天台县排污许可证申请表.docx
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天台县排污许可证申请表
天台县排污许可证申请表
一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）
名称（公章）
组织机构代码
□□□□□□□□-□（□□）
中心位置经度
□□□°□□′□□″
中心位置纬度
□□°□□′□□″
单位地址
联系电话
邮政编码
法定代表人
环保联系人
行业类别
生产（经营）范围
所在流域
环境空气质量标准
地表水环境质量标准
生态功能区划
排污种类
1、废水□；2、废气□；3、噪声□
项目类型
1、新建项目□；2、现有项目□；3、改扩建、技改项目□
主要生产工艺
废水处理工艺
处理能力
（吨/日）
废气处理工艺
处理能力（标立方米/小时）
产品产量情况
产品名称
环评批复
文号
批复产量
实际产量
“三同时”验收时间
产生污染物的主要工艺、设备
主要设备名称
规格型号
数量
二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
排污单位申请排放量
排污口名称
编号
废水名称
排放天数
废水排放去向
年排放量（万吨）
日最大排放量（吨）
工业用水重复利用率（%）
在线监控情况
申请说明
其中主要污染物
名称
名称
代码
年排放量（吨）
平均排放浓度（mg/L）
最高排放浓度（mg/L）
最大日排放量（公斤）
计划削减量（吨/年）
完成削减量时间安排
化学需氧量
氨氮
石油类
环保部门核定排放量
核定排污口数
废水名称
允许排放天数
核定废水排放去向
允许年排放量（万吨）
允许日最大排放量（吨）
其中主要污染物
名称
代码
排放标准
允许年排放量（吨）
允许平均排放浓度（mg/L）
允许最高排放浓度（mg/L）
允许最大日排放量（公斤）
削减要求
最低允许水重复利用率（%）
削减量（吨/年）
完成削减量时间安排
化学需氧量
氨氮
石油类
监测要求
监测频次
报送监测数据时间
采样地点或位置
审核依据:
三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
排污单位申请量
排气筒编号
排气筒高度（米）
排放时间（小时/天）
排放天数（天/年）
燃料种类及消耗量（吨/年）
排气总量（万标米3/年）
污染物
名称
平均排放浓度（毫克/米3）
最高排放浓度
（毫克/米3）
最大排放速率
（千克/小时）
排放总量（吨/年）
计划削减量
（吨/年）
完成削减量时间安排
烟尘
二氧化硫
工业粉尘
环保部门核定量
排气筒编号
排气筒高度（米）
允许排放时间（小时/天）
允许排放天数（天/年）
允许排气总量（万标米3/年）
削减要求
污染物
名称
排放标准
允许平均（毫克/米3）排放浓度
允许最高排放浓度（毫克/米3）
允许最大排放速率（千克/小时）
允许排放总量（吨/年）
削减量（吨/年）
完成削减量时间安排
烟尘
工业粉尘
二氧化硫
监测要求
监测频次
报送监测数据时间
采样地点或位置
说明：
四、固体废弃物污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
排污单位申请量
类别
固体废物名称
产生量（吨）
内部处理要求
委托处理要求
贮存
（吨）
自行处理量
（吨）
处理方式
委托处理去向
委托处理量
（吨）
一般工业固废
危险有害废物
环保部门核定量
类别
固体废物名称
允许产生量（吨）
内部处理要求
委托处理要求
允许贮存
（吨）
允许自行
处理量（吨）
允许处理方式
允许委托
处理去向
允许委托
处理量（吨）
一般工业固废
危险有害废物
说明
五、申请单位需附相关材料
名称
是否缺漏
缺漏等原因说明
申领排放污染物许可证申请表
企业依法设立文件（工商营业执照复印件，该公章）
已建项目环评批复文件
“三同时”验收材料（包括“三同时”验收申请表、验收监测报告）
排污申报登记表
排污费缴费发票
有限期治理或限期整改任务的企业，需提交限期治理、限期整改验收材料
内部环境管理规章制度，污染防治设施运行规程和运行维护方案
污染事故应急预案、应急设施和器材的型号和数量清单
如有危险固废产生，应提交危险废物转移联单、危险废物转移计划报批表、危险废物年度转移计划）
排污权交易相关资料
备注：
以上资料1-5项必须提供
六、申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年月日
七、发证单位审批意见（环保部门填报）
主办科室意见
（盖章）
年月日
发
证
科
室
意
见
许可证编号
许可证
有效期限
年月至年月
（盖章）
年月日
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