观察体膜有无泄漏。

（2）治疗CT扫描：

患者在真空体模固定下行CT扫描，在患者体表放置金属标记以标记相对位置。

CT模拟扫描方式为静脉增强螺旋扫描（如患者在2周内有诊断胸增强CT，则可以平扫），层厚在肿瘤部位为3～5mm，肿瘤上下层面8～10mm，扫描范围为自食管入口至肝门区。

扫描数据通过网络传输至相应的TPS系统中。

（3）正常组织的勾画：

勾画患者体表轮廓、肺、气管、脊髓、心脏、正常食管等重要组织器官及靶区。

食管勾画范围包括食管入口至食管胃结合部位，勾画在食管外肌层，在肿瘤层面侧和GTV几乎一致。

肺的勾画采用TPS系统软件中附带的自动勾画工具勾画，气管及支气管必须手工勾画。

心脏的上界由右心房和右心室组成，不包括肺动脉干、升主动脉和上腔静脉；下界至心尖位置。

脊髓勾画层面为整个CT扫描层面，每层面扩大3mm以减少摆位误差引起的偏离。

（4）根治性放疗靶区的勾画与照射靶区定义：

大体肿瘤体积（grosstumorvolume,GTV）包括食管原发病灶和纵隔内转移淋巴结。

临床靶体积（clinicaltargetvolume,CTV）在GTV的基础上考虑亚临床病灶；计划靶体积（planningtargetvolume,PTV）在CTV的基础上考虑摆位误差等不确定因素的影响,根据我院研究结果从CTV至PTV设定为5mm。

GTV1：

为食管原发病灶，影像学检查所见的肿瘤大小（包括食管吞钡片、胸部CT、胸部MRI、食管镜、食管腔内超声等检查结果）。

GTV2：

仅为CT上所见纵隔内短径大于1cm的淋巴结，胃周淋巴结短径大于0.8cm。

不包括淋巴引流区。

PTV1：

为GTV1前左右各外放1.2cm，后放1.0cm，上下各放3cm形成PTV1；既包括“正常”的食管上下各3cm，在“正常”的食管部分前后左右仅外放0.5cm。

PTV2：

由GTV2均匀外放1cm形成。

PTV3：

由GTV1均匀外放0.5cm形成。

PTV1和PTV2如相临近则可合并形成PTV。

（5）适形放射治疗计划设计:

确定处方剂量及重要组织器官剂量；通过射野方向观视（beam'seyeview,BEV）及房间方向观视（Room'seyeview,REV）结合X线食管吞钡片。

设计照射野，以PTV几何中心为射野等中心。

颈和上胸段食管癌设野一般推荐的放疗方案为IMRT5野或IMRT7野，如要用3DCRT推荐的放疗方案4野。

中胸段食管癌推荐的设野方案为IMRT5野或IMRT7野，3DCRT推荐的设野方案为3野。

下胸段食管癌推荐的设野方案为IMRT5野或IMRT7野，3DCRT,推荐的设野方案为3野（1前2后）。

（6）适形放射治疗计划优化:

采用剂量体积直方图（DVH）进行优化；95%PTV体积接受处方剂量；PTV内部剂量差异为±7%；重要组织器官如脊髓（≤45Gy）等受照射剂量均控制在可接受的范围之内。

肺受照20Gy体积占全肺体积百分比（%）<30%，肺平均剂量≤18Gy；PTV3以外的食管最大剂量≤70Gy；心脏V33≤45Gy，V67≤35Gy；气管最大剂量≤65Gy。

食管癌IMRT计划设计要求为：

（1）靶区95％PTV剂量接受100%处方剂量；

（2）99％PTV体积接受95%的处方剂量；（3）双肺V20≤25％；（4）心脏平均剂量Dmean≤30Gy；（5）脊髓最大剂量Dmax＜45Gy。

均使用不均质组织校正。

（6）适形放射治疗计划的实施与验证:

治疗计划完成后，在常规X线模拟定位机上移床至治疗中心，食管吞钡透视下观察各照射野的吻合性。

在直线加速器上进行模拟验证，射野验证片或EPID验证照射野位置的准确性，确保各治疗参数无误后执行治疗计划。

术前放疗照射靶区仅包括可见肿瘤（GTV1）及其形成的PTV1。

术后放疗靶区如为R0切除则为瘤床加摆位误差（0.5cm）形成PTV，如R1、R2切除则为瘤床加残存病灶加摆位误差形成相应的PTV。

2.腔内放疗技术：

高剂量率近距离治疗。

有效治疗长度为食管镜下肉眼可见的肿瘤长度＋近、远端各1～2cm。

处方剂量：

取距源中心1cm或距源驻留点1cm处计算。

施源器：

直径0.6～1.0cm为宜。

九、食管癌的随访：

1.随访频率：

如果无症状第一年每3个月复查一次，2年内每6个月检查一次。

随后每1年随访1次，直至疾病进展。

2.随访内容：

包括病史、体检、治疗相关的毒性评估、全血细胞计数、血生化、胸X线、食管吞钡片、胸部CT扫描、腹部B超和生活质量评估。

X线有局部/区域复发的证据时需要原发部位的活检。

临床如果有持续性或复发性吞咽困难则行胸部CT、食管吞钡检查和内窥镜检查。

3.治疗结果的评估：

肿瘤反应在完成放疗后2个月进行，如果为放化联合治疗则在最后1疗程化疗后4个月进行评估，患者进行食管片、食管镜检查。

具有疾病进展的患者在疾病进展时即开始评估。

治疗失败定义为第一部位失败，局部区域失败包括原发肿瘤和局部/区域淋巴结。

远地失败包括任何原发肿瘤部位及区域淋巴结以外的失败。

4.治疗相关毒性评估：

治疗期间每周检查一次。

化疗前查病史，物理检查和毒性评定，每周期化疗后查血清生化（肝、肾功能等）。

放疗期间每周评估放射治疗毒性。

急性和后期放射毒性按照RTOG评分标准，或NCICTC3.0标准。

出现≥3级的放射毒性反应暂停放疗，但≥3级不存在时恢复放疗。

与放疗无关的≥3级毒性仅化疗暂停，放疗不受影响，放疗剂量不变。

十、附件

（一）患者一般状况评分标准（CriteriaofPerformancestatus）

KPS的评分标准

状态KPS计分

一切正常，无不适或症状100

能进行正常活动，有轻微症状90

勉强可进行正常活动，有些症状或体征80

生活自理但不能正常活动或工作70

有时需人扶助，生活大部能自理60

常需人照料及护理50

生活不能自理，需特别照料40

生活严重不能自理，需住院但无死亡威胁30

病重，需住院积极治疗20

病危，临近死亡10

死亡0

（二）.CTC副作用常用术语标准V3.0版（CTCAE）

种类副作用依据解剖和/或病理生理进行分类，在各类别中列出了副作用及其严重性（分级）。

副作用术语副作用是指与应用医学治疗或医学手段有联系的任何不适和不希望出现的征候（包括异常实验室所见）、症状、或暂时性疾病，这种征候（包括异常实验室所见）、症状、或暂时性疾病可能或者可能不与医学治疗或医学手段有关。

副作用是一种术语，它是被用于医学文件和科学分析材料的一种特殊事件的特有的表达法。

各种副作用被绘制成MedDRA术语和代码。

副作用在分类表中按字母列出。

血液/骨髓

分级

副作用

简称

骨髓细胞构成

轻度细胞下降或≤该年龄组正常细胞数的25%

中度细胞下降或下降至该年龄组正常细胞数的>25–≤50%

重度细胞下降或下降至该年龄组正常细胞数的>50–≤75%

—

死亡

CD4计数

<正常范围的低限–500/mm3

<正常范围的低限–0.5x109/L

<500–200/mm3

<0.5–0.2x109/L

<200–50/mm3

<0.2×0.05–109/L

<50/mm3

<0.05x109/L

死亡

结合珠蛋白

<正常范围的低限

—

无

—

死亡

血红蛋白

<正常范围的低限–10.0g/dL

<正常范围的低限–6.2mmol/L

<正常范围的低限–100g/L

<10.0–8.0g/dL

<6.2–4.9mmol/L

<100–80g/L

<8.0–6.5g/dL

<4.9–4.0mmol/L

<80–65g/L

<6.5g/dL

<4.0mmol/L

<65g/L

死亡

溶血（如

：

免疫溶血性贫血，药物相关性溶血）

溶血

仅有实验室证据（如抗球蛋白直接试验[DAT,Coombs’试验]，裂细胞）

红细胞破坏证据和血红蛋白下降≥2gm，不需要输血

需要输血或有医学处理指征（如需要使用类固醇激素）

溶血导致致命性结果（如：

肾衰，高血压，支气管痉挛，急症脾切除）

死亡

溶血也同时要考虑结合珠蛋白和血红蛋白的检查结果

铁过多

—

无症状性铁过多，无处理指征

铁过多，有处理指征

器官损伤（如内分泌疾病，心脏病）

死亡

白细胞

<正常范围的低限-3000/mm3

<正常范围的低限–3.0x109/L

<3000–2000/mm3

<3.0–2.0x109/L

<2000–1000/mm3

<2.0–1.0x109/L

<1000/mm3

<1.0x109/L

死亡

淋巴细胞减少

<正常范围的低限–800/mm3

<正常范围的低限x0.8–109/L

<800–500/mm3

<0.8

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