食品生产许可申请书.docx
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食品生产许可申请书
食品生产许可申请书
√□食品□食品添加剂
□首次√□变更□延续□报告
申请人名称：
宁海XX食品有限公司
（签字或盖章）
申请日期：
2017年10月12日
声明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。
所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。
一、申请人基本情况
申请人名称
宁海XX食品有限公司
法定代表人
（负责人）
张三
食品生产许可证
编号
SCxxxxx
营业执照注册号
330226xxxxxx
社会信用代码
（身份证号码）
xxxxxxxxx
住所
浙江省宁波市宁海县xx镇xx村
生产地址
浙江省宁波市宁海县xx镇xx村
联系人
李四
联系电话
13968xxxxxx
传真
0574-xxxxxxxx
电子邮件
变更事项
（变更、延续申请时填写）
变更事项
变更前
变更后
企业名称
宁海XX食品有限公司
宁海XX食品有限公司
备注
仓库地址
二、食品安全管理及专业技术人员
序号
姓名
身份证号
职务
文化程度、专业
1
张三
检验员
2
李四
技术负责人
中专
3
王五
其他
高中
4
董事长
高中
5
质量负责人
高中
6
生产负责人
本科
三、产品信息表
序号
食品、食品添加剂类别
类别编号
类别名称
品种明细
产品执行标准
1
茶叶及相关制品
1404
调味茶
混合调味茶（其他）
2
茶叶及相关制品
1405
代用茶
花类代用茶（其他）
注：
具体填写参照《食品分类目录》。
四、食品生产加工场所信息表（*申请多个类别编号的按类别编号分页填写*）
类别编号
1404
类别名称
调味茶
序号
生产场点、工艺、工序名称
生产场点、工艺、工序所在地
1
2
3
4
注：
本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
四、食品生产加工场所信息表（*申请多个类别编号的按类别编号分页填写*）
类别编号
1405
类别名称
代用茶
序号
生产场点、工艺、工序名称
生产场点、工艺、工序所在地
1
2
3
4
5
6
7
8
注：
本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
食品生产许可其他申请材料清单
根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：
1.营业执照复印件；
2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；
3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；
4.工艺设备布局图；
5.食品生产工艺流程图；（食品添加剂申请无需提供）
6.食品生产主要设备、设施清单；
7.保证食品安全的规章制度清单；
8.其他材料。
食品生产主要设备、设施清单
（*申请多个类别编号的按类别编号分页填写*）
类别编号1405类别名称调味茶
设备、设施
序号
名称
规格/型号
数量
1
检验仪器（委托检验的提供委托协议）
序号
检验仪器名称
精度等级
数量
1
电子分析天平（设备出厂编号）
0.01g
2
2
3
4
食品安全管理制度清单
序号
管理制度名称
文本编号
1
进货查验记录管理制度
2
生产过程控制管理制度（食品添加剂申请无须提供）
3
出厂检验记录管理制度
4
食品安全自查管理制度
5
从业人员健康管理制度（食品添加剂申请无须提供）
6
不安全食品召回管理制度（食品添加剂申请无须提供）
7
食品安全事故处置管理制度（食品添加剂申请无须提供）
8
其他制度
补充材料
结合我市工作实际，另需补充提供以下材料：
1.企业法人身份证复印件、组织机构代码证复印件（企业未取得社会信用代码时）；
2.食品生产场地有权使用的证明材料;
3.食品生产主要原材料、包装材料一览表；
4.保证食品安全的规章制度文本；
5.申请人生产条件未发生变化的声明（生产条件未发生变化时）；
6.型式检验报告（延续换证及食品生产许可书面变更时无无需提供）；
7.产品执行企业标准的,需提供经卫生行政部门备案的企业标准；
8.《食品生产许可证》正本、副本、副页原件及复印件（变更、延续申请时）。
企业主要原材料、包装材料一览表
（*申请多个类别编号的按类别编号分页填写*）
类别编号类别名称
序号
名称
规格型号
年需要量（单位）
执行标准
代号
生产厂及国别、生产许可证编号*
*：
如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材料提供企业的生产许可证编号。
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