特种设备作业人员申请表.docx
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特种设备作业人员申请表
省特种作业人员培训申请表
填报日期：
年月日
姓名
性别
健康状况
贴照片
文化程度
本工种工龄
单位类别
身份证
工作单位
电话
通讯地址
邮编
申报作业
类别
申报操作项目
培训
考核
情况
分类
培训起止时间
培训课时
考核成绩
补考记录
安全技术
理论
实际操作
从事本工种工作经历（起止时间）
身份证复印件粘贴处
所在单位意见
培训部门意见
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
注：
需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
三一寸免冠近照。
省特种作业体检表
视力：
左右
矫正：
辨色力：
血压：
心肺：
听力：
四肢关节：
其他：
体检结论：
医疗单位盖章：
年月日
附件3
省特种作业人员复审（换证）申请表
姓名
性别
民族
贴照片
身份证号
电话
学历
本工种工龄
健康
状况
通讯地址
邮政
编码
工作单位
单位
类别
申请工种
操作
项目
第1次复审时间
第2次复审时间
证书编号
初领证日期
是否有违章操作记录
是否发生
安全事故
复训记录
培训单位（盖章）
年月日
所在单位
审核意见
（盖章）
年月日
身份证复印件粘贴处
本人对所填容和所交材料实质容的真实性负责。
（签名）：
年月日
填表日期：
年月日
注：
用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
特种设备作业人员复审申请表
申请人
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：
□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：
□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系
工作简历
培训情况
用人单位意见（注）
（公章）
年 月 日
复审材料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□其他
声明：
本人对所填写的容和所提交材料实质容的真实性负责。
申请人（签字）:
日期：
注：
用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
特种设备作业人员考试申请表
申请人
性别
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系
申请考核
作业种类
特种设备管理
*申请考核
作业项目
用人单位
单位联系人
单位地址
联系
是否委托考试机构办理取证手续：
□是□否
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□身份证（复印件，1份）
□1寸正面免冠照片（3）
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
□用人单位出具的3个月以上申请项目实习经历证明（1份）
□其他
声明：
本人对所填写的容和所提交材料实质容的真实性负责。
申请人（签字）：
日期：
考核结果
理论成绩
实作成绩
注：
1.用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员考试申请表
申请人
性别
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系
申请考核
作业种类
特种设备管理
*申请考核
作业项目
用人单位
单位联系人
单位地址
联系
是否委托考试机构办理取证手续：
□是□否
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□身份证（复印件，1份）
□1寸正面免冠照片（3）
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
□用人单位出具的3个月以上申请项目实习经历证明（1份）
□其他
声明：
本人对所填写的容和所提交材料实质容的真实性负责。
申请人（签字）：
日期：
考核结果
理论成绩
实作成绩
注：
1.用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
申领《港特种（设备）作业操作实习证》
登记表
姓名
性别
工作单位
所属劳务公司
现住地址
家庭地址
身份证号
邮编
手机
联系
单位联系人
单位联系人
申请作业种类
申请作业项目
单位审核意见
（盖章）
年月日
申请资料上交时间
资料审核
意见
审核人
签名
实习证编号
实习证签发时间
申
报
材
料
粘
贴
处
制表：
港教培中心
申领《港特种作业操作证》
登记表
编号：
姓名
性别
出生年月
照
片
工作单位
家庭地址
现住地址
身份证号
手机（虚拟）
家庭
单位
邮编
所持特种作业证书
发证单位
发证时间
证书编号
适用围
1、
2、
3、
4、
申报发证项目
报名时间
发放实习证时间
理论培训时间
模拟培训
时间
实际考核
时间
理论考核成绩
模拟考核
成绩
实际操作
考核成绩
审核意见
发证时间
证书编号
适用工种围
备注
制表：
港教培中心
港职业技能鉴定站
职业资格鉴定申请表
姓名
性别
学历
照
片
身份证
号码
出生
年月
工作
单位
参加工
作时间
联系
地址
考生
来源
原有
职业
资格
职业（工种）
名称
发证
机关
证书
等级
发证
时间
证书
编号
现申报鉴定
职业（工种）
现申报
鉴定等级
本职业
（工种）工龄
培
训
简
历
何年何月在何地参加何种职业技能培训，取得何种证书
鉴定成
绩
理论鉴定成绩
操作鉴定成绩
鉴定日期
鉴定成绩
备注
鉴定日期
鉴定成绩
备注
职业资格证书级别：
证书编号：
鉴定机构（盖章）年月日
备注：
1，个人简历按表容如实填写；
2，考生来源栏填“社会、学校、企业、军队等；
3，本职业（工种）工龄按初次持证算起，并附企业（单位）工龄证明；
4，附本人身份证复印件一份；
5，本人二寸近照二，一贴在表右上角，一上交用于做证。
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