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临床肠内及肠外营养操作指南

临床肠内及肠外营养操作指南

（草案）

中华外科学会

临床营养支持学组

2004.3

目录

第一章概述（吴肇汉）………………………………………………1

第二章营养评价（曹伟新）…………………………………………4

第三章成人的正常营养需要（徐鹏远）……………………………8

第四章肠内及肠外营养………………………………………………12

第一节肠内营养（李宁）…………………………………12

第二节肠外营养（于健春）………………………………14

第三节肠内及肠外营养并发症（林锋）…………………17

第五章药物与营养素的相互作用（吴国豪）………………………19

第六章各种疾病的营养支持…………………………………………22

第一节老年人（王为忠）…………………………………22

第二节心脏病（林锋）……………………………………23

第三节肺部疾病（许媛）…………………………………25

第四节糖尿病（徐鹏远）…………………………………26

第五节肾衰竭（刘敦贵）…………………………………28

第六节肝硬化（迟强）……………………………………30

第七节脑损伤（朱维铭）…………………………………31

第八节烧伤（伍晓汀）……………………………………33

第九节危重病人（许媛）…………………………………34

第十节胃肠功能衰竭（彭俊生）…………………………35

第十一节短肠综合征（吴肇汉）…………………………37

第十二节胰腺炎（伍晓汀）………………………………39

第十三节炎性肠道疾病（王为忠）………………………40

第十四节消化道瘘（李宁）………………………………42

第十五节癌症（曹伟新）…………………………………44

第十六节器官移植（刘敦贵）……………………………45

第十七节围手术期（周岩冰）……………………………46

第七章常用EN及PN制剂（朱维铭）……………………………47

第一章概述

临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。

早在20世纪60~70年代，曾宪九、黎介寿，吴肇光等前辈就深切意识到营养支持在外科的重要意义。

尽管当时药品和器材都极为匮乏，仍然带领我们开展了这项工作。

经过数十年的努力，临床营养支持的理念不仅被广大医学界所接受，而且它已经成为救治各种危重病人的重要措施之一，挽救了无数病人的生命。

改革开放以来，引进了相当多的优质产品和器材，而且逐步已在国内生根、开花，这又为我们开展临床营养支持创造了更好的条件。

现在可以毫不夸张地说，在全国各大教学医院里，特别是某些领先的单位，临床营养治疗的水平已经基本达到国际先进水平。

但是，我国幅员广大，各地区发展的不平衡在所难免。

在边远地区，受条件的限制而发展较慢。

由于疾病谱的关系，各地区、各单位所能积累到的经验也会有所不同。

例如，国内大多数的肠瘘病人都集中在南京军区总医院，原发性肝癌和肝移植也是集中在国内几家大医院里。

这些医院很容易积累治疗这类病人的经验，而其他医院则很缺乏这种临床体验。

另外，虽然临床营养支持治疗首先是从普外科“起家”，但显然这项措施是适合整个临床医学的各个领域，而不是仅仅局限在外科。

但从目前情况看，其他学科对营养代谢的认识还显得不足，营养支持的不规范现象比较普遍。

有时在同一个单位内，不同学科、不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也会有很大差别。

纵观上述各方面的因素，我们感到及时总结并交流经验对于推广这项技术具有非常重要的意义。

实际上，临床营养支持治疗已经比较完善。

营养支持的正确实施可以发挥良好的效果，能促进病人早日康复，也能使并发症发生率降到最低程度。

但相反，不恰当的营养支持则不仅疗效不明显，而且并发症很多。

其差别是很明显的。

为缩小这种差距，我们深感制订操作指南的重要性。

操作指南将成为临床医师们实施营养支持的规范。

这必将使我国的临床营养支持治疗更广泛、更健康地发展。

为此，我们“中华外科学会营养支持学组”制订了这份“临床肠内肠外营养操作指南（草案）”。

全书分为两大部分。

第1~5章是总论的内容，包括营养评价、营养物质需要量、肠内外营养的实施原则和基本方法、临床效果监测和并发症防治、以及营养素与药物的相关性等。

第6章是对17种不同代谢状态或疾病分别作较扼要的讲述，包括营养代谢变化的特点、营养支持原则、营养支持实施要点等。

部分章节还附有原发病的治疗要点等。

全书由“营养支持学组”全体成员负责撰写。

尽管临床工作十分繁忙，但各位作者都以主人翁的态度非常积极地承担了这项工作。

这是初稿，一定存在许多不够完善的地方。

由于国内在本领域内的前瞻性、多中心研究的资料还较少，因此在撰写“指南”时主要是参考了国内外已被认可的观点及做法，其中不少是专家的经验总结，这就难免有欠妥之处。

相信在今后深入研究的基础上，再经过数次的讨论和修改，将可能使这份“操作指南”在推广和完善临床营养支持中发挥其积极作用。

（复旦大学中山医院吴肇汉）

第二章营养评价

人体营养状况的评价内容由两部分组成：

营养评价和代谢评价。

营养评价包括客观和主观指标的变化。

前者主要通过体格检查、人体测量和实验室检查获知，后者则主要通过病史、主诉等获得。

代谢评价包括对人体各脏器功能的检查和分析，及人体对营养干预后产生的代谢反应。

营养评价也是对营养支持后临床效果评价的主要指标。

【营养评价内容】

1．体重：

体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判标准为在6个月内因非主观原因比平时体重降低或增加10％左右，或比过去一个月的体重降低或增加5％，或体重为理想体重的±20%。

其中体重增加可能系水潴留所致，而实际瘦组织群量仍减少，其次也可为肥胖所致。

肥胖属营养不良的另一类型，在此不作详述。

2．体质指数（BMl）：

BMI=体重（kg）／[身高（m）]2。

亚洲人正常值为18.5~23，<18.5为偏瘦，23.1～25为超重，>25为肥胖。

3．肌力和握力：

颞肌、三角肌、肩胛上和肩胛下肌、二头肌、三头肌和四头肌的大小及肌力测试，可早期提示肌肉强度和功能的衰退或变化情况。

4．三头肌皮褶厚度（TSF）：

间接判断体内脂肪储备量。

正常值：

男性11.3-13.7mm;女性14.9~18.1mm。

5．上臂肌围（AMC）：

用于判断全身骨骼肌群量。

AMC（cm）=上臂中点周径（cm）-3.14×TSF（mm）。

正常值：

男性22.8—27.8cm；女性20.9-25.5cm。

6．生物电阻抗（BIA）测定：

根据各类组织不同的传导性能，测算人体总液量、细胞外液和细胞内液量，利用所测体内液体量可算得脂肪和非脂肪组织（瘦组织群）含量。

7．双能X线吸收法（dualenergyX-rayabsorptiometry，DEXA）：

根据不同密度的组织衰减光子程度不同的原理，应用两种不同能量的光子经横断面透过人体某一部位，记录能量的衰减程度计算出不同组织的含量。

DEXA主要用于骨密度测定、计算脂肪组织和骨骼外的非脂组织，是近年来人体测量学的一大发展。

本仪器内的软件存有西方健康人群的参数，可作为病人测定值的对照（上述仪器也相同）。

目前尚无国人的相关数据，临床应用时需同时测定健康对照者。

8．肌酐身高指数（CHl）：

尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，可用于判断体内骨骼肌分解程度。

24h尿肌酐排出量（mg）

CHI（%）=×100%

相应身高的理想24h尿肌肝（mg）

理想24h尿肌酐排出量由标准量表查得。

9．尿3-甲基组氨酸：

测定24小时尿中的3-甲基组氨酸排出量，可了解骨骼肌分解状况。

10．血清蛋白：

不同的血清蛋白质的半寿期各不相同，白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和纤维连接蛋白的半寿期分别为20天、8天、2天和15～20小时。

半寿期短的血清蛋白质水平的变化更有助于反映短期内营养状况的变化。

11．细胞免疫功能；包括总淋巴细胞计数、NK、LAK细胞活性，T细胞亚群比例的变化和迟发性皮肤超敏反应。

12．主观症状：

包括食欲、有无进食或吞咽困难、味觉和嗅觉的异常及腹胀、腹泻等。

【代谢评价内容】

1．氮平衡和整体蛋白质更新串的测定：

有助于判断体内蛋白质合成与分解代谢程度。

氮平衡（g／d）=24小时摄入氮量-24小时排出氮量，24小时排出氮量可经凯氏定氮法测定24小时排出物中的含氮量，也可按[24小时尿尿素氮+3]计算。

2．重要脏器功能：

尤其肝、肾的代谢功能。

3．葡萄糖和脂肪的代谢：

当营养干预后，应严密监测血糖水平和脂肪廓清情况。

【简易营养评价法】

简易营养评价法（mininutritionalassessment，MNA）是一种简单、快速，适用于评价病人（特别是老年人）营养状况的方法，由Guigoz、Vallas和Garry

于1994年提出。

内容包括人体测量，整体评价、膳食问卷及主观评价等。

各项评分相加即得MNA总分。

微型营养评价问卷

①姓名性别出生年月

②家庭地址

③原有疾病

④体重（kg）身高（m）血压

1．筛选（按不同程度给予量化评分）

1）既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?

0=食欲完全丧失1=食欲中等度下降

2=食欲正常

2）既往3个月内体重下降

0=大于3kg1=不知道2=1~3kg

3=无体重下降

3）活动能力

0=需卧床或长期坐着1=能不依赖床或椅子，但不能外出2=能独立外出

4）既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病?

0=有1=无

5）神经心理问题

0=严重智力减退或抑郁1=轻度智力减退

2=无问题

6）BMI（kg／m2）

0=小于191=19~小于21

2=21~小于233=大于或等于23

筛选总分（14）：

≥12正常，无需以下评价

≤l1可能营养不良，继续以下评价

2．评价

7）独立生活（无护理或不住院）?

0=否1=是

8）每日应用处方药超过三种?

0=是1=否

9）褥疮或皮肤溃疡?

0=是1=否

10）每日几次完成全部饭莱?

0=1餐1=2餐

2=3餐

11）蛋白质摄入情况：

*每日至少一份奶制品?

A）是B）否

*每周二份以上荚果或蛋？

A）是B）否

*每日肉、鱼或家禽?

A）是B）否

0.0=0或1个“是”

0.5=2个“是”

1.0=3个“是”

12）每日二份以上水果或蔬菜?

0二否1二是

13）每日饮水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）：

0.0=小于3杯0.5=3~5杯

1.0=大于5杯

14）喂养方式：

0=无法独立进食1=独立进食稍有困难

2=完全独立进食

15）自我评定营养状况：

0=营养不良1=不能确定

2=营养良好

16）与同龄人相比，你如何评价自己的健康状况?

0.0=不太好0.5=不知道

1.0=好2.0=较好

17）中臂围（cm）：

0.0=小于2105=21~22

1.0=大于等于22

18）腓肠肌围（cm）：

0=小于311=大于等于31

评价总分（16）：

筛选总分：

总分（30）：

17~23.5：

有营养不良危险

<17：

营养不良

MNA分级标准：

总分≥24表示营养状况良好;总分17—24为存在营养不良的危险，总分<17明确为营养不良。

【营养不良的诊断】

营养不良的诊断须将所得的人体测量和实验室检测指标的结果经综合分析后才能明确（表2—1）。

表2-1.营养不良的诊断

参数

正常范围

营养不良

轻度

中度

重度

体重（理想正常值的%）

>90

80~90

60~79

<60

体质指数

18.5~23

17~18.4

16~16.9

<16

三头肌皮褶厚度（正常值的%）

>90

80~90

60~80

<60

上臂肌围（正常值的%）

>90

80~90

60~79

<60

肌酐身高指数（正常值的%）

>95

85~94

70~84

<70

白蛋白（g/L）

>30

30~25

24.9~20

<20

转铁蛋白（g/L）

2.0~4.0

1.5~2.0

1.0~1.5

<1.0

前白蛋白（g/L）

>2

1.6~2.0

1.2~1.5

<1.2

总淋巴细胞计数（×109/L）

>1500

1200~1500

800~1200

<800

氮平衡（g/d）

±1

-5~-10

-10~-15

<-15

【营养不良的分类和特征】

1．成人消瘦型营养不良（adultmarasmus）：

为能量缺乏型。

表现为人体测量指标值下降，但血清蛋白水平可基本正常。

2．低蛋白血症型营养不良（hypoproteinmalnutrition），又称水肿型或恶性营养不良（Kwashiorkor）：

为蛋白质缺乏型。

主要表现为血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能下降，但人体测量指标值基本正常。

3．混合型营养不良（mixedmalnutrition）：

兼有上述两种类型的特征，属蛋白质-能量缺乏型。

係一种重的营养不良，可伴有脏器功能障碍，预后较差。

【实施要点】

1．营养评价指标的选择和应用力度应与疾病的严重程度相一致。

2．病史应重视体重、饮食习惯和胃肠道功能的改变，基础疾病的性质、种类和严重程度，特殊的饮食习惯或限制。

3．体格检查除与疾病相关的临床检查外，应注意有无牙齿松动或脱落、口腔炎、舌炎、水肿、腹水、恶病质、皮肤粘膜和毛发的改变、伤口愈合的表现等。

4．将临床表现与生化指标相结合，综合分析和评价病人的营养状况。

5．书面总结：

包括所收集的评价营养状况的主、客观数据，明确发生营养不良的危险程度，设定营养支持计划或特殊建议（热氮量和微营养素的需求、营养支持途径、营养治疗的短期和长期目标及监测指标）。

（上海第二医科大学附属瑞金医院曹伟新）

第三章成人的正常营养需要

营养支持的目的是维持与改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进病人康复。

营养不足和营养过度对机体都是不利的。

因此在实施营养支持时，首先要明确人体的正常营养需要。

【正常人体所需的营养素】

主要包括：

碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素和维生素。

其中三大营养物质（碳水化合物、脂肪和蛋白质）的代谢是维持人体生命活动及内环境稳定最重要的因素，影响因素有：

l、正常情况下主要是年龄、性别、体表面积、体温及环境温度等。

2、饮食习惯和食物构成不同，各种营养物质被机体作为能量储存或转化为其它物质的量也有较大变化。

3、针对病人还要考虑疾病情况、营养状态及治疗措施等的影响。

【机体能量储备及消耗】

机体的能量储备主要是糖和脂肪，而蛋白质在体内无储备，它是各器官和组织的组成成分。

若蛋白质作为能源被消耗必然会使器官功能受损，因此蛋白质不能作为能源物质来考虑。

人体能量的需要常常以非蛋白热量来计算。

【正常人体能量的需求】

正常情况下机体所需的能量来自体内能源物质的氧化，而这些能源物质一方面来自机体储备，另一方面来自摄入的外源性营养物质。

1．能量的计算：

Harris-Bendeict公式至今一直作为临床上计算机体基础能量消耗（BEE）的经典公式：

男：

BEE（kcal／d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A

女：

BEE（kcal／d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A

（W：

体重,Kg;H：

身高,cmA：

年龄，年）

近年来多数研究结果表明，Harris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高出了10％左右。

因此在估计正常人体的能量消耗时需要注意。

2．碳水化合物：

对正常成人来说，大多数饮食中，碳水化合物提供35％~70％非蛋白质热量。

每天碳水化合物摄入不应超过7g／kg（4.8mg／kg．min）。

3．脂肪：

脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。

脂肪供能应占总能量的20％~30％（应激状态可高达50％）。

每天脂肪摄入不应超过2g／kg。

其中亚油酸（ω6）和α-亚麻酸（ω3）提供能量占总能量的1%~2%和0.5％时，即可满足人体需要。

【正常成人蛋白质需求】

1．正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.8~1.0g/kg，相当于氮0.15g／kg。

但其需要量可能随代谢的变化而提高到2g／（kg.d），甚至更高。

2．氨基酸是蛋白质的基本单位，外源性蛋白质必须先分解为氨基酸，然后再合成自身的蛋白质，而体内已有的蛋白质又不断地分解进行更新。

由此可见，氨基酸是提供机体最直接、最有效的氮源。

静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接参与合成代谢，快而有效，且无异性蛋白的副作用。

3．在疾病状态下，机体对能量及氮的需求均有增加，但非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）的比例一般应保持在100—150：

1。

另外，不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主等。

【正常成人水的需求】

水份占成人体重的50％~70％，分布于细胞内液、细胞间质、血浆、去脂组织和脂肪中。

人体进行新陈代谢的一系列反应过程都离不开水，保持水份摄入与排出的平衡是维持内环境稳定的根本条件。

成人需水量可因气温、活动量及各种疾病而不同。

一般工作量的成人每日需水量为30～40ml／kg。

【正常成人电解质的需求】

水和电解质平衡是人体代谢中最基本的问题，细胞内和细胞外的电解质成分和含量均有差别，但其内外的渗透压经常是处于平衡状态，主要靠电解质的活动和交换来维持。

不同电解质有其重要的生理功能，如：

钠离子的主要功能是参与维持和调节渗透压，同时可加强神经肌肉和心肌的兴奋性。

钾参与糖、蛋白质和能量代谢;维持细胞内外液的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉的兴奋性和心肌功能。

镁的主要作用是能激活ATP酶和其它多种酶的金属辅酶，尤其在糖原分解过程中，镁起着重要作用。

钙离子在维持神经肌肉的兴奋性、血液凝固、细胞膜功能、许多酶的活性、一些多肽激素的分泌和活性方面都起着重要作用。

磷除与钙形成骨骼之外，还以有机磷化合物的形式广泛分布于体内，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中间代谢产物和核酸的组成部分，并参与氧化磷酸化过程，形成ATP。

氧在体内参与胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶，帮助淀粉的消化。

它还参与酸碱平衡的调节。

正常成人每日电解质的参考需要量见表3-1。

【正常成人微量元素的需求】

微量元素在人体内虽含量很少，但分布广泛，且有重要生理功能。

目前体内检出的微量元素达70余种，临床上常提及的必需微量元素有9种，即铁、铬、铜、氟、碘、锰、硒、钼和锌。

它们与机体代谢中的酶和辅助因子密切相关，具有重要的生物学作用。

正常成人每日微量元素参考需要量见表3-2。

【正常成人维生素的需求】

维生素是维持正常组织功能所必需的一种低分子有机化合物，均由外源性供给。

已知许多维生素参与机体代谢所需酶和辅助因子的组成，对物质的代谢调节有极其重要的作用。

正常成人每日的维生素参考需要量见表3-3。

需要强调的是，每个病人对上述七大营养素的确切需要量应当作个体化的调整，既要考虑到权威机构的推荐量标准（如中国营养学会的参考值），又要根据不同机体组成和功能来进行调整。

调整因素包括个体的年龄、性别、劳动强度、妊娠和哺乳、气候条件、体型，身高、体重以及食物成分的不同等，同时还要考虑到机体的生理和病理状态。

2000年中国营养学会颁布的中国居民膳食营养素摄入量参考值见表3-1、3-2、3-3。

表3-1每日正常成人电解质的RNIs*或AIs**

钙

25mmol（1000mg）

磷

23.3mmol（700mg）

钾

51mmol（2000mg）

钠

95.6mmol（2200mg）

镁

14.6mmol（350mg）

*RNIs-推荐营养素摄入量**AIs-适宜摄入量

表3-2每日正常成人微量元素的RNIs或AIs

铁

15mg

磷

150ug

锌

11.5mg

硒

50ug

铜

2.0mg

氟

1.5mg

铬

50ug

锰

3.5mg

钼

60mg

表3-3每日正常成人维生素的RNIs或AIs

维生素A

750ugRE

维生素D

10ug

维生素E

14mgα-TE*

维生素B1

1.3mg

维生素B2

1.4mg

维生素B6

1.5mg

维生素B12

2.4ug

维生素C

100mg

泛酸

5.0mg

叶酸

400ugDFE**

烟酸

13mgNE**

胆碱

500mg

生物素

30ug

*-TE为α-TE生育酚当量

**DFE为膳食叶酸当量

***NE为叶酸当量

关于每日电解质和微量元素的需要量，至今尚无完整的国内资料。

2002年美国肠内外营养学会（ASPEN）在肠内外营养杂志JPEN[2002，26

（1）]上颁布了正常成人营养素摄入量，详细而具体，现予分列如下（表3-4、3-5、3-6）。

尽管有种族、饮食习惯和社会文化背景等因素的差别，但这些数据对我们仍有临床参考之价值。

表3-4每日电解质需要量

电解质

肠内给予量

肠外给予量

钠

500mg（22mmol/kg）

1~2mmol/kg

钾

2g（51mmol/kg）

1~2mmol/kg

氯

750mg（21mmol/kg）

满足维持酸碱平衡的量

钙

1200mg（30mmol/kg）

5~7.5umol/kg

镁

420mg（17mmol/kg）

4~10umol/kg

磷

700mg（23mmol/kg）

20~40umol/kg

表3-5每日微量元素需要量

微量元素

肠内给予量

肠外给予量

铬

30ug

10~15ug

铜

0.9mg

0.3~0.5mg

氟

4mg

无确切标准

碘

150ug

无确切标准

铁

18mg

不需常规添加

锰

2.3mg

60~100ug

钼

45ug

不需常规添加

硒

55ug

20~60ug

锌

11mg

2.5~5mg

表3-6每日维生素需要量

维生素

肠内给予量

肠外给予量

维生素B1

1.2mg

3mg

维生素B2

1.3mg

3.6mg

烟酸

16mg

40mg

叶酸

400ug

400ug

泛酸

5mg

15mg

维生素B6

1.7mg

4mg

维生素B12

2.4ug

5ug

生物素

30ug

60ug

胆硷

550mg

无标准

维生素C

90mg

100mg

维生素A

900ug

1000ug

维生素D

15ug

5ug

维生素E

15ug

10mg

维生素K

120ug

1mg

（昆明医学院第二附属医院徐鹏远）

第四章肠内营养与肠外营养

第一节肠内营养

【肠内营养适应证及其优点】

1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。

2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。

3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。

4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能