吉林省农机事故案卷.docx

1、吉林省农机事故案卷装订线 吉林省 县（市、区） 年 编号：吉林省农机事故案卷事故类别 肇 事 人 肇事时间 肇事地点 伤亡人数 经 办 人 立案单位 立卷时间 吉林省农机安全监理总站制B1 农机事故案卷目录序号名 称 经 办 人日 期页 号备 注1234567891011121314151617181920B2 农机事故案件移送书事故时间年 月 日 时 分 事故地点当事人姓名性别出生日期工作单位现住址简要案情移送部门意见（农机监理机构印章）主管领导签名： 年 月 日接收单位意见（接收单位印章）接收人签名：年月日移送时间年 月 日注：一式二份，移交单位、接收单位各一份B3 农机事故报案、立案登记

2、表报案时间事故地点报案方式报案人 姓 名性别报案(联系电话)住址（或单位）附 注报案内容人员伤亡及损失情况经初步调查：办案人意 见签 名： 年 月 日领导批示签 名： 年 月 日B4 农机事故现场勘查笔录时间： 年 月 日 时 分至 时 分地点： 勘查机构： 当事人： 现场勘查情况： 事故处理员： 执法证件号： 事故处理员： 执法证件号： 记 录 人： 当事人签名或盖章：农机事故现场勘查笔录（续页）事故处理员： 记录人：备 注：第 页 共 页B5 农 机 事 故 现 场 图时间 年 月 日 时 分地点天气地面性质 坐标说明 绘图时间 年 月 日 时 分事故处理员 绘图员 当事人或见证人签字B6

3、 农机事故车辆技术检验书驾驶员姓名工作单位或住址事故时间年 月 日 时 分事故地点检验时间年 月 日 时 分检验地点车辆号牌车辆型号车身颜色制动系路试情况：转向系灯光系其他安全设备检验人签 字B7 农 机 事 故 照 片事故发生时间 年 月 日 时 分地 点 摄影人 拍摄时间 年 月 日 时 分照片：照片：第 1 页 共 页 农机事故照片粘贴纸第 页 共 页B8 农机事故暂扣车辆及遗留物品登记凭证事故时间： 年 月 日 时 分事故地点：类别序号物品名称车牌、证件编号数量特征领取人签名领取时间依法暂扣123456遗留物品12345678910事故处理员： 执法证件号：事故处理员： 执法证件号：当

4、事人签名：（农机监理机构印章） 年 月 日注：农机事故暂扣车辆及遗留物品登记凭证存档一份，送达各方当事人各一份B9 于 年 月 日收到 事故处理员：农机事故当事人陈述材料姓名 性别 民族 出生日期 身份证号码 籍贯 文化程度 驾驶证准驾车型 领证日期 车辆号牌 驾驶证号 保险凭证号 户籍所在地（国籍、护照号） 现住地 单位及联系方式 经我自行请求（应农机监理），现将农机事故经过陈述如下： 当事人： 年 月 日B10 询 问 笔 录询问机关 询问地点 询问时间 年 月 日 时 分至 时 分询问人 记录人 被询问人：姓名 性别 年龄 职务 联系电话 工作单位 住址 问：我们是 执法人员，这是我们的

5、执法证件，请你确认。答： 问： 答： 被询问人签名或盖章： （ 第 1 页共 页）笔 录 纸 被询问人签名或盖章： （第 页共 页）B11 农机事故处理通知书第 号 ：特此通知年 月 日事故处理员： 电话或通讯地址： B12 授 权 委 托 书委托人： 年龄： 身份证号：住址及联系方式：受委托人姓名： 工作单位： 身份证号： 住址及联系方式：受委托人姓名： 工作单位： 身份证号： 住址及联系方式：现委托上述受委托人参与农机事故处理工作，作为我方委托代理人。代理人： 的代理事项及权限为：代理人： 的代理事项及权限为：委 托 人：受委托人： 年 月 日 B13 农机监理站 农 机 事 故 认 定

6、书第 号农机事故发生时间、地点、天气：当事人基本情况：农机事故基本事实：农机事故形成原因及当事人责任或者意外原因：当事人签名： 事故处理员：（签名或盖章） 主管领导签名：（农机监理机构印章）年 月 日注：1.农机事故认定书存档一份，送达各方当事人各一份；2农机事故认定书用复写纸统一制作。B14 农机事故损害赔偿调解申请书 ：当事人姓名 性别 年龄 身份证号 车辆牌号 联系电话 现住址或单位 于 年 月 日 时在 发生农机事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求农机监理部门对农机事故损害赔偿进行调解。请求事项： 申请人：年 月 日B15 农机事故调解记录开始时间 年 月 日 时 分结束时间 年 月

7、 日 时 分调解地点 事故处理员 （1）当事人（或代理人）：姓名 性别 年龄 身份证号 联系方式 现住址或单位 （2）当事人（或代理人）：姓名 性别 年龄 身份证号 联系方式 现住址或单位 （3）当事人（或代理人）：姓名 性别 年龄 身份证号 联系方式 现住址或单位 各方意见及调解结果： B16 农机事故损害赔偿调解（终结）书事故时间年 月 日 时 分事故地点当事人姓名性别年龄住址或单位车牌号调解达成协议内容：调解未达成协议原因：当事人 与 发生农机事故，因未能达成协议，农机监理部门于 年 月 日调解终结。经农机监理部门调解达成协议各方签字生效后任何一方不履行的或经调解未达成协议，对损害赔偿有

8、争议，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。当事人或代理人：事故处理员： 年 月 日（农机监理机构印章） 年 月 日注：1.农机事故损害赔偿调解（终结）书存档一份，送达各方当事人各一份；2.农机事故损害赔偿调解（终结）书用复写纸统一制作。 农机事故损害赔偿调解（终结）书（续页）当事人或代理人：事故处理员：年 月 日 （农机监理机构印章） 年 月 日B17 农机事故案卷材料粘贴纸B18 农机事故支付（垫付）费通知书第 号 保险公司：拖拉机驾驶人 驾驶 号拖拉机（有无保险及保险证号： ）在 发生农机事故，根据吉林省农业机械事故处理办法第二十条的规定，请你（单位）在接到本通知后向 支付（垫付） 抢救治疗费用，其收据暂时由你（单位）保管。特此通知（印章）年 月 日事故处理机构： 通讯地址： 联系电话