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1、版复旦大学附属肿瘤医院食管癌诊断与治疗指南复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组食管癌诊断和治疗指南（2012版）声明：1：本指南是根据目前循征医学的证据制定的，供临床医生参考。对于每个具体病人的诊断和治疗，应根据病人实际情况确定诊断和制定治疗方案。本指南不具有任何法律效应。因此，本医院不承担由于参考本指南诊治病人而引起的任何法律责任。 2：由于对肺癌与食管癌的研究发展十分迅速，每年都有新的药物和治疗手段问世并应用于临床。所以我们将会对指南进行不断的更新。2012年6月一、 概述食管癌是指从下咽部至食管胃结合之间食管上皮来源的恶性肿瘤。食管癌是世界上第九大肿瘤，全世界每年约有30万人死于

2、食管癌。食管癌的发生率有明显的地区分布特征，发生率最高的地区和发生率最低的地区相差60倍。我国是食管癌的高发国家，又是食管癌死亡率最高的国家，男女合计的世界调整的死亡率为23.53/10万。在我国，食管癌中95%以上是鳞状细胞癌，少数为起源于食管腺体或异位胃粘膜的腺癌，偶见有腺鳞癌或腺棘癌。近年来，欧美国家的食管腺癌发生率有明显上升。国内统计食管癌多见于食管的胸中段（占53%），下段次之占33%，上段占14%；在欧美国家，食管癌通常见于食管的下1/3段。食管癌的分期采用国际抗癌联盟的TNM分期标准。随着影像技术的进步，以食管腔内超声和PET扫描为代表的新技术改进了食管癌的分期准确性。在临床确诊

3、的患者中，将近50%的患者病变范围超过原发肿瘤病灶的范围，局部区域侵犯的患者中不到60%的患者能够根治性手术切除，而在这些根治性切除的标本中70%80%有区域淋巴结转移。食管癌的治疗尚未完全标准化。放射治疗在食管癌的治疗中具有重要的地位。近十多年来，以后程加速超分割放疗为代表的非常规分割放射治疗技术提高了食管癌患者放射治疗的长期生存率，但仍需要大样本多中心的随机对照试验进一步证实其有效性。国外的多中心随机对照研究表明放化同步治疗疗效优于单纯放疗。在欧美国家，放化同步治疗已经成为不能手术治疗的食管癌的标准治疗方案。二、食管癌诊断、分期和治疗前评估的检查项目1.临床检查：临床病史，体格检查，KPS

4、评定，近半年内的体重下降记录。2.影像学检查：（1） 食管X线钡餐检查：食管吞钡片，胸部正侧位片。（2） 食管CT（增强）检查（扫描范围自食管入口至贲门）。（3） 食管镜检查，如无远处转移的证据行食管腔内超声检查。（4） 如怀疑气管以上平面食管癌有气管侵犯且无远处转移的证据时行气管镜检查。（5） 腹部B超检查：肝、脾、腹腔和腹膜后淋巴结、肾、肾上腺等。（6） 有疼痛等症状者或血清硷性磷酸酶增高者行骨同位素扫描或疼痛部位X线摄片。（7） 无远处转移证据时可行PET/CT检查。3.实验室检查：血常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质。4.肺功能，心电图检查。5.组织学或细胞学检查：食管镜活组织学检查或

5、食管拉网脱落细胞学检查。对于食管脱落细胞学检查阳性，影像学检查无明显阳性发现者必须行食管镜检查。三、食管癌的分期食管癌的分期根据AJCC（American Joint Committee on Cancer，AJCC，2002年）标准。患者的治疗选择、治疗结果取决于在确诊时病期的早晚。虽然术后病理分期与生存率的关系最为密切，但是随着腔内超声技术等影像检查方法的进步，食管癌的非手术分期已得到了很大的改进。（一）.食管癌TNM分期标准（American Joint Committee on Cancer，AJCC，2002年,表ESO-1）原发肿瘤（T）TX;原发肿瘤不能评估T0：无原发肿瘤的证据

6、Tis：原位癌T1：肿瘤侵及食管粘膜及粘膜下层T2：肿瘤侵及食管肌层T3：肿瘤侵及食管外膜 T4：肿瘤侵犯食管临近结构区域淋巴结（N）NX：区域淋巴结不能评估 N0：无区域淋巴结转移N1：区域淋巴结转移远处转移（M）MX：远处转移不能评估M0：无远处转移M1：远处转移肿瘤位于下胸段M1a：腹腔淋巴结转移M1b：其他部位远处转移肿瘤位于中胸段M1a：不适用M1b：非区域淋巴结转移和/或其他远处转移肿瘤位于上胸段M1a ：颈部淋巴结转移M1b：其他远处转移表ESO-1 食管癌TNM分期（AJCC，2002年）分期TNM0TisN0M0IT1N0 M0IIAT2N0 M0T3N0M0IIBT1N1

7、M0T2 N1M0IIIT3N1M0T4 任何N M0IV 任何T任何N M1IVA 任何T 任何NM1aIVB任何T任何NM1b（二）.食管淋巴结分组图（表ESO-2，图ESO-1）表ESO-2 食管癌淋巴结编号名称表（日本分法）编号食管淋巴结编号胃淋巴结100101102103104105106107108109110111112颈浅淋巴结颈段食管旁淋巴结颈深淋巴结咽后淋巴结锁骨上淋巴结上胸段食管旁淋巴结胸主气管旁淋巴结隆突下淋巴结中胸段食管旁淋巴结肺门淋巴结下胸段食管旁淋巴结膈肌淋巴结后纵隔淋巴结12345678910111213141516右贲门旁淋巴结左贲门旁淋巴结胃小弯淋巴结胃大弯

8、淋巴结幽门上淋巴结幽门下淋巴结胃左动脉干淋巴结肝总动脉干淋巴结腹腔动脉淋巴结脾门淋巴结脾动脉干淋巴结肝十二指肠韧带淋巴结胰后淋巴结肠系膜根部淋巴结中结肠动脉淋巴结腹主动脉旁淋巴结图ESO-1 食管癌淋巴结编号示意图（三）.食管的分段根据国际抗癌联盟（UICC，2002）的分段标准，食管癌可分为颈段和胸段。胸段又分为胸上段、胸中段和胸下段,图ESO-2。1、颈段：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，其下界距门齿18cm。2、胸段：胸部上起胸骨柄上缘，下至膈食管裂孔，长约1719cm。胸段又分为上、中、下三段。（1）、胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，其下界距门齿约24cm。（2）、

9、胸中段：自气管分叉平面至贲门全长的一半，其下界距门齿约32cm。（3）、胸下段：其上界为胸中段的下界，下界即贲门口约距上门齿40cm，该段包括食管腹段。跨段病变：应以病变中点归段，如上下长度均等，则归上面一段。图ES0-2 食管癌分段示意图四. 病理学和细胞学的诊断（一）.食管恶性肿瘤的病理分类：食管恶性肿瘤的WHO病理分类（2004） 上皮肿瘤癌 鳞状细胞癌 疣状细胞癌 基底细胞癌 梭形细胞癌 腺癌 腺鳞癌粘液表皮样癌 腺样囊性癌 小细胞癌 未分化癌 其他肿瘤类癌非上皮肿瘤胃肠道间质恶性和潜在恶性肿瘤横纹肌肉瘤恶性黑色素瘤卡波氏肉瘤其他肿瘤第二原发肿瘤（二）.食管癌组织学分级GX：分级不能够

10、评估G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化五、治疗的指引（见图ESO3-8）图ESO-3复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组食管癌诊断和治疗指引（2012年6月）初治 (1)首选放化疗/放疗非肿瘤完全控制或局部复发、病灶未控且可手术者则可手术切除/姑息治疗（包括化疗）T1-4,N0-1,NX，M0-1a颈段食管癌姑息性放疗+化疗/最佳支持治疗M1b（远处转移）复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组食管癌诊断和治疗指南（2012年6月） 初治 (2)可手术的胸下段T1-3,N0-1,NX或IVa期pTis1-2N0M0Tis,T1-2,N0-1,M0R0放疗/放化疗T1-

11、2N1M0；T3-4N0-1M0-1a；不能够耐受放疗或化疗者给以最佳支持治疗不能手术为：因心脏、肺、肝、肾功能不佳而不能耐受手术；病灶在技术上无法彻底切除，如侵犯主动脉、气管、心脏、大血管等。 放疗（外照射）/外照射+腔内放疗放疗不能够耐受化疗能够耐受化疗T1-2，N0，M0复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组食管癌诊断和治疗指南（2012年6月）初治 (5)图ESO-6医学原因不能手术或拒绝手术的胸内T1-4N0-1M0-1a化疗内窥镜治疗放疗未放疗过序贯化疗失败后给以最佳支持治疗不能手术手术治疗能手术放化疗后复发手术后局部区域复发最佳支持治疗化疗，序贯化疗2周期失败后给以最佳支持

12、治疗KPS70岁的患者，手术危险性较高。但临床上应重视病人的生理年龄而非实际年龄。高龄不应视为手术的绝对禁忌症。2、肺功能状态：肺的功能状态对术后呼吸系统并发症的发生起决定性作用。应综合分析肺功能检查指标以较准确评估手术的危险性。一般认为有较高参考价值指标有：FEV1.0预计值的50%；FEV1.0/FVC 预计值的50%;MVV预计值的50%；PaO260mmHg，PaCO2900时，则提示主动脉受累，根治切除困难；肿瘤与主动脉接触面450时，主动脉未受累，可根治切除；当接触面在450900之间，需依据外科探查来判断切除可能性。4. 腹腔动脉干区的广泛淋巴结转移：如腹部CT扫描发现腹腔动脉干

13、区淋巴结广泛转移则无法行根治性手术。64 食管癌手术方法的选择 应根据肿瘤的位置、淋巴转移的规律选择合适的手术方法；根治性手术切除范围应包括有肿瘤的食管,切除食管的长度至少距肿瘤上下缘各5cm，上切缘最好距离10cm，还要切除两侧纵隔胸膜，心包、食管周围和椎前筋膜之间的所有淋巴结、脂肪血管组织以及整个纵隔和腹部淋巴结（二野）。有时需清扫中下颈部淋巴结（三野）。1. 食管下胸段癌：有三种手术方法：（1）Sweet手术，即通过一切口手术（左胸切口或胸腹联合切口），胃-食管左胸弓上或弓下吻合。（2）Ivor-Lewis手术，即经右胸和腹部双切口手术，胃-食管右胸顶吻合。Lewis手术优点是可彻底清扫

14、腹腔胃周淋巴结及全纵隔淋巴结，同时能切除足够长食管。（3）Akiyama手术，即颈、胸、腹三切口手术，胃-食管颈部吻合。我院以Lewis手术为主。2. 食管中胸段癌：Sweet、Lewis、Akiyama三种手术均可采用，为保证足够的食管上切缘，Akiyama手术可能更好。 3. 食管上胸段癌：首选Akiyama手术合并颈淋巴结清扫（三野清扫）；对病变位置较高接近胸廓入口的T1N0病人可采用不开胸食管拔脱术。 4. 替代食管的胃或结肠上提径路：肿瘤有残留或术后需行食管床放疗者应经胸骨后径路,其余经后纵隔食管床径路。 5. 食管癌胸腔镜微创手术：适用于年老较早期食管癌患者，且有胸腔镜手术的技术和

15、条件。手术彻底性的表达：R0：肿瘤切除彻底，区域淋巴结及原发肿瘤均无肉眼和镜下残留。R1：区域淋巴结及原发肿瘤镜下残留。R2：区域淋巴结及原发肿瘤肉眼残留。七、化疗1能耐受放、化疗的基本要求： 周围血象： 白细胞总数4 000/mm3 中性白细胞2 000/mm3 血色素10.0g/dL 血小板80 000/mm3肝功能： 胆红素 正常值 SGOT（ALT）正常值 SGPT（AST）正常值肾功能： 肌酐1.5mg/dL或肌酐廓清率60ml/min（按以下公式计算）：（140年龄）（体重公斤）（1男性或0.85女性）/ 72血清肌酐2 化疗的方案 化疗方案以5-FU为基础，或以DDP为基础，或以

16、泰素为基础。 DDP+5FU方案DDP 25-30mg/M2/d，iv，d1-3 5-FU 750mg/M2/d，d1-4，静脉滴注，有条件的患者每天连续静脉滴注8小时以上或96小时连续输注。 3周为一疗程,推荐4-6个疗程。同期放化疗时化疗2个疗程，化疗结束后根据患者耐受情况，可再化疗2-4个疗程。术后辅助化疗推荐4-6个疗程。八、放射治疗1.外照射技术:放射治疗应用6MV X线，多野适形照射技术或调强放疗技术。三维适形放射治疗（3DCRT）和调强放疗方法如下。（1）体位固定：可采用真空体模或平板技术固定，真空体模的固定范围为头部至大腿上段，两手抱头置额前或根据需要而设定的固定体位。在行治疗

17、CT扫描前一般体模应该先放置一段时间，以观察体膜有无泄漏。（2）治疗CT扫描：患者在真空体模固定下行CT扫描，在患者体表放置金属标记以标记相对位置。CT模拟扫描方式为静脉增强螺旋扫描（如患者在2周内有诊断胸增强CT，则可以平扫），层厚在肿瘤部位为35mm，肿瘤上下层面810mm，扫描范围为自食管入口至肝门区。扫描数据通过网络传输至相应的TPS系统中。（3）正常组织的勾画：勾画患者体表轮廓、肺、气管、脊髓、心脏、正常食管等重要组织器官及靶区。食管勾画范围包括食管入口至食管胃结合部位，勾画在食管外肌层，在肿瘤层面侧和GTV几乎一致。肺的勾画采用TPS系统软件中附带的自动勾画工具勾画，气管及支气管必

18、须手工勾画。心脏的上界由右心房和右心室组成，不包括肺动脉干、升主动脉和上腔静脉；下界至心尖位置。脊髓勾画层面为整个CT扫描层面，每层面扩大3mm以减少摆位误差引起的偏离。（4）根治性放疗靶区的勾画与照射靶区定义：大体肿瘤体积(gross tumor volume, GTV)包括食管原发病灶和纵隔内转移淋巴结。临床靶体积(clinical target volume,CTV)在GTV的基础上考虑亚临床病灶；计划靶体积(planning target volume, PTV)在CTV的基础上考虑摆位误差等不确定因素的影响,根据我院研究结果从CTV至PTV设定为5mm。GTV1：为食管原发病灶，影像

19、学检查所见的肿瘤大小（包括食管吞钡片、胸部CT、胸部MRI、食管镜、食管腔内超声等检查结果）。GTV2：仅为CT上所见纵隔内短径大于1cm的淋巴结，胃周淋巴结短径大于0.8cm。不包括淋巴引流区。PTV1 ：为GTV1前左右各外放1.2cm，后放1.0cm，上下各放3cm形成PTV1；既包括“正常”的食管上下各3cm，在“正常”的食管部分前后左右仅外放0.5cm。PTV2：由GTV2均匀外放1cm形成。PTV3：由GTV1均匀外放0.5cm形成。PTV1和PTV2如相临近则可合并形成PTV。（5）适形放射治疗计划设计:确定处方剂量及重要组织器官剂量；通过射野方向观视(beams eye vie

20、w,BEV)及房间方向观视(Rooms eye view,REV)结合X线食管吞钡片。设计照射野，以PTV几何中心为射野等中心。颈和上胸段食管癌设野一般推荐的放疗方案为IMRT5野或IMRT7野，如要用3DCRT推荐的放疗方案4野。中胸段食管癌推荐的设野方案为IMRT5野或IMRT7野，3DCRT推荐的设野方案为3野。下胸段食管癌推荐的设野方案为IMRT5野或IMRT7野，3DCRT,推荐的设野方案为3野（1前2后）。（6）适形放射治疗计划优化:采用剂量体积直方图(DVH)进行优化；95%PTV体积接受处方剂量；PTV内部剂量差异为7%；重要组织器官如脊髓（45Gy）等受照射剂量均控制在可接受

21、的范围之内。肺受照20Gy体积占全肺体积百分比(%)25 50%重度细胞下降或下降至该年龄组正常细胞数的50 75%死亡CD4计数CD4计数正常范围的低限500/mm3正常范围的低限0.5x109 /L500200/mm30.50.2x109/L20050/mm30.20.05109/L50/mm30.05x109/L死亡结合珠蛋白结合珠蛋白正常范围的低限无死亡血红蛋白血红蛋白正常范围的低限10.0 g/dL正常范围的低限6.2mmol/L正常范围的低限100g/L10.0 8.0 g/dL6.2 4.9 mmol/L100 80g/L8.0 6.5 g/dL4.9 4.0 mmol/L80

22、65 g/L6.5 g/dL4.0 mmol/L65 g/L死亡溶血（如：免疫溶血性贫血，药物相关性溶血）溶血仅有实验室证据（如抗球蛋白直接试验DAT, Coombs试验，裂细胞）红细胞破坏证据和血红蛋白下降2gm，不需要输血需要输血或有医学处理指征（如需要使用类固醇激素）溶血导致致命性结果（如：肾衰，高血压，支气管痉挛，急症脾切除）死亡溶血也同时要考虑结合珠蛋白和血红蛋白的检查结果铁过多铁过多无症状性铁过多，无处理指征铁过多，有处理指征器官损伤（如内分泌疾病，心脏病）死亡白细胞白细胞正常范围的低限-3000/mm3正常范围的低限3.0x109/L30002000/mm33.02.0 x109 /L20001000/mm32.01.0x109/L1000/mm31.0x109/L死亡淋巴细胞减少淋巴细胞减少正常范围的低限800/mm3正常范围的低限x0.8109 /L800500/mm30.8