下颈椎骨折脱位的处理精讲汇编.docx

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下颈椎骨折脱位的处理精讲汇编

下颈椎骨折脱位的处理

周方

北京大学第三医院骨科100083

脊髓损伤的描述

残疾：

丧失日常生活能力

截瘫：

胸髓以下运动、感觉功能障碍

四肢瘫：

颈髓以下运动、感觉功能障碍

脊髓休克：

损伤平面以下感觉,运动与反射（深浅反射）全失,肌张力低下损。

伤平面以下出现肛门反射,或阴茎海绵体反射,或腱反射,是休克恢复的最早表现

不全瘫：

损伤平面以下感觉,运动部分丧失

完全瘫：

损伤平面以下感觉,运动完全丧失

发生率

颈椎外伤占整个脊柱外伤的50％以上

所有钝性创伤的2％～6％

10年近400例－北医三院

十大错误

1.误把神经原性休克当成低血容量性休克治疗

2.错过早期激素治疗时机

3.鞍区感觉及括约肌功能未查

4.因做MR及CT而未能快速复位

5.X－RAY检查不充分，范围不够

6.脊髓损伤被其他脏器损伤所掩盖

7.漏诊其他部位的脊柱损伤

8.卧硬板床时间过长，翻身不及时

9.颅骨牵引用于颅骨骨折的病人

10.颅骨牵引用于牵张型损伤

早期处理

吸氧：

面罩吸氧，浓度40％PaO2100，PaCO2＜45

气管插管：

PaO2／PaCO2＜0.75

抗休克治疗，血压＞90/60mmHg

*治疗错误可导致肺水肿、ARDS!

药物治疗:

继发性脊髓损伤8～72h

1.甲强龙：

首次剂量30mg／kg，15分钟

＜3hrs,5.4mg／kg／hr×24hrs,

＞3hrs＜8hrs,5.4mg／kg／hr×48hrs,

2.GM-1:

＜72hrs,100mg／d×18～32d

影像学检查

32117例创伤／740例颈椎外伤／34例漏诊／10例不可逆性脊髓损害，最常见原因是X线检查不充分及读片错误

创伤病人颈椎拍片指征

有神经损害症状及体征

颈部疼痛

其他部位严重外伤

服用酒精、毒麻药品

精神病人

意识丧失

影像学检查（MR）

术前常规检查,可决定手术方式

间盘或韧带损伤

脊髓信号改变

无骨折脱位型颈脊髓损伤

颈胸段骨折脱位

复位－目的

降低手术复杂程度，

稳定脊柱，

防止神经损害加重，

改善神经功能

复位－时机

脊髓完全损伤或无损伤－可以延迟复位

不全损伤－6小时内复位

最佳脊髓恢复时间－伤后3－6小时

2小时内复位可显著改善脊髓功能

复位－床旁快速牵引复位

重量5kg＋2.5kg×脱位节段,每次增加2.5kg,间隔半小时拍片至完全复位

总重量一般为20～25kg,最多可达65kg或体重的70%

病人痛苦、恐惧

复位时间长,重量大

成功率低23%（Rorabeck）-47%（北医三院）

复位－全麻下牵引复位

起始重量5kg，每次增加2.5kg,，间隔5分钟透视至完全复位

重量5－16kg

需要麻醉、C－arm及神经电生理监测

时间短、重量轻，无痛苦恐惧感

成功率高97％（北医三院）

复位后可立即施行手术

脊柱外伤的治疗目的

防止在检查和治疗过程中加重损伤

迅速判断已知和潜在的脊柱损伤

为脊髓恢复创造最佳条件

维持脊柱力线

减少脊柱活动度的丢失

保持脊柱的稳定性

创造良好的康复条件

手术指征

脊髓或神经根功能损害

不稳定骨折

不稳定评分

前方结构损伤2

后方结构损伤2

椎体滑移≥3.5mm2

成角≥11°2

脊髓损伤2

神经根损伤1

椎间隙变窄1

*大于5分=不稳定

不稳定的判断

椎体滑移≥3.5mm

成角≥11°

椎体高度丢失≥25％

椎间盘损伤

任何形式的脱位

双侧关节突、椎板、椎弓骨折

后方韧带结构损伤伴前方或后方骨性结构损伤

分类－屈曲压缩型（泪滴样）骨折

Ⅰ度：

椎体前缘变钝，上终板损伤，后方（－）

Ⅱ度：

椎体前放高度丢失，上、下终板损伤

Ⅲ度：

椎体压缩骨折伴纵裂

Ⅳ度：

椎体压缩骨折并向后移位＜3mm

Ⅴ度：

椎体压缩骨折并向后移位＞3mm，后方韧带结构损伤

分类－垂直压缩（爆散）型骨折

Ⅰ度：

上或下终板骨折

Ⅱ度：

上、下终板均骨折伴纵裂，无移位

Ⅲ度：

爆散骨折，向椎管内移位

分类－伸展压缩型骨折

Ⅰ度：

单侧椎弓骨折

Ⅱ度：

双侧椎板骨折，无其他结构损伤

Ⅲ度：

双侧椎弓骨折伴单侧或双侧椎板、关节突骨折，椎体无移位

Ⅳ度：

Ⅲ＋椎体部分前脱位

Ⅴ度：

Ⅲ＋椎体完全脱位

分类－屈曲牵引型（脱位）骨折

Ⅰ度：

小关节半脱位，后方韧带结构损伤

Ⅱ度：

单侧小关节脱位，椎体脱位＜50％

Ⅲ度：

双侧小关节脱位，关节对顶，椎体脱位≈50％

Ⅳ度：

双侧小关节脱位，椎体完全脱位

分类－伸展牵引型骨折

Ⅰ度：

前方韧带结构损伤或椎体横骨折，椎间隙增宽

Ⅱ度：

后方韧带结构损伤，椎体向后脱位

分类－侧方屈曲型骨折

Ⅰ度：

单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折无移位

Ⅱ度：

单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折有移位，或对侧韧带断裂及关节突分离

手术入路的选择

1、前路：

单纯前方结构损伤，椎体骨折椎间盘损伤；前方结构损伤＋单侧骨折（椎板、椎弓、关节突）或单一韧带结构损伤（棘间韧带、棘突）

2、后路：

小关节脱位、后方双侧骨性结构损伤（椎板、椎弓、关节突）

3、前后联合入路：

前方结构损伤＋后方双侧骨性结构损伤

ASIA脊髓损伤神经功能评定标准的关键肌

平面关键肌平面关键肌

C5肱二头肌,肱肌L2髂腰肌

C6桡侧腕伸肌L3股四头肌

C7肱三头肌L4胫前肌

C8指深屈肌L5趾长伸肌

T1小指展肌S1-S2腓肠肌、比目鱼肌

ASIA脊髓损伤分级

A.骶段（S4、S5）无任何运动及感觉功能保留

B.神经损伤平面以下，包括骶段（S4、S5）存在感觉功能，但无任何运动功能

C.神经损伤平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力小于3级；

D.神经损伤平面以下有运动功能保留，至少一半的关键肌肌力大于或等于3级；

E.感觉和运动功能正常。

等）预后

不全四肢瘫：

47%恢复行走功能

不全截瘫：

76%恢复行走功能

下肢运动评分＞30-恢复行走功能

下肢运动评分＜30-行走费力，有时需轮椅

下肢运动评分＜20-无行走功能

脊髓受压程度、受伤速度与恢复

coincidencen.巧合（的事）；（事情、口味、故事等）相合1、完全性损伤脊髓功能基本无恢复

2、脊髓压迫＞50％者预后差

Unit13、伤后一周内有部分运动功能恢复者预后好，可恢复到3／4

attach…to认为有（重要性、意义）；附上；连接4、儿童不完全脊髓损伤恢复较好

duskn.黄昏；傍晚预后－不完全脊髓损伤

spearn.矛；枪1、脊髓中央型损伤：

最常见－上肢无力下肢痉挛，预后差，半数病人恢复括约肌功能，大部分明显恢复下肢功能，手的使用功能很少恢复，多发在老年人。

△Floridan.佛罗里达镇（位于密苏里州）2、半切损伤－预后最好，90％恢复括约肌功能及行走功能，单侧绞锁多见。

n.计量制；计量单位；措施

retirevi.退休；离开3、前髓损伤－脊髓丘脑束及皮质脊髓束损伤，损伤平面以下感觉运动完全消失，本体感觉存在；伤后24小时内如有神经功能（至少是感觉）部分恢复者预后较好，否则预后差。

bemadeupof由……构成4、后髓损伤，深感觉消失，运动及浅感觉存在，残留行走困难，拍击步态。