2泌尿男性生殖系畸形先天性疾病诊疗指南全文版.docx
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2泌尿男性生殖系畸形先天性疾病诊疗指南全文版
泌尿男生殖系先天性疾病诊治指南
《泌尿男生殖系先天性疾病诊治指南》编委会
主编：
黄健中山大学孙逸仙纪念医院
副主编：
（按姓氏拼音顺序）
岑松海南省人民医院
高新中山大学附属第三医院
胡卫列广州军区广州总医院
莫曾南广西医科大学附属第一医院
编委：
（按姓氏拼音顺序）
蔡德海海南省人民医院
陈炜中山大学附属第一医院
付伟金广西医科大学第一附属医院
黄伟华广西医科大学第一附属医院
李逊广州医学院港湾医院
李正明广州市红十会医院
梁培育海南医学院附属医院
刘春晓南方医科大学珠江医院
刘震湘海南海口市人民医院
康新立海南省人民医院
王为服海南省人民医院
谢克基广州市第一人民医院
许可慰中山大学孙逸仙纪念医院
张金明中山大学孙逸仙纪念医院
张小明广州军区广州总医院
周兴广州医学院第二附属医院
编委兼秘书：
许可慰中山大学孙逸仙纪念医院
审稿：
（按姓氏拼音顺序）
陈志强广东省中医院
关志忱深圳北大医院
柳建军广东医学院附属医院
刘久敏广东省人民医院
杨明佛山市第一人民医院
曾国华广州医学院第一附属医院
郑少斌南方医科大学南方医院
钟惟德广州市第一人民医院
周芳坚中山大学肿瘤防治中心
（一）膀胱输尿管反流
膀胱输尿管反流（Vesicouretericreflux,VUR）是指各种原发或继发原因引起的膀胱尿液反流至输尿管或肾盂、肾盏的非正常生理现象。
VUR易造成输尿管和肾积水，继发性感染和结石，损害肾功能，进而可导致肾瘢痕、肾萎缩、肾功能衰竭等一系列反流性肾病（RN），严重者进展为终末期肾病（ESRD），是小儿透析和肾移植的主要原因之一。
本指南主要对原发性VUR小儿的流行病学、病因、诊断、治疗进行阐述，对继发性VUR不做详细阐述。
【流行病学】
我国小儿VUR发病率约为0.6%。
25%-40%VUR的患儿伴有肾盂肾炎，平均诊断年龄为2～3岁。
新生儿发病率中男孩高于女孩，但随着年龄增长，女孩的发病率逐渐高于男孩,平均发病为男孩的4～6倍。
VUR多见于5岁以下小儿，年长小儿少见。
【病因学】
VUR病因可能是多因素的，包括种族和遗传、年龄等。
白色人种的发病率是黑色人种的10倍。
VUR患儿的同胎兄弟或姐妹发病率可达30%，VUR患者后代发病率可高达70%。
原发性VUR多见于小儿，病因包括先天性膀胱输尿管壁段肌层发育不全、先天性膀胱粘膜下输尿管缩短或缺如、异位输尿管开口、Waldeyers鞘先天异常等，都可造成膀胱输尿管连接部瓣膜功能不全，导致VUR的发生。
【诊断】
一、临床表现
尿路感染为最常见临床症状，5岁以下的小儿反复发生尿路感染要考虑VUR发生的可能性。
患儿可表现为尿频、尿急、尿痛、发热。
发生无菌性反流时患儿可表现为肾绞痛和膀胱充盈或排尿时腰部疼痛。
部分患儿以急性肾盂肾炎症状就诊，表现为患侧腰部疼痛、发热。
双侧严重VUR患儿易发生肾性高血压。
二、辅助检查
（一）尿常规和细菌培养（推荐）
尿常规可判断患者有无尿路感染，细菌培养+药敏有助于选择抗生素进行合理的治疗。
（二）排泄性膀胱尿道造影（VCUG）（推荐）
VCUG是确诊VUR的基本方法及分级的标准技术。
根据VCUG的检查结果，国际反流研究委员会将VUR分为五级：
Ⅰ级：
尿液反流到不扩张的输尿管。
Ⅱ级：
尿液反流至不扩张的肾盂肾盏。
Ⅲ级：
输尿管、肾盂、肾盏轻、中度扩张，杯口轻度变钝。
Ⅳ级：
中度输尿管迂曲和肾盂肾盏扩张。
Ⅴ级：
输尿管、肾盂肾盏严重扩张，乳头消失；输尿管扭曲；肾实质内反流。
VUR反流的分级有助于选择治疗方案。
（三）肾闪烁显像（推荐）
锝-二巯基丁二酸（99mTc-DMSA）闪烁显像可评估双肾皮质功能，作为间接的手段以诊断反流本身、检测反流相关的肾脏损害、急性肾盂肾炎的变化和随访和有无肾瘢痕。
根据99mTc-DMSA扫描摄影征象将肾瘢痕分为四级：
Ⅰ级：
一处或两处瘢痕，Ⅱ级：
两处以上的瘢痕，但瘢痕之间肾实质正常，Ⅲ级：
整个肾脏弥漫性损害，类型似阻梗性肾病表现，即全肾萎缩，肾轮廓有或无瘢痕，Ⅳ级：
终末期、萎缩肾、几乎无或根本无DMSA摄取（小于全肾功能的10％）。
（四）尿动力学检查（可选择）
尿动力学检查用于尿失禁或残余尿阳性的病例，以便证实下尿路功能性异常。
在因底椎裂或VCUG证实有后尿道瓣膜所致的继发性反流时尿动力检查更为重要。
（五）膀胱镜检查（可选择）
膀胱镜对于诊断VUR的价值不大。
对于拟非手术治疗的患者，膀胱镜检查可了解其它解剖异常如双输尿管畸形和异位输尿管开口。
（六）超声检查（B超）（可选择）
通过B超可初步评估双肾形态及实质厚度、肾输尿管积水情况。
但B超对肾瘢痕检测具有局限性，对VUR不能分级。
（七）静脉肾盂造影（IVU）（可选择）
IVU可显示肾和输尿管积水情况，评估肾实质厚度和有无泌尿系畸形，但诊断肾瘢痕的敏感性低于放射性核素扫描。
【治疗】
VUR治疗原则为预防尿路感染，防止肾功能持续损害和相关并发症的发生。
应根据患者临床症状、VUR反流程度、患侧肾功能、年龄、是否存在尿路畸形、并发症等选择具体治疗方式。
（一）观察等待
对于<1岁的患儿，可观察等待。
因为随着年龄增长，81%的Ⅰ～Ⅱ度和48%Ⅲ～Ⅴ度的患儿，VUR有自然消退的可能。
反流患儿应定时排尿；避免憋尿；鼓励二次排尿，因反流的存在，第一次排尿后，反流到输尿管的尿液又回到膀胱，因此在2～3分钟后患儿需再次排尿。
男性患儿如存在包皮过长，可行包皮环切术。
（二）药物治疗
对于1～5岁患儿，反流级别在Ⅰ～Ⅲ度，可先行药物治疗。
治疗原则为预防感染，防止感染对肾脏的损害。
患儿应长期预防性服用小剂量、肾毒性低、广谱、高效的抗生素，以控制感染。
药物治疗应坚持服用到反流消失。
治疗过程应定期进行影像学检查。
（三）手术治疗
手术适应症：
①1～5岁患儿，反流级别为Ⅳ～Ⅴ度；②>5岁的女性患儿；③I～Ⅲ度患儿在随访过程中，反流级别加重者；④药物治疗不能有效控制尿路感染或尿路感染反复发作；⑤存在尿路畸形如异位输尿管开口。
手术治疗包括开放手术、腹腔镜手术、内镜治疗。
1．开放手术手术原则为延长膀胱粘膜下输尿管长度，重新建立抗反流机制。
目前较常用的术式有Lich-Gregoir术、Politano-Leadbetter术、Cohen术、Psoas-Hitch术等，手术成功率可高达92%～98%。
以Cohen膀胱输尿管再吻合术最为常用，即切开膀胱后，充分游离一段病变输尿管，将此段输尿管埋入膀胱粘膜，形成一新的隧道，使膀胱粘膜下输尿管延长，达到抗反流目的。
2．腹腔镜手术有一些小样本利用腹腔镜手术治疗VUR。
虽然随访表明术后疗效与开放手术相当，但腹腔镜手术学习曲线长，手术时间明显长于开放手术。
因此目前不推荐将腹腔镜手术作为常规手术治疗。
3.内镜治疗近年有一些报道采用生物材料如聚四氟乙烯凝胶、聚二甲基硅氧烷、聚醣酐/透明质酸共聚物等，经内镜注射到膀胱粘膜输尿管下，改变输尿管口形态或缩紧输尿管开口达到抗反流目的。
最近一项Meta分析表明，经内镜注射治疗后，Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度VUR患儿的治愈率分别达到78.5%、72%、63%、51%。
虽然内镜治疗近期疗效尚可，但远期效果还有待进一步研究。
4、术后并发症常见并发症有术后VUR无改善、术后输尿管狭窄、血尿、脓毒血症、术后无尿等。
【随访】
药物治疗的患儿需严密监测与随访，直至反流消失。
常规随访内容包括监测患儿血压、肾功能和尿常规和细菌培养，治疗12～18个月后行VCUG，反流改善不明显者可考虑手术治疗。
手术治疗后的VUR患儿随访主要是了解手术效果、有无手术并发症如输尿管狭窄等。
但具体随访项目和随访时限目前国内外相关研究文献都没有明确报道，尚不统一，可结合当地医疗条件和根据患者具体情况进行安排。
通常内镜治疗后可选VCUG随访，手术后3个月患儿可行超声检查除外上尿路梗阻，其后随访应包括血压测定和尿液分析。
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（二）肾脏囊性疾病
肾脏囊性疾病，是以肾脏出现“囊性病变”为特征的一大类疾病。
依病因分类，肾囊性病多数属先天性，少数是后天性的以及未定性的。
肾囊性病分类如表1。
表1：
肾囊性病分类
病名
发病率
先
天
性
常染色体显性遗传多囊肾病（Autosomaldominantpolycystickidneydisease,ADPKD）
1/400~1000
多囊性肾发育不良（Multicysticdysplastickidney,MCDK）
1/1000~4000
髓质海绵肾（Medullaryspongekidney,MSK）
1/5000
青少年肾单位萎缩（Juvenilenephronophthisis,JNPHP）
1/5000
常染色体隐性遗传多囊肾病（Autosomalrecessivepolycystickidneydisease,ARPKD）
1/6000~55000
髓质囊性肾病（Medullarycystickidneydisease,MCKD）
1/100000
肾小球囊性肾病（Glomerulocystickidneydisease,GCKD）
罕见
后
天
性
获得性囊性肾病（Acquiredcysticrenaldisease,ACRD）
>1/10（尿毒症人群）
多房性肾囊肿（muhilocularcystofkidney,MCK）
缺统计
未
定
性
单纯性肾囊肿（Simplerenalcysts,SRC）
>5/100
肾盂旁囊肿（Parapelviccysts,PPC）
1~3/100
肾盂源囊肿（Pyelogeniccyst,PGC）
缺统计
一、单纯性肾囊肿
单纯性肾囊肿（Simplerenalcysts，SRC）是最常见的肾脏囊性疾病。
随年龄增大而增加，50岁以上人群高达25%以上。
可单侧单发或多发，也可双侧多发。
通常无症状，偶有压迫症状。
【一】病因学
既往一般认为本病的成因是单一的后天因素，但目前不少学者认为有遗传因素参与。
单纯性肾囊肿起源于一段扩张的肾小管（可能是近曲小管）。
这段扩张的肾小管逐渐分化独立成囊肿。
【病理】
囊肿多发生在肾皮质表面，外向性生长，位于皮质深层及髓质的囊肿相对少见。
邻近肾窦的皮质囊肿称为肾盂旁囊肿。
囊肿多为单腔，圆形或卵圆形，直径通常1~5cm（有时可达10cm以上），囊壁薄，内衬单层扁平上皮或立方上皮，通常不连续，也可能缺乏上皮层。
囊肿外层有纤维组织构成，散在浸润的单核细胞。
若有炎症，囊壁可能增厚甚至钙化。
囊液清亮透明琥珀色，含微量蛋白。
约5%囊液呈血性，即所谓出血性囊肿；其中半数囊壁可能有恶变。
【诊断】
（一）临床表现
通常无症状，多因健康查体或其它疾病作影像学检查时偶然发现。
罕有大到可触及的囊肿。
最常见的自觉症状是患侧肾区疼痛。
囊内出血或继发感染疼痛加剧。
部分患者可能出现血尿或蛋白尿。
6.4%可能肉眼血尿；40%可能镜下血尿；12%可能蛋白尿。
血尿或蛋白尿的程度与囊肿大小无关。
囊肿会随病程延长而增大。
速度不定，一般比较缓慢；若增大迅速，要注意出血或癌变可能。
（二）辅助检查
单纯性囊肿首选B超检查。
如超声检查结果可疑或模棱两可，CT扫描是必要的。
CT扫描，良性囊肿的标准包括：
①囊肿界限锐利，平滑薄壁；②囊内液体均一，通常密度<20HU，高密度见于囊液高蛋白质或囊肿出血；③囊肿无增强。
【治疗】
单纯性肾囊肿进展缓慢，预后良好。
无自觉症状或压迫梗阻等影像学改变者，很少需要外科干预，定期影像复查即可。
一般认为需要外科处理的指征是：
①有疼痛症状或心理压力者；②大于4cm或有压迫梗阻影像学改变者；③有继发出血或怀疑癌变者。
治疗方法包括囊肿穿刺硬化术，开放性肾囊肿去顶减压术，或腹腔镜囊肿去顶减压术等。
无水酒精穿刺硬化术，对小于8cm的囊肿，有效率接近80%，应推荐为首选。
随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜肾囊肿去顶减压术，有望成为大于8cm的囊肿治疗的金标准。
开放手术，如果不是为了解除囊肿造成的压迫梗阻症状或切除可疑癌变病灶，而仅仅是以消除囊肿为目的，不应推荐。
【预后】
进展缓慢，预后良好。
随年龄增长，囊肿数目和体积均增加，但数目增加快于体积。
如果CT发现可疑的单纯性肾囊肿，应重复扫描。
二、常染色体显性遗传多囊肾病
常染色体显性遗传多囊肾病（Autosomaldominantpolycystickidneydisease,ADPKD）亦称多囊肾（成人型）。
起因于编码多囊蛋白的PKD1和PKD2基因突变。
囊肿发育的遗传机制上，需要有“二次打击”，即体细胞的正常PKD等位基因突变，这点解释了为何ADPKD发病较晚。
症状主要包括高血压、肾功能衰竭。
后期往往需要透析维持生命。
治疗的目标是控制血压，减缓慢性肾功能衰竭的进展。
ADPKD常并发其它器官疾病，特别是颅内动脉瘤。
【病因学】
ADPKD是常染色体显性遗传，有近100％的外显率。
虽然是一遗传性疾病，影响到肾的每一个细胞，但囊肿仅涉及1%~2%的肾单位或集合管；这一现象支持“二次打击”假说，或必须发生异常等位基因的突变。
5%~8%的病例无家族史，是基因自发突变的结果。
【病理】
肾体积增大，结构被囊肿破坏。
肾长可超40cm，重可达5kg。
囊肿大小从几毫米到几厘米，在髓质和皮质分布相对均匀。
囊液由清亮到血性，清浊不等。
显微镜下，病变肾单位的各段均囊性扩张，囊肿脱离肾小管。
虽然肾单位各段均可受累，但来自集合管的囊肿最大最多。
囊肿内衬单层扁平上皮或立方上皮。
受囊肿压迫的肾组织间质纤维化，肾小管萎缩，慢性炎症和血管硬化。
【诊断】
（一）临床表现
ADPKD患者多在40岁开始出现症状，表现为腰痛或间歇性血尿；可出现高血压和慢性肾功能不全；50%将自然进展至肾功能衰竭。
病程个体差异很大。
10%~20%的患者有尿酸盐或草酸钙肾结石。
三分之一至二分之一的患者曾有肾脏感染病史，包括囊肿感染和肾盂肾炎（女性多于男性）。
脓肿形成并扩展至肾周，是严重的并发症，死亡率60%。
ADPKD肾细胞癌（RCC）发生概率1%~5%。
动脉瘤因伴发高血压而加重，出血概率5%~10%。
肝囊肿是最常见的肾外表现。
肝囊肿发生率随年龄增加（30岁20%；60岁后75%）并可导致慢性疼痛。
虽然囊肿可广泛累及肝脏，但肝功能不受影响。
其他肾外病变包括，心瓣膜病，憩室病，脑动脉瘤，胰腺囊肿，精囊囊肿等。
体格检查可触及巨大肾脏和肝脏。
（二）辅助检查
ADPKD超声检查为首选，其诊断标准，依据患者年龄而定。
小于30岁双肾中任一肾至少2个囊肿；30~60岁双肾中每一肾至少2囊肿；超过60岁每一肾至少4个囊肿。
CT对于出血性囊肿、囊肿壁或囊肿间实质钙化、以及合并肝囊肿的诊断率高。
对比增强CT，能显示残存功能肾实质的数量。
怀疑囊肿恶变或感染，应行对比增强CT检查。
肾功能不全者慎用对比增强CT。
应对患者进行颅内动脉瘤筛选，可选择磁共振血管成像（MRA）。
【治疗】
1.内科治疗没有特效药物能治愈囊肿本身，仅是治疗肾囊性病的并发症，如高血压、感染、疼痛等。
一般来说，130/80mmHg是高血压的控制目标。
中度高血压可通过限食钠盐（小于100mEq/d），血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）能有效控制ADPKD的高血压。
2.外科治疗经皮穿刺抽吸减压可有效控制症状。
严重疼痛、反复严重出血，难以控制的感染，尤其是体积特别大的多囊肾，手术切除可能是首选。
肾切除与肾移植可同时进行，给移植肾创造空间，并缓解多囊肾的相关症状。
囊肿减压术，包括穿刺抽吸和去顶减压术，对缓解残存正常肾脏组织压力有一定作用。
推荐后腹腔镜囊肿减压术；不推荐双侧同期施行开放性减压手术。
【预后】
ADPKD肾功能不全，通常在30岁后出现，45%于60岁进展至终末期肾功能衰竭。
三分之一病人死于肾功能衰竭，三分之一死于高血压肾病（HTN）的并发症，6%~10%死于蛛网膜下腔出血。
三、髓质海绵肾
髓质海绵肾（Medullaryspongekidney,MSK）是与遗传和发育相关的先天性异常。
以肾椎体近乳头部的集合管囊状扩张，椎体切面呈多孔状或海绵状为病理特征。
临床表现和治疗似肾结石。
【一】病因学
本病是具有家族史和遗传（显性或隐性）倾向的发育异常。
其发病机制为输尿管芽上升和分支形成集合管过程中，集合管远段异常增大和扩张。
【二】病理
MSK大体观，肾脏大小正常。
标本切面，囊腔位于肾椎体乳头部，大小1~7.5mm（1~3mm最常见），呈多孔状或海绵状。
70%的病例是双侧。
显微镜观，集合管囊状扩张，内衬立方或扁平上皮。
扩张的集合管约半数含结石。
扩张的集合管周围炎性浸润。
【诊断】
（一）临床表现大多数MSK病人无症状。
通常是成人因肾结石做X线检查时被发现，多为双侧受累。
15%~20%的草酸钙和磷酸钙肾结石病人患有MSK。
病人也可能有血尿或尿路感染（UTI）病史。
约10%的病人反复发生肾结石、菌尿症和肾盂肾炎。
（二）辅助检查
MSK腹平片可能正常，也可能显示髓质肾钙质沉积像（表现为多个离散的肾椎体结石簇）。
IVU呈现“花束”或“画刷”征象。
CT扫描显示皮髓质交界处钙化。
【治疗】
MSK合并肾结石者，鼓励保持每日2L左右尿液。
高尿钙患者可口服噻嗪类利尿剂。
因为大多病例结石是双侧多发，对位于集合管的结石，可考虑ESWL治疗。
但当结石进入肾盂或输尿管，引起梗阻者，要尽快采取措施解除梗阻。
【随访】
MSK进展慢预后好。
应有规律的超声和尿液分析，检测结石或感染情况。
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