诊疗指南1.docx

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诊疗指南1

肠　　梗　　阻

【　病史采集　】

1．腹痛性质：

机械性肠梗阻为阵发性绞痛，腹中部较多见；绞窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹腔痛；麻痹性肠梗阻腹痛不明显或持续性胀痛。

2．呕吐：

高位肠梗阻呕吐频繁，吐出物为胃、十二指肠内容物；低位肠梗阻呕吐出现迟，吐出物可呈粪样。

绞窄性梗阻呕吐物可为棕褐色或血性。

3．腹胀：

高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻腹胀遍及全腹，结肠梗阻腹周膨胀显著，肠扭转等闭袢性梗阻腹隆起不对称。

4．停止排气排便：

完全性肠梗阻多不再排气排便；肠套叠、肠系肠血管栓塞可排出果酱样或血性粪便。

【　体格检查　】

1．全身检查：

早期变化不明显，晚期可有脱水、酸中毒、感染和休克等表现，呼吸心脏功能障碍。

2．腹部检查：

腹胀，可见肠形、肠蠕动波。

不同程度的压痛，绞窄性梗阻有明显腹膜刺激征，可触及有压痛的肿块。

肠鸣音亢进，可听到气过水音或高调金属音，绞窄性肠梗阻晚期或麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。

3．肛门指诊及腹股沟检查：

肛诊注意有无包块、狭窄等，腹股沟有无腹外疝。

【　辅助检查　】

1．实验室检查：

血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血淀粉酶、尿淀粉酶、全血二氧化碳结合力和血清Na＋、K＋、Cl－检验，呕吐物和粪便隐血试验。

2．X线检查：

直立位腹平片或侧卧位透视或拍片。

【　诊断　】

根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便和腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等，一般可作出诊断，在诊断过程中需明确：

是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：

粘连性肠梗阻、肠扭转、肠堵塞（肿瘤、肠蛔虫、粪便、异物、结石等）、肠套叠、腹内疝、嵌顿或绞窄性腹外疝、肠系膜血管栓塞。

【　鉴别诊断　】

急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。

【　治疗原则　】

解除梗阻，矫正全身生理紊乱。

1．非手术治疗：

（1）适应证：

1）单纯性机械性不完全性肠梗阻；

2）单纯性机械性完全肠梗阻早期，如肠扭转、肠套叠等；

3）麻痹性或痉挛性肠梗阻。

2．治疗方法：

（1）肠减压。

（2）矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。

（3）防治感染。

（4）其它：

镇静剂、解痉剂、氧气驱虫（胃管内注入20ml氧气），在非手术治疗下严密观察病情变化，单纯性梗阻可观察24～48小时，对绞窄性梗阻经非手术治疗未能缓解应早期手术，观察一般不超过4～6小时。

3．手术治疗：

（1）适应证：

1）各种类型的绞窄性肠梗阻；

2）肿瘤及先天肠道畸形引起的肠梗阻转上级医院进一步明确诊断；

3）非手术治疗无效的肠梗阻。

（2）手术方式：

1）解除引起梗阻的病因：

粘连松解术，肠切开取异物等。

2）肠切除肠吻合术。

3）造瘘术或肠外置术。

4）肠折叠术。

【　疗效标准　】

1．治愈：

梗阻症状及体征消失，梗阻原发病因去除。

2．好转：

梗阻症状缓解，体征好转，梗阻原因未解除。

3．未愈：

手术后出现肠瘘，粘连性肠梗阻，肠狭窄等严重并发症。

【　出院标准　】

已确定治愈或好转者。

急性阑尾炎

【　病史采集　】

1．腹痛：

转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；持续性钝痛或阵发性加剧。

2．消化道症状：

恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等，小儿症状出现较早且程度重。

3．全身症状：

乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快，并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。

4．可有类似腹痛史。

5．女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。

【　体格检查　】

1．全身情况；

2．局部检查：

（1）麦氏点或右下腹固定性压痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌紧张，肠鸣音可减弱或消失。

结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔试验可能阳性。

病变早期呼吸疼痛征、提跟震动试验、皮肤敏感试验对诊断有帮助。

（2）直肠指诊：

直肠右前方触痛，可触及痛性肿块。

（3）必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。

【　辅助检查　】

1．实验室检查：

血常规、出凝血时间、尿常规。

2．必要时B超检查了解右下腹包块的性质，胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。

【　诊　断　】

根据转移性右下腹痛和右下腹定位压痛的特点，一般即可确诊。

【　鉴别诊断　】

1．胃十二指肠溃疡穿孔。

2．右侧输尿管结石。

3．妇产科疾病：

宫外孕破裂，卵巢滤泡、黄体滤泡破裂，卵巢囊肿蒂扭转或破裂，急性输卵管炎等。

4．急性肠系膜淋巴结炎。

5．其它：

右侧肺炎、急性胃肠炎、胆道系统炎症，回盲部肿瘤、结核、美克耳憩室炎、肠套叠等。

【　治疗原则　】

1．非手术治疗：

（1）适应证：

1）急性阑尾炎病程超过72小时，已形成阑尾炎性包块；

2）少数由于心血管疾病不宜手术的急性单纯性阑尾炎；

3）非手术治疗主要内容是休息和抗感染，观察12～24小时病情有发展趋势者考虑手术。

2．手术治疗：

（1）适应证：

1）化脓性或坏疽性阑尾炎；

2）阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎；

3）复发性阑尾炎；

4）多数急性单纯性阑尾炎及经非手术治疗无效者；

5）部分阑尾周围脓肿经保守治疗无效者以及特殊类型的阑尾炎（小儿、老年人和妊娠期急性阑尾炎）。

（2）手术方式：

阑尾切除术。

【　疗效标准　】

1．治愈：

（1）手术切除阑尾，症状体征消失，切口愈合，无并发症。

（2）非手术治疗后，症状体征消失。

2．好转：

（1）阑尾未能切除，症状减轻，有待再手术治疗。

（2）非手术治疗后，症状体征减轻。

（3）阑尾周围脓肿经非手术治疗后体温正常，包块明显缩小或经手术引流后症状、体征改善。

3．未愈：

腹痛、发热、包块、血白细胞无好转，出现严重并发症，如肠瘘，肠梗阻，脓肿破溃导致腹膜炎等。

【　出院标准　】

治愈好转或并发症基本治愈者。

胆囊炎、胆囊结石

【病史采集】

1．腹痛的位置、性质及诱因，疼痛有无向其它部位放射。

2．有无黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐、及消化不良等症状。

3．过去有无类似发作史。

【体格检查】

1．全身检查。

2．腹部压痛部位及程度，有无肌紧张及反跳痛、能否触及肿大的胆囊、有无弥漫性腹膜炎征象。

【辅助检查】

1．普外科术前常规检查。

2．肝、胆B超，口服或静脉胆囊造影。

3．必要时可作胆囊收缩功能测定及核素扫描。

【诊断】

1．反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。

发作时可伴发热，发作间期多无症状或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气，等消化不良症状。

2．急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg征阳性，约20%～25%病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体症。

3．B超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。

4．急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高。

【鉴别诊断】

1．胃十二指肠溃疡急性发作或穿孔；

2．急性胰腺炎；

3．肾绞痛、急性阑尾炎；

4．肺炎、心肌梗塞。

【治疗原则】

1．非手术治疗：

（1）适应证；

1）初次发作、炎症较轻、症状不重、患者不愿手术；

2）无症状的胆囊结石；

3）作为手术前的准备。

（2）方法：

1）抗感染、解痉、利胆；

2）控制饮食、必要时禁食、胃肠减压；

3）纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。

2．手术治疗：

（1）手术适应证：

1）保守治疗无效的急性胆囊炎；

2）反复发作右上腹痛和/或伴有顽固的消化不良症状的慢性胆囊炎、胆结石患者；

3）无症状的胆囊结石，患者要求手术治疗者；

4）伴有肝内外胆管系炎症和/或梗阻者；

5）急性化脓性、坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急诊手术。

3．手术方式：

（1）胆囊切除术。

（2）腹腔镜胆囊切除术：

如无上腹部手术史，凡适应行单纯胆囊切除术的患者都可经腹腔镜切除胆囊。

（3）胆囊造瘘术。

适应于：

1）胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清；

2）年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者；

3）胆囊穿孔被大网膜包裹形成周围脓肿者。

（4）胆囊切除加胆总管探查（指征见后）。

【疗效标准】

1．治愈：

手术后症状、体症消失，无并发症、切口愈合。

2．好转：

经药物治疗症状及体症基本消失。

3．未愈：

未治疗者。

【出院标准】

达到治愈或好转疗效者。

前列腺增生

【病史采集】

1．尿频：

是前列腺增生患者最初出现的症状，尤其是夜尿明显增多，随病情进展可伴尿急，甚至出现急迫性尿失禁。

2．下尿路梗阻：

尿等待，排尿费力，尿线变细，射程短，排尿中断，排尿时间延长，终末滴沥，排尿不尽，尿潴留或充溢性尿失禁等。

3．尿路感染：

合并感染时，尿频、尿急、尿痛、排尿困难症状加重，亦可能出现肉眼血尿或镜下血尿。

4．血尿：

镜下或大量肉眼血尿，可以是无痛性全程肉眼血尿。

5．合并有膀胱结石时症状明显加重可伴有排尿中断。

6．长期排尿困难可造成输尿管尿液反流，晚期可出现双肾积水和慢性肾功能不全的症状，如双下肢水肿，食欲下降、恶心呕吐、贫血等。

7．部分患者因长期增加腹压排尿，有可能伴有腹股沟疝、脱肛和痔等。

8．是否合并有严重心肺疾病情况。

是否合并有糖尿病、脑梗、帕金森病、脊柱疾病等中枢或外周神经系统疾病。

【体格检查】

1．一般检查中需注意有否高血压、偏瘫，意识行动和关节活动情况及膀胱区包块；

2．直肠指检：

肛门括约肌张力是否正常：

前列腺触诊要在病人排空膀胱或导尿后进行，前列腺中央沟是否变浅或消失，前列腺大小采用Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度描述；质地分为软、中、硬三类；有结节者需记录结节质地、位置；前列腺的移动度和触痛情况。

【实验室检查】

血常规、出血、凝血时间、血型、尿常规、合并感染时要作尿液细菌培养+药敏，肝功能、肾功能、血电解质及空腹血糖。

PSA测定有助于和前列腺癌的鉴别。

【辅助检查】

1．胸部X线照片，心电图。

2．膀胱前列腺B超并测定膀胱残余尿量；双肾输尿管B超了解是否肾积水。

3．膀胱残余尿量的测定：

导尿法较为准确但可引起尿路感染，目前多不使用。

4．尿流动力学检查（有条件需进行）；包括尿流率的测定，膀胱和尿道功能的测定等。

对除外神经源性膀胱功能障碍，不稳定膀胱，逼尿肌－括约肌功能失调引起的排尿障碍非常重要。

5．静脉尿路造影（IVP）；可了解双肾功能并引起血尿的浅在病因（非必做）。

6．CT可鉴别和明确血尿的原因（非必做）。

7．膀胱镜检查可清楚有否膀胱憩室、肿瘤、结石及前列腺中叶增生等情况。

对下尿路梗阻症状明显，但直肠指诊前列腺无明显增大或有血尿的患者尤为重要。

8．国际前列腺症状评分IPSS：

小于7为轻度，8到19为中度，20到35为重度。

【鉴别诊断】

1．膀胱颈挛缩；

2．异位前列腺；

3．苗勒管囊肿；

4．前列腺癌；

5．前列腺结核；

6．神经性膀胱机能障碍。

【治疗原则】

1．饮食起居方面：

避免受寒感冒，减少房事、忌饮酒；

2．药物治疗：

（1）5-α还原酶抑制剂，如非啦雄胺即保列治（prosar）每次5mg，每日1次，2到3个月后开始见效，6个月为1个疗程；另长期使用非啦雄胺可使PSA值下降一半，注意同前列腺癌的鉴别。

（2）α-受体阻滞剂，如特拉高唑嗪即高特灵（Hartrin），每次2mg，每日1次，睡前服，对合并高血压者较适用。

此外还有坦索罗辛即哈乐（Harnal）、多沙唑嗪即可多华以及酚苄明、哌唑嗪等；

（3）非甾体抗雄激素药，如缓退瘤（Flutami-ole）250mg，每日3次，饭后服用；

（4）植物药物如舍尼通等，中成药如癃闭舒、前列康等，有一定疗效但作用机制有待明确。

（5）合并感染时服用抗生素。

（6）对症治疗：

如尿频、尿急等膀胱刺激症状明显的患者可选用黄酮哌脂类药物或钙离子拮抗药如心痛定等或M受体阻断剂如普鲁苯辛等。

3．急性尿潴留时可在无菌操作下导尿，留置尿管；无法留置导尿者可作膀胱造瘘以引流尿液。

对肾功受损的慢性尿潴留往往需较长时间引流尿液，改善肾功能，作术前准备。

4．局部加温热疗：

如射频、微波对轻度增生的前列腺有一定疗效。

5．手术治疗：

（1）手术指征：

1）下尿路梗阻症状明显，残余尿大于60ml。

2）不稳定膀胱症状严重。

3）已引起上尿路积水，肾功能损害。

4）多次发生急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿。

5）并发膀胱结石，合并膀胱憩室、膀胱肿瘤。

（2）手术方式：

耻骨后前列腺切除术（TRCP）。