肺部感染临床路径.docx
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肺部感染临床路径
肺部感染临床路径A
肺部感染临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为轻症肺部感染（ICD10.J98.402），合并其它疾病住院期间无需治疗。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.主要表现为新近出现的发热、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。
2.血常规示：
WBC>1区109/L或<4X109/L,伴或不伴中性粒细胞核左移。
3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。
4.胸部X线检查显示片状、斑片状侵润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.抗感染治疗；
2.对症支持治疗。
四）标准住院日
14天。
（五）进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合肺部感染。
2.具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血培养+药敏、痰培养+药敏、胸腔积液培养+药敏、咽拭子、咽喉分泌物、D-二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图和X线胸片，并根据病情复查；
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）肿瘤相关检查；
（2）并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培
养及药敏试验；
（3）根据病情查血清IgG、IgM等；
（4）出现意识障碍者查头颅CT等。
（七）选择用药。
1.抗病毒药物：
阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。
2.抗生素药物：
B-内酰胺类药物、喹诺酮类药物、甲
硝唑等药物;
3.解痉平喘药物：
氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱、B受体激动剂等药物；
4.糖皮质激素：
根据情况选择口服或静脉应用糖皮质激素；5.化痰药物：
口服或静脉应用化痰药物；
5.对症治疗和防治并发症相关药物。
（八）出院标准。
1.病情平稳，症状消失，体征恢复正常，血常规、胸部
X片恢复正常。
2.并发症得到有效控制。
（九）变异及原因分析。
患者出现呼吸衰竭，需机械通气治疗；发生多脏器衰竭；出现脓胸、气胸等须外科手术治疗；严重感染等并发症须进入ICU治疗。
肺部感染临床路径表单A
适用对象：
第一诊断为肺部感染（ICD10.J98.402）
患者姓名：
性别：
—年龄：
—门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
14天
期日
天
1第院住
主要诊疗工作
录断记诊通定沟确患步医断署诊进鉴查步查冶情检初检妗闹格，助开知体写房辅因告及书查的诱属史历单师查病家病病验医急发者问成化级据定患询完开上根确向□□□□□□□
重点医嘱
时要
、需
^xz（\朋量常高时理理、小:
护护化4嘱科级消2医内一易记期
长口□□口
□吸氧
□抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针0.5ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨
苄西林舒巴坦针3.0givgttBid/甲硝唑液250mlivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴
韦林针250mgBidivgtt）
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规+潜血
肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血培养+药敏、痰培养+药敏、胸腔积液
培养+药敏、咽拭子、咽喉分泌物、D-二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；
□胸片、心电图
□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱
针0.25g+氯化钾针0.5givgtt/氨溴索注射液50mlivgttBid）
主要护理工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教
□做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
日期
住院第2-5天
住院第6-10天
主
□上级医师查房
□上级医师查房
□完成入院检查
□记录生命体征
要
□继续治疗
□观察病情变化、评价治疗效果
诊
□评价诱因是否去除
□根据其他检查结果进行鉴别诊断，调整治疗方案
疗
□必要的相关科室会诊
□视病情变化进行相关科室会诊
工
□完成上级医师查房记录等病历书
□完成病程记录
作
与
□评价治疗效果
重占八、、医嘱
长期医嘱：
□内科护理常规
□一级护理
□易消化、高热量饮食
□记24小时出入量（需要时）
□吸氧
□抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针0.5ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3.0givgttBid/甲硝唑液
250mlivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mgBid
ivgtt）
临时医嘱：
□血常规
□血气分析（必要时）
□电解质（必要时）
□肝肾功、凝血功能、血常规（必要）
对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注
射液250ml+氨茶碱针0.25g+氯化钾针0.5givgtt/氨溴索注射液
50mlivgttBid）
长期医嘱：
□内科护理常规
□二级护理
□易消化、高热量饮食
□记24小时出入量（需要时）
□吸氧
□抗感染药物应用（氯化钠注射液100ml+氨苄西
林舒巴坦针3.0givgttBid/甲硝唑液250ml
ivgtt/匍萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mg
Bidivgtt）
临时医嘱：
□血常规
□血气分析（必要时）
□电解质（必要时）
□肝肾功、凝血功能、血常规（必要）
□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊
乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0.25g+氯
化钾针0.5givgtt/氨溴索注射液50mlivgtt
Bid）
主要
护理
工作
□观察患者病情变化，
□监测患者生命体征变化
□观察患者病情变化
□满足患者的各种生活需要
□做好用药的指导
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师
签名
日期
住院第11-13天
住院第14天
（出院日）
主要诊疗工作
□上级医师查房
□观察病情变化，评价治疗效果，调整治疗
万案
□完成病程记录
□完成出院后指导
□上级医师查房，进行评估，明确是否可出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项，如返院
复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重占八、、医嘱
长期医嘱：
□内科护理常规
□二级护理
□易消化、高热量饮食
□记24小时出入量（需要时）
□吸氧
□抗感染药物应用（氯化钠注射液100ml+
氨苄西林舒巴坦针3.0givgttBid/甲
硝唑液250mlivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mgBidivgtt）
临时医嘱：
□复查血常规、大便常规+潜血、胸片、血培养+药敏、痰培养+药敏等
□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶
碱针0.25g+氯化钾针0.5givgtt/氨溴索注射液50mlivgttBid）
出院医嘱：
□出院带药
□其他医嘱
□定期门诊随访
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□做好用药的指导
□指导患者办理出院手续
□做好患者出院后的饮食扌曰导
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师
签名
肺部感染临床路径B
肺部感染临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为重症肺部感染（ICD10.J98.402），合并其它疾病住院期间无需治疗。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.主要表现为新近出现的发热、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。
2.血常规示：
WBC>1区109/L或<4X109/L,伴或不伴中性粒细胞核左移。
3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。
4.胸部X线检查显示片状、斑片状侵润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.抗感染治疗；
2.对症支持治疗。
（四）标准住院日。
2周。
（五）进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合肺部感染。
2.具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血培养+药敏、痰培养+药敏、胸腔积液培养+药敏、咽拭子、咽喉分泌物、D-二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图和X线胸片，并根据病情复查；
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）肿瘤相关检查；
（2）并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培
养及药敏试验；
（3）根据病情查血清IgG、IgM等；
（4）出现意识障碍者查头颅CT等。
（七）选择用药。
1.抗病毒药物：
阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。
2.抗生素药物：
B-内酰胺类药物、喹诺酮类药物、甲硝唑等药物；
3.解痉平喘药物：
氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱、B
受体激动剂等药物;
4.糖皮质激素：
根据情况选择口服或静脉应用糖皮质激素；
5.化痰药物：
口服或静脉应用化痰药物；
5.对症治疗和防治并发症相关药物。
（八）出院标准。
1.病情平稳，症状消失，体征恢复正常，血常规、胸部X片恢复正常。
2.并发症得到有效控制。
（九）变异及原因分析。
患者出现呼吸衰竭，需机械通气治疗；发生多脏器衰竭;出现脓胸、气胸等须外科手术治疗；严重感染等并发症须进入ICU治疗。
肺部感染临床路径表单A
适用对象：
第一诊断为肺部感染（ICD10.J98.402）
患者姓名：
性别：
_年龄：
_门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
2周
日期
住院第1天
主要诊疗工作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单
□上级医师查房，初步确定诊断
□根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断
□确定发病诱因开始治疗
□向患者家属告知病情，并签署医患沟通记录
□根据病情咼病危或病重，并签署相关文书
重占八、、医
长期医嘱：
□内科护理常规
□一级护理
嘱
□易消化、高热量饮食或暂禁食水、胃肠减压
□记24小时出入量（需要时）
□吸氧
□心电监护
□抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针0.5ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨
苄西林舒巴坦针3.0givgttBid/甲硝唑液250mlivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴
韦林针250mgBidivgtt）
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规+潜血
肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血培养+药敏、痰培养+药敏、胸腔积液
培养+药敏、咽拭子、咽喉分泌物、D-二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；
□胸片、心电图
□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱
针0.25g+氯化钾针0.5givgtt/氨溴索注射液50mlivgttBid/葡萄糖氯化钠注射
液500ml+维生素C针2.0+维生素B6200mg+氯化钾针1.5ivgtt）
□发热患者给予退热治疗（布洛芬口服液10ml口服）
□烦躁不安、谵妄、失眠者酌情应用地西泮5mg
主要护理工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教
□做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
日期
住院第2-5天
住院第6-10天
主
□上级医师查房
□上级医师查房
□完成入院检查
□记录生命体征
要
□继续治疗
□观察病情变化、评价治疗效果
诊
□评价诱因是否去除
□根据其他检查结果进行鉴别诊断，调整治疗方案
疗
□必要的相关科室会诊
□视病情变化进行相关科室会诊
工
□完成上级医师查房记录等病历书
□完成病程记录
作
^写
□评价治疗效果
重占八、、医嘱
长期医嘱：
□内科护理常规
□一级护理
□易消化、高热量饮食或暂禁食水、胃肠减压
□记24小时出入量（需要时）
□吸氧
□心电监护
□抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素针0.5ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3.0givgttBid/甲硝唑液
250mlivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mgBidivgtt）
临时医嘱：
□血常规
□血气分析（必要时）
□电解质（必要时）
□肝肾功、凝血功能、血常规（必要）
对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注
射液250ml+氨茶碱针0.25g+氯化钾针0.5givgtt/氨溴索注射液50mlivgttBid/葡萄糖氯化钠
注射液500ml+维生素C针2.0+维生素B6200mg+氯化钾针1.5ivgtt）
□发热患者给予退热治疗（布洛芬口服液10ml口服）
烦躁不安、谵妄、失眠者酌情应
用地西泮5mg
长期医嘱：
□内科护理常规
□二级护理
□易消化、高热量饮食
□记24小时出入量（需要时）
□吸氧
□抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿奇霉素
针0.5ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3.0givgttBid/甲硝唑液250mlivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mgBid
ivgtt）
临时医嘱：
□血常规
□血气分析（必要时）
□电解质（必要时）
□肝肾功、凝血功能、血常规（必要）
□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊
乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0.25g+氯
化钾针0.5givgtt/氨溴索注射液50mlivgttBid/葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素C针
2.0+维生素B6200mg+氯化钾针1.5ivgtt）
□发热患者给予退热治疗（布洛芬口服液10ml口
服）
□烦躁不安、谵妄、失眠者酌情应用地西泮5mg
主要
护理
工作
□观察患者病情变化，
□监测患者生命体征变化
□观察患者病情变化
□满足患者的各种生活需要
□做好用药的指导
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师
签名
日期
住院第11-13天
住院第14天
（出院日）
主要诊疗工作
□上级医师查房
□观察病情变化，评价治疗效果，调整治疗
万案
□完成病程记录
□完成出院后指导
□上级医师查房，进行评估，明确是否可出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项，如返院
复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重占八、、医嘱
长期医嘱：
□内科护理常规
□二级护理
□易消化、高热量饮食
□记24小时出入量（需要时）
□吸氧
□抗感染药物应用（氯化钠注射液250+阿
奇霉素针0.5ivgtt/氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针3.0givgtt
Bid/甲硝唑液250mlivgtt/葡萄糖注射液250ml+利巴韦林针250mgBidivgtt）
临时医嘱：
□复查血常规、大便常规+潜血、胸片、血
培养+药敏、痰培养+药敏等
□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶
碱针0.25g+氯化钾针0.5givgtt/氨溴索
注射液50mlivgttBid）
出院医嘱：
□出院带药
□其他医嘱
□定期门诊随访
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□做好用药的指导
□指导患者办理出院手续
□做好患者出院后的饮食扌曰导
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师
签名
升级会员 