肺部感染临床路径.docx

1、肺部感染临床路径肺部感染临床路径 A肺部感染临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为轻症肺部感染（ ICD10.J98.402 ），合并其它 疾病住院期间无需治疗。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 呼吸病学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 。1.主要表现为新近出现的发热、咳嗽、咳痰，或原有呼 吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。2.血常规示： WBC1区109/L或1区109/L或4X 109/L ,伴或不伴中 性粒细胞核左移。3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。4.胸部 X 线检查显示片状、斑片状侵润性阴影或间质性 改变，伴或不伴胸腔积液。（三）治疗方案的选择。

2、根据临床诊疗指南 - 呼吸病学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 。1.抗感染治疗；2.对症支持治疗。（四）标准住院日。2 周。（五）进入临床路径标准。1.第一诊断必须符合肺部感染。2.具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不 影响第一诊断临床路径流程。（六）住院期间检查项目。1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血 培养 +药敏、痰培养 +药敏、胸腔积液培养 +药敏、咽拭子、 咽喉分泌物、D-二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾 滋病等）；（ 3）心电图和 X 线胸片，并根据病情复查；2.根据患者病情可选择的检查项目

3、：（ 1）肿瘤相关检查；（2）并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌 / 真菌培养及药敏试验；（ 3）根据病情查血清 IgG、 IgM 等；（4）出现意识障碍者查头颅 CT等。（七）选择用药。1.抗病毒药物：阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。2.抗生素药物：B -内酰胺类药物、喹诺酮类药物、甲 硝唑等药物；3.解痉平喘药物：氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱、B受体激动剂等药物;4.糖皮质激素：根据情况选择口服或静脉应用糖皮质激 素；5.化痰药物：口服或静脉应用化痰药物；5.对症治疗和防治并发症相关药物。（八） 出院标准。1.病情平稳，症状消失，体征恢复正常，血常规、胸部 X片恢复正常。2.并发症得到有

4、效控制。（九） 变异及原因分析。患者出现呼吸衰竭，需机械通气治疗；发生多脏器衰竭; 出现脓胸、气胸等须外科手术治疗；严重感染等并发症须进 入ICU治疗。肺部感染临床路径表单 A适用对象：第一诊断为肺部感染 （ICD10.J98.402）患者姓名： 性别： _ 年龄： _ 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日：2周日期住院第1天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单上级医师查房，初步确定诊断根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断确定发病诱因开始治疗向患者家属告知病情，并签署医患沟通记录 根据病情咼病危或病重，并签署相关文书重 占 八、 医长期医嘱：

5、内科护理常规 一级护理嘱易消化、高热量饮食或暂禁食水、胃肠减压记24小时出入量（需要时）吸氧心电监护抗感染药物应用（氯化钠注射液 250+阿奇霉素针0.5 ivgtt/ 氯化钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦针 3.0g ivgtt Bid / 甲硝唑液250ml ivgtt/ 葡萄糖注射液 250ml+利巴韦林针 250mg Bid ivgtt ）临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规+潜血肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血培养 +药敏、痰培养+药敏、胸腔积液培养+药敏、咽拭子、咽喉分泌物、D-二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；胸片、心电图对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸

6、碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液 250ml+氨茶碱针0.25g+氯化钾针0.5g ivgtt/ 氨溴索注射液50ml ivgtt Bid/ 葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素C针2.0+维生素B6 200mg+氯化钾针1.5 ivgtt ）发热患者给予退热治疗（布洛芬口服液 10ml 口服）烦躁不安、谵妄、失眠者酌情应用地西泮 5mg主要 护理 工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教 做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食病情 变异 记录无 有，原因：1.2.护士 签名医师 签名日期住院第2 - 5天住院第6-10天主上级医师查房上级医师查房完成入院检查记录生命体征要继续治疗观察病情

7、变化、评价治疗效果诊评价诱因是否去除根据其他检查结果进行鉴别诊断， 调整治疗方案疗必要的相关科室会诊视病情变化进行相关科室会诊工完成上级医师查房记录等病历书完成病程记录作写评价治疗效果重 占 八、 医 嘱长期医嘱：内科护理常规一级护理易消化、高热量饮食或暂禁食水、 胃肠减压记24小时出入量（需要时）吸氧心电监护抗感染药物应用（氯化钠注射液 250+阿奇霉素针 0.5 ivgtt/ 氯化 钠注射液100ml+氨苄西林舒巴坦 针 3.0g ivgtt Bid / 甲硝唑液250ml ivgtt/ 葡萄糖注射液 250ml+利巴韦林针 250mg Bid ivgtt ）临时医嘱：血常规血气分析（必要

8、时）电解质（必要时）肝肾功、凝血功能、血常规（必 要）对症及支持治疗，纠正水、电解 质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液250ml+氨茶碱针0.25g+氯化 钾针0.5g ivgtt/ 氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid/ 葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素C针2.0+维 生素 B6 200mg+氯化钾针1.5 ivgtt ）发热患者给予退热治疗（布洛芬 口服液10ml 口服）烦躁不安、谵妄、失眠者酌情应用地西泮5mg长期医嘱：内科护理常规二级护理易消化、高热量饮食记24小时出入量（需要时）吸氧抗感染药物应用（氯化钠注射液 250+阿奇霉素针0.5 ivgtt/ 氯化钠注射液100ml+

9、氨苄西林舒 巴坦针 3.0g ivgtt Bid / 甲硝唑液 250ml ivgtt/ 葡萄糖注射液 250ml+利巴韦林针 250mg Bidivgtt ）临时医嘱：血常规血气分析（必要时）电解质（必要时）肝肾功、凝血功能、血常规（必要）对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液 250ml+氨茶碱针0.25g+氯化钾针 0.5g ivgtt/ 氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid/葡萄糖氯化钠注射液 500ml+维生素C针2.0+维生素 B6 200mg+氯化钾针1.5 ivgtt ）发热患者给予退热治疗（布洛芬口服液 10ml 口服）烦躁不安、谵妄、失眠者酌情应

10、用地西泮 5mg主要护理工作观察患者病情变化，监测患者生命体征变化观察患者病情变化满足患者的各种生活需要做好用药的指导病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名日期住院第11-13天住院第14天（出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房观察病情变化，评价治疗效果，调整治疗万案完成病程记录完成出院后指导上级医师查房，进行评估，明确是否可 出院完成出院记录、病案首页、出院证明书 等向患者交代出院后的注意事项， 如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的 处理等重 占 八、 医 嘱长期医嘱：内科护理常规二级护理易消化、高热量饮食记24小时出入量（需要时）吸氧抗感染

11、药物应用（氯化钠注射液 250+阿奇霉素针0.5 ivgtt/ 氯化钠注射液 100ml+氨苄西林舒巴坦针 3.0g ivgttBid /甲硝唑液250ml ivgtt/ 葡萄糖注射 液 250ml+利 巴韦林针 250mg Bid ivgtt ）临时医嘱： 复查血常规、大便常规 +潜血、胸片、血培养+药敏、痰培养+药敏等对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱 平衡紊乱等（葡萄糖注射液 250ml+氨茶碱针0.25g+氯化钾针0.5g ivgtt/氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid ）出院医嘱：出院带药其他医嘱定期门诊随访主要护理工作观察患者病情变化做好用药的指导指导患者办理出院手续做好患者出院后的饮食扌曰导病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名