吉林省农机事故案卷.docx
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吉林省农机事故案卷
装————————————————————订————————————————————线
吉林省县（市、区）年编号：
吉林省农机事故案卷
事故类别
肇事人
肇事时间
肇事地点
伤亡人数
经办人
立案单位
立卷时间
吉林省农机安全监理总站制
B1
农机事故案卷目录
序号
名称
经办人
日期
页号
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
B2
农机事故案件移送书
事故时间
年月日时分
事故地点
当事人姓名
性别
出生日期
工作单位
现住址
简
要
案
情
移
送
部
门
意
见
（农机监理机构印章）
主管领导签名：
年月日
接收单位意见
（接收单位印章）
接收人签名：
年 月 日
移送时间
年月日
注：
一式二份，移交单位、接收单位各一份
B3
农机事故报案、立案登记表
报案时间
事故地点
报案方式
报案
人
姓名
性别
报案（联系电话）
住址（或单位）
附注
报
案
内
容
人员伤亡
及
损失情况
经初步调查：
办案人
意见
签名：
年月日
领导批示
签名：
年月日
B4
农机事故现场勘查笔录
时间：
年 月 日 时 分至 时 分
地点：
勘查机构：
当事人：
现场勘查情况：
事故处理员：
执法证件号：
事故处理员：
执法证件号：
记录人：
当事人签名或盖章：
农机事故现场勘查笔录（续页）
事故处理员：
记录人：
备注：
第页共页
B5农机事故现场图
时间
年月日时分
地点
天气
地面
性质
坐标
说明
绘图时间年月日时分
事故处理员绘图员当事人或见证人签字
B6
农机事故车辆技术检验书
驾驶员姓名
工作单位或住址
事故时间
年月日时分
事故地点
检验时间
年月日时分
检验地点
车辆号牌
车辆型号
车身
颜色
制
动
系
路试情况：
转
向
系
灯
光
系
其他安
全设备
检验人
签字
B7
农机事故照片
事故发生时间年月日时分
地点
摄影人
拍摄时间年月日时分
照片：
照片：
第1页共页
农机事故照片粘贴纸
第页共页
B8
农机事故暂扣车辆及遗留物品登记凭证
事故时间：
年月日时分
事故地点：
类别
序号
物品名称
车牌、证件编号
数量
特征
领取人签名
领取时间
依
法
暂
扣
1
2
3
4
5
6
遗
留
物
品
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
事故处理员：
执法证件号：
事故处理员：
执法证件号：
当事人签名：
（农机监理机构印章）年月日
注：
农机事故暂扣车辆及遗留物品登记凭证存档一份，送达各方当事人各一份
B9于年月日收到
事故处理员：
农机事故当事人陈述材料
姓名性别民族出生日期
身份证号码籍贯文化程度
驾驶证准驾车型领证日期车辆号牌
驾驶证号保险凭证号
户籍所在地（国籍、护照号）
现住地
单位及联系方式
经我自行请求（应农机监理），现将农机事故经过陈述如下：
当事人：
年月日
B10
询问笔录
询问机关
询问地点
询问时间年月日时分至时分
询问人
记录人
被询问人：
姓名性别年龄
职务联系电话
工作单位
住址
问：
我们是执法人员，这是我们的执法证件，请你确认。
答：
问：
答：
被询问人签名或盖章：
（第1页共页）
笔录纸
被询问人签名或盖章：
（第页共页）
B11
农机事故处理通知书
第号
：
特此通知
年月日
事故处理员：
电话或通讯地址：
B12
授权委托书
委托人：
年龄：
身份证号：
住址及联系方式：
受委托人姓名：
工作单位：
身份证号：
住址及联系方式：
受委托人姓名：
工作单位：
身份证号：
住址及联系方式：
现委托上述受委托人参与农机事故处理工作，作为我方委托代理人。
代理人：
的代理事项及权限为：
代理人：
的代理事项及权限为：
委托人：
受委托人：
年月日
B13
农机监理站
农机事故认定书
第号
农机事故发生时间、地点、天气：
当事人基本情况：
农机事故基本事实：
农机事故形成原因及当事人责任或者意外原因：
当事人签名：
————————————————
事故处理员：
（签名或盖章）
————————————————
主管领导签名：
（农机监理机构印章）
年月日
注：
1.农机事故认定书存档一份，送达各方当事人各一份；
2农机事故认定书用复写纸统一制作。
B14
农机事故损害赔偿调解申请书
：
当事人姓名性别年龄
身份证号车辆牌号联系电话
现住址或单位
于年月日时在
发生农机事故。
未向人民法院提起民事诉讼，现请求农机监理部门对农机事故损害赔偿进行调解。
请求事项：
申请人：
年月日
B15
农机事故调解记录
开始时间年月日时分
结束时间年月日时分
调解地点
事故处理员
（1）当事人（或代理人）：
姓名性别年龄
身份证号联系方式
现住址或单位
（2）当事人（或代理人）：
姓名性别年龄
身份证号联系方式
现住址或单位
（3）当事人（或代理人）：
姓名性别年龄
身份证号联系方式
现住址或单位
各方意见及调解结果：
B16
农机事故损害赔偿调解（终结）书
事故时间
年月日时分
事故地点
当事人姓名
性别
年龄
住址或单位
车牌号
调解达成协议内容：
调解未达成协议原因：
当事人与发生农机事故，
因
未能达成协议，农机监理部门于年月日调解终结。
经农机监理部门调解达成协议各方签字生效后任何一方不履行的或经调解未达成协议，对损害赔偿有争议，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。
当事人或代理人：
事故处理员：
年月日
（农机监理机构印章）
年月日
注：
1.农机事故损害赔偿调解（终结）书存档一份，送达各方当事人各一份；
2.农机事故损害赔偿调解（终结）书用复写纸统一制作。
农机事故损害赔偿调解（终结）书（续页）
当事人或代理人：
事故处理员：
年月日
（农机监理机构印章）
年月日
B17
农机事故案卷材料粘贴纸
B18
农机事故支付（垫付）费通知书
第号
保险公司：
拖拉机驾驶人驾驶号拖拉机（有无保险及保险证号：
）在发生农机事故，根据《吉林省农业机械事故处理办法》第二十条的规定，请你（单位）在接到本通知后向支付（垫付）
抢救治疗费用，其收据暂时由你（单位）保管。
特此通知
（印章）
年月日
事故处理机构：
通讯地址：
联系电话
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