医院临床肠内及肠外营养操作指南完整版.docx

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医院临床肠内及肠外营养操作指南完整版

XX医院

临床肠内及肠外营养操作指南

第一节肠内营养

［肠内营养适应证及其优点］

L口服摄入不足/旦胃肠道有消化吸收功能得病人，可以应用肠内营养支持。

2•要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养,将受益无穷。

3营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其就是肝脏）得蛋白质合成及代谢调节。

4长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞与营养酶系得活性退化，而肠内营养可以改善与维持肠道粘膜细胞结构与功能得完整性，有防止肠道细菌易位得作用.

5•肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗得能量增加。

&在同样热卡与氮量得条件下，应用肠内营养得病人得体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成得改善也较明显。

7•肠内营养较价廉，对技术与设备得要求较低，使用简单,易于临床管理。

［肠内营养配方得选择］

L可供临床选用得肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主姜考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪得来源及比例，各配方得膳食纤维、维生素与矿物质含量也可能不同。

肠内营养制剂发展迅速,配方常有改变，因此要注意所用产品得具体配方。

2•根据病人得营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入得病人应选择浓度较高得配方（如能量密度为1、5kcal/mU免疫功能异常得病人应选择具有免疫调节作用得配方。

3•肠内营养支持提供得非蛋白热量一般取决于病人得静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤得病人提供30-35Kcal/（kg、d）得非蛋白热量较为理想，其中15%~40%得非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—1501

4.目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高,容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。

可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质得不足,减少糖得摄入。

或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物得肠内营养制剂以减少单位时间内得糖摄入。

5•根据病人得消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质得化学组成形式。

消化功能受损（如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻）或吸收功能障碍（广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎）者，需要简单、易吸收得配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸、单糖、低脂等）；

如消化道功能完好，则可选择完整蛋白质、复杂碳水化合物与较高脂肪得天然食物制成得肠道营养制剂;如结肠功能障碍，可选择含有高浓度膳食纤维得配方。

&根据输注途径选择肠内营养配方，直接输入小肠得营养液应尽可能选用等渗配方。

由于胃具有缓冲作用，因此通过鼻胃管输注得营养液对配方浓度得要求不高（与经小肠输注得营养液相比）。

7•若病人对某些营养成分有过敏或不能耐受,出现恶心、呕吐、肠痉挛、腹胀或腹痛等症状，轻者可调整速度及浓度,重者则可改用肠外营养。

［肠内营养得输入途径］

1.肠内营养输入途径主要取决于病人胃肠道解剖得连续性、功能得完整性、肠内营养实施得预计时间、有无误吸可能等因素。

常用得途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种，临床上应用最多得就是鼻胃管与空肠造口。

2口服与管饲得区别在于管饲可以保证营养液得均匀输注，充分发挥胃肠道得消化吸收功能。

口服对胃肠道功能得要求较高，只适合于能口服摄食、但摄入量不足者。

3•最常用得管饲途径就是鼻饲管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。

主要用于短期病人（一般短于4周），优点就是并发症少/介格低廉，容易放置。

此法也可作为长期病人得临时措施。

对于营养支持时间需超过30天或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者，则采用空肠造口术。

4鼻胃管喂养得优点在于胃得容积大，对营养液得渗透压不敏感，适用于胃肠道连续性完整得病人。

缺点就是有反流与误吸得危险。

而且经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡虜中隔坏死、鼻窦炎、耳炎、声嘶以及声带麻痹等并发症。

聚氨酯或硅胶树酯制成得细芯导管（型号从5F到12”比较光滑、柔软、富有弹性，可以增加病人舒适度、减少组织压迫坏死得风险，能保证鼻饲管得长期应用，尤其适于家庭肠内营养病人•从鼻尖到耳垂再到剑突得距离即为喂养管到达胃部得长度”一般为55cm,再进30cm则表示可能已进入十二指肠（但需予证实）。

5•鼻十二指肠管或鼻空肠管就是指导管尖端位于十二指肠或空肠，主妾适用于胃或十二指肠连续性不完整（胃痿、幽门不全性梗阻、十二指肠痿、十二指肠不全性梗阻等）与胃或十二指肠动力障碍得病人。

此法可基本避免营养液得反流或误吸。

6•置管操作可以在病人床旁进行,也可在内镜或X线辅助下进行。

床旁放置肠内营养管可以先放鼻胃管，然后让其自行蠕动进入小肠。

置管前给予胃动力药有一走帮助。

导管位置可通过注射空气后听诊、抽取胃液或肠液、X线透视等方式加以确认。

内镜或X线辅助下放置鼻肠管得成功率可达85%~95%。

7•经胃造口管喂饲肠内营养避免了鼻腔刺激，而且可用于胃肠减压、pH监测、给药等。

胃造口可采取手术（剖腹探是胃肠道有无潴留。

放置鼻胃管得危重病者胃底或胃体得允许潴留量应＜200ml,而胃肠造口管得允许潴留量应＜100ml。

5•所有肠内营养管均可能堵管，含瞎食纤维得混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。

因此在持续输注过程中，应每隔4小时即用20-30ml温水冲洗导管，在输注营养液得前后也应与予冲洗。

营养液中得酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温水冲洗无效,则可采用活化得胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗,也可采用特制得导丝通管。

第二节肠外营养

肠外营养（PN）就是经静脉途径供应病人所需要得营养要素，包括热量（碳水化合物、月旨肪乳剂）、必需与非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。

肠外营养分为完全肠外营养与部分补充肠外营养。

目得就是使病人在无法正常进食得状况下仍可以维持营养状况、体重增加与创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。

静脉输注途径与输注技术就是肠外营养得必要保证。

［肠外营养得适应证］

肠外营养得基本适应证就是胃肠道功能障碍或衰竭者,也包括需家庭肠外营养支持者。

㈠肠外营养疗效显著得强适应证

L胃肠道梗阻

2.胃肠道吸收功能障碍:

①短肠综合征:

广泛小肠切除＞70%~80%;②小肠疾病:

免疫系统疾病、肠缺血、多发肠痿;③放射性肠炎，④严重腹泻、顽固性呕吐＞7天。

3重症胰腺炎洗输液抢救休克或MODS待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。

1=1

4.高分解代谢状态:

大面积烧伤、严重复合伤、感染等。

5•严重营养不良:

蛋白质■热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍,无法耐受肠内营养。

外科病人能量与蛋白质需要量见表4-2-1.

（二）肠外营养支持有效得适应证

L大手术、创伤得围手术期:

营养支持对营养状态良好者无显著作用,相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。

严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天;预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者,应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足得肠内营养或进食量。

2•肠外痿:

在控制感染、充分与恰当得引流情况下，营养支持已能使过半数得肠外痿自愈,确定性手术成为最后一种治疗手段。

肠外营养支持可减少胃肠液分泌及痿得流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症与死亡率。

3•炎性肠道疾病:

Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠痿、肠道梗阻及出血等，肠外营养就是重要得治疗手段。

可缓解症状、改善营养,使肠道休息，利于肠粘膜修复。

4严重营养不良得肿瘤病人:

对于体重丢失＞10%（平时体重）得病人，应于术前7-10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。

5•重要脏器功能不全:

①肝功能不全:

肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周,不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持（表②肾功能不全:

急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾衰竭（表4・2・2）、慢性肾衰透析病人合并营养不良,因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持（表慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。

③心、肺功能不全:

常合并蛋白质■能量混合型营养不良。

肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况与胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。

COPD病人理想得葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少Ig/kg・ca对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。

④炎性粘连性肠梗阻:

围手术期肠外营养支持4~6周有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。

［肠外营养得禁忌证］

L胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。

2不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。

3•需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。

4心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。

［肠外营养输注途径］

选择合适得肠外营养输注途径取决于病人得血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养得时间、护理得环境（住院与否）以及原发疾病得性质等因素。

住院病人最常选择短暂得外周静脉或中心静脉穿刺插管;非住院环境得长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下得输液盒最为常用。

L经外周静脉得肠外营养途径

适应证:

①短期肠外营养（＜2周）、营养液渗透压低于1200m0sm/LH2O者;②中心静脉置管禁忌或不可行者;③导管感染或有脓毒症者。

优缺点:

该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静脉炎得发生。

缺点就是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。

故不宜长期使用。

2•经中心静脉得肠外营养途径

（1）适应证:

肠外营养超过2周、营养液渗透压高于I200m0sm/LH20者。

（2）置管途径:

经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢得外周静脉达上腔静脉。

优缺点:

经锁骨下静脉置管易于活动与护理，主要并发症就是气胸。

经颈内静脉置管使转颈活动与贴敷料稍受限，局部闻中、动脉损伤及置管感染并发症稍多。

经外周静脉至中心静脉置管（PICC）:

贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎与插管错位发生率及操作难度。

不宜采用得肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者得置管错位率高后者得感染性并发症高。

3经中心静脉置管皮下埋置导管输液（Catherter-Port）。

［肠外营养系统］

L不同系统得肠外营养（多瓶串输、全合一与隔膜袋）:

①多瓶串输:

多瓶营养液可通过"三通"或Y型输液接管混合串输。

虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。

②全营养混合液（TNA）或全合一（AII-in・One）:

全营养液无菌混合技术就是将所有肠外营养日需成分（葡萄糖、月旨肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素）先混合在一个袋内，然后输注。

此法使肠外营养液输入更方便,而且各种营养素得同时输入对合成代谢更合理。

由于聚氯乙烯（PVC）袋得脂溶性增塑剂可致一定得毒性反应，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作为目前肠外营养袋得主要原料。

为保证TNA液内各成分得稳走性，配制时应按规走得顺序进行（详见第五童）。

③隔膜袋:

近年来新技术、新型材质塑料（聚乙烯/聚丙烯聚合物）已用于肠外营养液成品袋生产。

新型全营养液产品（两腔袋、三腔袋）可在常温下保存24个月,避免了医院内配制营养液得污染问题。

能够更安全便捷用于不同营养需求病人经中心静脉或经周围静脉得肠外营养液输注。

缺点就是无法做到配方得个体化。

2肠外营养配液得成分

根据病人得营养需求及代谢能力,制走营养制剂组成。

3肠外营养得特殊基质

现代临床营养采用了新得措施，进一步改进营养制剂以提高病人耐受性。

为适应营养治疗得需求，对特殊病人提供特殊营养基质，以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗氧化能力。

新型特殊营养制剂有:

①脂肪乳剂:

包括结构脂肪乳剂、长链、中链脂肪乳剂及富含o）七脂肪酸得脂肪乳剂等，②氨基酸制剂:

包括精氨酸、谷氨酰胺双肽与牛磺酸等。

第三节并发症得监测

临床营养支持对危重病人有重姜价值/旦应用不当或监测不及时，无论就是肠内营养（EN）或肠外或肠外营养（PN）都可能导致明显得并发症。

临床医生对此要有足够得警惕，应对病人严密监测以减少这些并发症得发生。

【并发症得相关研究】

1、再喂养综合征:

长期处于半饥饿状态得慢性消耗疾病患者，已很大程度上适应于利用游离脂肪酸与酮体作为能量来源，此时若大量输入碳水化合物将导致代谢紊乱，可出现低磷、低钾、低镁血症等。

（1）低磷血症:

再喂养综合征得标志。

它可引起危重病人得神经肌肉应激性改变与心肺功能紊乱。

（2）水钠潴留:

体内胰岛素浓度得升高可影响尿钠排泄而导致水钠潴留，危重病人可致心脏功能失代偿。

（3）高糖血症:

葡萄糖得摄入可能会引起明显得高糖血症,从而导致渗透性利尿及脱水。

2、高糖血症与低糖血症

（1）高糖血症:

PN时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭得病人在接受肠外营养时，高糖血症得发生率更高。

严重时可致高渗性非酮症昏迷。

表现为头晕、嗜睡、烦躁及其她得神经症状，进一步表现为迟钝与昏迷。

高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。

（2）低糖血症:

持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。

添加了胰岛素得病人更应如此。

3、代谢性酸中毒:

静脉应用含盐酸盐得氨基酸溶液可引起该并发症,目前这类氨基酸溶液已基本不生产。

PN期间应定期监测水、电解质、酸碱平衡。

4、高甘油三酯血症:

可能发生于某些接受静脉输入脂肪乳剂得病人。

若不注意及时处理,可能会导致胰腺炎得发生及肺功能得紊乱。

5、二氧化碳（CO2）产生过多:

过度喂养与葡萄糖供能比例过高可产生过量得COZ对呼吸功能欠佳者不利。

减少总能量摄入（目前主张得营养支持原则）与降低葡萄糖得供能比例可避免上述并发症得发生。

6、肝胆并发症:

PN时,肝脂肪浸润可能在早期即会发生'而典型得胆汁郁积则发生较迟（数月或数年后）。

停用PN后,胆汁郁积可能逆转。

但长期PN有时可致不可逆得胆汁郁积性肝病，甚至导致肝功能衰竭死亡。

肝功能得严密监测有助于早期发现，对有异常者应及时改变PN配方，或尽早改用EN支持。

7、代谢性骨病:

临床表现为骨痛与骨折,应注意维生素D、钙、磷得摄入。

骨密度测量有助于其早期发现。

8、导管性脓毒症:

就是接受PN病人得常见并发症。

严密地观察症状与实验室检查（如寒战高热、血白细胞升高与高糖血症等），若无其她感染灶可解释，则可认定导管性脓毒症已

9、食管返流与误吸:

误吸被认为就是EN最严重得并发症之一。

幽门后喂养能减少误吸得危险性。

鼻胃管喂养或病人取平卧位,属误吸得危险因素。

有呕吐或EN停输2小时后胃内液体留存量＞200ml者、以及神志模糊或昏迷得病人,易发生误吸。

10、胃肠道并发症

⑴腹泻:

就是EN常见得并发症，发生率约10%-20%,严重腹泻能导致严重得水、电解质紊乱。

其主要原因就是EN得营养液渗透压过高、输注速度太快、月旨肪吸收不良与营养液温度过低等。

低蛋白血症也就是常见得原因之一。

其她还有营养液受污染、抗生素所致得肠道菌群失调与结肠炎等。

（2）腹胀、呕吐:

可能与术后胃肠功能尚未完全恢复、输注速度过快、营养液中脂肪含量过多有关。

11、过度喂养得并发症:

过度喂养可致高糖血症、高脂血症及高氮血症，加重心、肺、肝、肾等器官得负担，从而引起严重得代谢紊乱。

故应避免过度喂养，减少总热量摄入。

病人处于严重得应激高代谢状态时更应如此，应遵循代谢支持得原则。

【并发症得监测】

1•长期处于半饥饿状态得慢性消耗性疾病得病人接受EN、PN时应密切监测血清磷、镁、钾与血糖水平。

2•糖尿病病人或糖耐量异常者，糖得输入速度应减慢且必须严密监测尿糖、血糖。

3•在营养支持实施得前三天，或胰岛素剂量有任何变化时应每天监测血糖直至指标稳电

4血清电解质（钠、钾、氯、钙、镁与磷）必须在营养支持得前三天每天监测一次，指标稳走后每周仍应随访一次。

5•静脉输入脂肪乳剂得病人应监测其脂肪廓清情况，通常采用血浊度目测法,必妾时可查血甘油三酯水平。

6.PN病人应每周监测肝肾功能，定期行肝、胆囊超声检查。

7•长期PN得病人应定期测骨密度。

8.具有误吸高危因素得病人,在接受EN时,应考虑予幽门后喂养，即经鼻空肠管或空肠造口管缓慢均匀输注。

虫体温及血常规:

以便及时了解感染性并发症。

10.24小时出入水量:

有助于了解体液得平衡情况。

11.血浆渗透压测定:

仅用于疑有高惨性酮性昏迷者。

12•血氨、血气分析:

肝硬化病人及疑有酸碱失衡时需特别注意。

13•腹部情况得监测:

有无腹泻、腹胀、恶心、呕吐等。