食品生产许可申请书.docx

1、食品生产许可申请书食品生产许可申请书 食品 食品添加剂 首次 变更 延续 报告 申请人名称：宁海XX食品有限公司 （签字或盖章） 申请日期： 2017 年 10 月 12 日 声 明 按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办法要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。一、申请人基本情况申请人名称宁海XX食品有限公司 法定代表人（负责人）张三食品生产许可证编号SCxxxxx营业执照注册号330226xxxxxx社会信用代码（身份证号码）xxxxxxxxx住 所浙江省宁波市宁海县xx镇xx村生产地址浙江省宁波市宁海县xx镇x

2、x村联 系 人李四联系电话13968xxxxxx传 真0574-xxxxxxxx电子邮件变更事项（变更、延续申请时填写）变更事项 变更前 变更后企业名称宁海XX食品有限公司 宁海XX食品有限公司 备 注仓库地址二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业1张三检验员2李四技术负责人中专3王五其他高中4董事长高中5质量负责人高中6生产负责人本科三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细产品执行标准1茶叶及相关制品1404调味茶混合调味茶(其他)2茶叶及相关制品1405代用茶花类代用茶(其他)注：具体填写参照食品分类目录。四、食品生产加工场所信息表（*申请多

3、个类别编号的按类别编号分页填写*）类别编号1404类别名称调味茶序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地1234注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。四、食品生产加工场所信息表（*申请多个类别编号的按类别编号分页填写*）类别编号1405类别名称代用茶序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地12345678注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。食品生产许可其他申请材料清单根据食品生产许可管理办法，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：1.营业执照复印件；2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4.工

4、艺设备布局图；5.食品生产工艺流程图；（食品添加剂申请无需提供）6.食品生产主要设备、设施清单；7.保证食品安全的规章制度清单；8.其他材料。食品生产主要设备、设施清单（*申请多个类别编号的按类别编号分页填写*）类别编号 1405 类别名称 调味茶设备、设施序号名称规格/型号数量1检验仪器（委托检验的提供委托协议）序号检验仪器名称精度等级数量1电子分析天平(设备出厂编号)0.01g2234食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号1进货查验记录管理制度2生产过程控制管理制度（食品添加剂申请无须提供）3出厂检验记录管理制度4食品安全自查管理制度5从业人员健康管理制度（食品添加剂申请无须提供）6

5、不安全食品召回管理制度（食品添加剂申请无须提供）7食品安全事故处置管理制度（食品添加剂申请无须提供）8其他制度补充材料结合我市工作实际 ，另需补充提供以下材料：1.企业法人身份证复印件、组织机构代码证复印件（企业未取得社会信用代码时）；2.食品生产场地有权使用的证明材料;3.食品生产主要原材料、包装材料一览表；4.保证食品安全的规章制度文本；5.申请人生产条件未发生变化的声明（生产条件未发生变化时）；6.型式检验报告（延续换证及食品生产许可书面变更时无无需提供）；7.产品执行企业标准的,需提供经卫生行政部门备案的企业标准；8.食品生产许可证正本、副本、副页原件及复印件（变更、延续申请时）。企业主要原材料、包装材料一览表 （*申请多个类别编号的按类别编号分页填写*）类别编号 类别名称 序号名 称规格型号年需要量（单位）执行标准代号生产厂及国别、生产许可证编号*：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材料提供企业的生产许可证编号。