腰椎间盘突出西医治疗.docx

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腰椎间盘突出西医治疗

一、治疗

腰椎间盘突出症治疗方法的选择，主要取决于该病的不同病理阶段和临床表现。

手术和非手术疗法各有指征，多数腰椎间盘突出症能经非手术疗法治愈。

对于骨科医生来说，要详细询问病史，仔细检查身体，熟悉有关特殊检查项目，诸如肌电图、X线检查、椎管造影以及CT和MR检查等，只有这样才能对其过程有较全面的了解，并采取适当的治疗方法。

1.腰椎间盘突出症的非手术疗法

视病变的病理生理与病理解剖进程不同，其症状对机体的影响及转归亦不同，并以此来决定治疗方法的选择。

但原则上，各组病例均应以非手术疗法为开端，此不仅使患者免受手术之苦，且可观察病程发展，以求获得修正诊治方案的依据。

现将非手术疗法分述于后。

（1）病例选择：

①首次发病者：

原则上均应先行非手术疗法，除非有明显的马尾损害症状时。

②症状较轻者：

其病程可能持续时间较长，但髓核多为突出，而非脱出，易治愈。

③诊断不清者：

常因多种疾患相混淆，难以早期明确诊断，多需通过边非手术治疗、边观察、边采取相应的检查措施以明确诊断。

④全身或局部情况不适宜手术者：

主要指年迈体弱的患者，或施术局部有其他病变者。

⑤其他：

包括有手术或麻醉禁忌证，或拒绝手术者。

（2）目的与具体措施：

非手术疗法的主要目的不外乎以下5点，并应根据其要求而选择相应的方法。

①休息：

为任何伤病恢复的基本条件，尤其是对患病椎节更为重要。

根据病情可采取以下措施：

A.绝对卧木板床休息：

适用于病情较重者。

B.卧床加牵引：

亦适用于重型，尤其是髓核突出者或在髓核脱出的急性发作期。

C.腰围制动：

用于轻型或恢复期者，其中以石膏腰围最佳，其次为皮腰围或帆布腰围。

②促进髓核还纳：

除休息具有使髓核还纳的作用外，主要方式还有：

A.骨盆带牵引：

以24h全天持续牵引最佳，有效率可达60%以上，尤其是对髓核突出者。

一般持续3周，3周后更换石膏腰围。

B.机械牵引：

即用各种牵引装置，包括机械或电动牵引床进行间歇性牵引。

适用于急性突出者，有效率略低于前者。

C.手法推搬：

术者徒手将患者腰椎置于牵引（拉）状态下施以手法推搬，以使突出的髓核还纳。

有效率视操作者而异。

③消除局部反应性水肿：

根袖处水肿不仅是引起剧烈根性痛的主要原因之一，且易引起继发性蛛网膜粘连，因此，应设法使其早日消退。

A.类固醇注射疗法：

除常用的静脉滴注外，尚可采取硬膜外注射或骶管注射等。

B.利尿药：

一般口服双氢克脲塞即可。

C.局部按摩：

通过使局部肌肉解痉及促进血液循环而达到消除根部水肿目的。

D.理疗或药物外敷：

作用与前者相似。

④促进髓核溶解、吸收：

这是近年来为部分临床学家所感兴趣的临床课题之一，虽有疗效，但褒贬不一。

作者认为，凡今后可能手术的病例均不应选用。

当前临床上常用的药物有：

A.胶原酶：

国内已生产，目前处于试用阶段。

B.木瓜凝乳蛋白酶：

国外多用此药，其副作用较少。

A.病例选择：

a.有效病例：

主要是诊断明确的腰椎间盘突出症患者，其病史不短于2个月，行其他非手术保守治疗无效;患者有手术指征，经保守治疗无效;以及经手术治疗效果欠佳者。

b.下述病例不应选择：

对木瓜凝乳蛋白酶过敏者;患腰椎间盘突出症并有椎管狭窄或侧隐窝狭窄的患者;患腰椎间盘突出症，出现足下垂以及膀胱、直肠功能障碍等严重神经症状者;孕妇或14岁以下的儿童。

B.常用药物：

临床应用木瓜凝乳蛋白酶。

在应用时，将木瓜凝乳蛋白酶溶于蒸馏水5ml内，使溶液呈2000U/ml，5ml溶液内含1万U，相当于木瓜凝乳蛋白酶20mg。

人体应用木瓜凝乳蛋白酶的剂量为2～12mg，平均每个椎间盘为4mg，超过180mg，往往可致24h内死亡，平均致死量为0.25mg/kg，鉴于退变和突出的椎间盘组织的主要成分是胶原组织，加之木瓜凝乳蛋白酶的毒性反应，Sussman及Mann提出应用胶原酶（collagenase）进行椎间盘溶解。

胶原酶为白色粉末，每瓶含酶150U，重11mg。

应用时，将胶原酶100～150U溶于4～6ml等渗氯化钠注射液内即可。

C.注射方法：

a.麻醉：

可全身麻醉或局部麻醉，但应有监护。

b.术前用药：

地塞米松5mg溶于50%葡萄糖溶液60ml，静脉注射，以预防过敏反应。

c.注射方法：

患者侧卧位，用15cm长的19号针穿刺，距中线右侧10cm，平腰4～5或腰5～骶1间隙，与躯干矢状面呈50°～60°角度进针。

当针尖触到纤维环时，可有沙砾样感觉。

针通过纤维环进入椎间盘内，摄腰椎前、后位片及侧位X线片，以确定进针的确切位置。

理想的针尖位置应在中线经椎弓根的最内侧。

然后，用脊髓造影剂1～2ml做椎间盘造影，以确定病变的椎间盘部位和破裂形态。

在病变的椎间隙注入木瓜凝乳蛋白酶1～2ml，每毫升含酶2000U。

药物应缓慢注入，时间要在3min以上。

椎间盘造影时，若显示两个椎间隙异常，可行两个椎间隙注射，最大剂量为1万U分散注入多个椎间隙，注入药物后留针5min拔出。

如果穿刺进针不能通过侧方途径进入椎间隙，则应终止注射疗法。

而不能经中线硬脊膜、蛛网膜下隙入路进针入椎间盘。

因为，水溶性碘造影剂及高浓度木瓜凝乳蛋白酶可引起抽搐、蛛网膜下隙出血、蛛网膜炎等神经并发症。

D.术后处理：

给患者注射木瓜凝乳蛋白酶后，应即刻使其平卧，观察有无副作用。

首先观察患者皮肤有无毛发运动反应（pilodmdodtor），这是过敏的第1个表现。

其他的过敏表现为头晕、恶心、皮肤瘙痒、荨麻疹等。

严重者可出现呼吸困难、低血压。

出现过敏反应时，应立即用1∶1000肾上腺素0.05～0.1ml静脉注射，亦可用氢化可的松1g静脉滴注。

术后用泼尼松（强的松）10mg，共3～5天。

术后患者可感腰背痛，一般持续2～3天，对有严重腰背痛者可做理疗或用肌肉松弛药。

原坐骨神经痛可很快缓解。

术后第2天即能下地活动或出院。

注射后1～6周可从事轻工作，3个月可从事重体力劳动。

E.并发症：

髓核化学疗法的并发症发生率为2%～3%。

McCulloch统计了北美近1.7万例髓核化学溶解疗法病例，并发症发生率为3.2%。

常见的并发症有：

a.过敏反应：

暂时性皮疹，发生于化疗后数天，无需特殊处理;暂时性紫癜兼或有低血压，见于化疗后数分钟，激素静脉注射可迅速消退;过敏性反应，化疗后数分钟内出现全身荨麻疹、严重低血压、支气管痉挛，应用激素紧急静脉注射。

北美医疗中心曾报道过敏死亡2例。

b.椎间盘炎：

可为化脓性椎间盘炎或无菌性椎间盘炎。

前者对抗生素有效，后者原因不清，表现为腰背痛和椎间盘高度明显减小。

c.灼性神经痛：

因穿刺针损伤神经根和神经鞘膜，木瓜凝乳蛋白酶通过损伤部位渗透入神经纤维内所致。

d.继发性椎间孔或椎管狭窄：

经化疗后，50%的病例椎间隙明显变窄，导致椎间孔变小，压迫神经根。

由于椎间隙减小，硬膜外结缔组织形成，可引起局部椎管狭窄，称为髓核化学溶解后的椎管狭窄症。

表现为化疗后早期症状明显缓解，但后期又出现原先的症状。

鉴于这一情况，国内大多数医院都没有开展髓核化学溶解疗法。

⑤促进腰部肌力恢复：

对非急性期病例均应促使患者积极地进行腰背肌功能锻炼，以增强骶棘肌而有利于腰部功能的康复。

2.腰椎间盘突出症的手术疗法

（1）病例选择：

①手术适应证：

A.对诊断明确，经正规非手术疗法无效并影响工作和生活者，应及早施术，以防继发粘连性蛛网膜炎。

B.以马尾神经受累症状为主，病情严重，已影响基本生活者。

C.症状虽不严重，但久治无效，影响步行或剧烈活动，诊断明确者。

D.有椎管探查手术适应证者，包括伴有椎管狭窄的病例等。

E.其他，如某些职业需要其腰椎活动正常（运动员、舞蹈演员及野外工作者等）或有其他特殊情况者。

②非手术适应证：

A.对诊断不明确又无椎管探查指征者不宜施术。

B.对有手术、麻醉禁忌证者，不应施术。

C.对有非手术疗法适应证者，不宜先施术。

D.有腰椎间盘突出并兼有较广泛的纤维织炎、风湿等症状者。

E.临床疑为腰椎间盘突出症，但影像学特殊检查未见有特殊征象者。

（2）麻醉与体位：

①麻醉：

麻醉方法各家要求不一，临床上常用的有全身麻醉、硬膜外神经阻滞麻醉、腰椎麻醉、针刺麻醉、局部麻醉和复合麻醉等;后者包括局部麻醉加腰椎麻醉、局部麻醉加全身辅助麻醉等。

目前以全身麻醉为多选。

但术者应明确：

麻醉的根本目的是使患者在无痛下顺利完成手术。

因此，术者需要根据自己的经验和术式选择有效的麻醉方法。

②体位：

腰椎间盘突出症的手术体位，依据术式和术者所好选择。

常用的有以下4种体位：

A.俯卧位：

患者俯卧于特制的气垫或支架上，可以避免腹部和胸部受压。

此种体位适用于大多数椎间盘突出症，尤其是伴有椎管狭窄症，需全椎板切除及椎管彻底减压者。

B.仰卧位：

适用于从前侧腹膜外入路或经腹行椎间盘切除和椎体间融合。

C.胸膝卧位：

椎板间隙可以得到良好暴露。

腔静脉压力比其他体位低，因而可降低硬膜外及椎静脉压力。

此法对于疼痛重，需取跪位缓解疼痛者尤为合适。

D.普通侧卧位：

即患侧肢体在上的一般卧位，临床上少用。

（3）手术途径选择：

①椎体型者：

以脊柱融合术（前路或后路）为主。

一般勿需摘除髓核。

②髓核突出者：

以前路髓核摘除术为优选。

③髓核脱出者：

以后路髓核摘除术为宜，尤其是病程较长者。

④合并椎管狭窄或蛛网膜粘连，或小关节畸形者（含髓核突出者）：

以后路施术为宜。

⑤合并下腰椎不稳或腰椎椎弓根崩裂者：

以前路施术为佳。

⑥诊断不清，尤其是怀疑椎管肿瘤者：

应选择后路手术。

（4）体表标志：

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4～5或腰5～骶1最为常见，术前需要体表定位，其方法有4种：

①依据普通X线平片：

以两侧髂嵴连线通过腰背部中线，决定腰椎棘突。

较常见的情况是此线通过腰4～5间隙或腰4棘突。

较少在腰3～4间隙，一般不在腰5～骶1间隙。

此外，腰4～5与腰5～骶1间隙宽度亦非一致，此可作为参考。

同时，需注意腰椎先天变异，如4个腰椎或6个腰椎等。

②针眼定位：

对近期做过腰椎间盘造影或脊髓造影者，穿刺针眼可作为体表定位标志准确定位。

③带针头注射亚甲蓝（美蓝）摄片定位：

即术时根据棘突或椎板上的亚甲蓝染色定位，此法一般没有必要。

皮肤消毒前确定腰4～5和腰5～骶1间隙后，用亚甲蓝液分别画两条横线标志，再用4%碘酊涂拭固定亚甲蓝色，即可帮助术时定位。

④术中判定：

一般多选用术中C臂X线透视定位，或根据各节椎骨的特点及移动性加以判定。

（5）手术方法选择：

①一般病例：

髓核摘除术即可，并根据患者病情、术者经验及设备而选择：

A.单纯髓核摘除术：

前路或后路。

B.显微外科技术髓核摘除术：

适用于诊断与定位明确，无其他合并症的病例。

C.经皮穿刺髓核摘除术：

为利用最新设备、采取类似关节镜技术进行操作，病例要求同前。

②合并下腰椎不稳或椎弓根崩裂者：

宜行前路髓核摘除椎体间旋转插入式植骨术（或自体髂骨取骨）。

③合并腰椎椎管狭窄症者：

除选择后路摘除髓核外，可酌情行黄韧带切除术、小关节切除术、根管扩大减压术或保留小关节的椎管扩大减压术。

④个别严重粘连无法分离者：

可通过切开硬膜囊摘除髓核。

⑤合并粘连性蛛网膜炎或马尾部肿瘤者：

后路摘除术后切开及暴露蛛网膜下隙探查，并酌情行粘连松解术或肿瘤切除术等。

⑥单纯椎体型椎间盘突出症者：

仅行前路旋转插入式植骨术或后路椎板融合术即可。

⑦盘源性腰痛（腰椎椎体间关节损伤性或退变性关节炎）：

应从前路行椎节切除术，以包括软骨板在内的全椎节切除为宜;而后，局部植入人工椎间盘，或选用自体骨（以髂骨为多选）植入融合，亦可用界面内固定技术。

（6）常用手术方法简介：

①经腹膜外入路腰椎间盘摘除术：

A.概述：

由于后路椎间盘摘除术对椎节的损伤较大，且不易完全摘除病变的椎间盘，加之手术部位出血，血肿易引起神经根粘连等，因而提出经前方入路行髓核摘除术。

其优点在于：

能良好地暴露整个椎间隙，可同时处理腰4～5和腰5～骶1椎间盘;便于在椎间盘摘除后植骨，保持椎间隙的高度，并能达到骨性融合等。

B.手术步骤：

硬膜外麻醉，下腹部旁正中切口，亦可用正中旁或侧八字切口。

推开腹膜内脏组织，摇高手术台腰垫，以使腰椎过伸、椎间隙尽可能变宽，钝性分离骶前交感神经纤维和静脉丛，并将其拉向一侧，显露腰4～5及腰5～骶1椎间隙。

在椎间隙处横形或“十”字形切开前纵韧带及纤维环，将韧带翻下，即显露髓核组织。

用髓核钳及刮匙取出髓核。

取出髓核后，探查纤维环后侧有无薄弱或破损处，有无髓核向后突入椎管内压迫神经。

最后，取髂骨或界面内固定器将此间隙行椎节融合。

腰3～4椎间隙在直视下亦易暴露及行髓核摘除，一般均无困难。

C.术后处理：

术后患者卧硬板床1周，按下腹部手术术后处理。

拆线后上石膏腰围固定1～3个月，术后定期X线腰椎摄片复查，直到腰椎融合为止。

骨性融合的时间一般为3个月左右。

②经腹膜外前路腰椎椎体间关节切除术：

本手术主要用于引起盘源性腰痛的损伤性（退变性）椎体间关节炎、椎体型（前缘型）椎间盘突出症及已行后路减压而疗效不佳的某些病例。

其术式与前述内容相似，惟要求术中应将全椎节切除，之后选用髂骨植入，或行界面内固定，或用人工椎间盘植入等方式，此种手术损伤较大，术中出血较多，要求在病例选择上慎重。

③经皮穿刺腰椎间盘切除术：

此项经皮穿刺腰椎间盘切除术（percutaneouslumbardiscectomy）系由德国神经外科医师最早在临床上开展的新技术，正在国内推广。

其最大的优点是通过内镜将髓核摘除，因此损伤小、失血少，经过训练后易于掌握，较为简便。

但其病例选择较严格，并受设备限制，因其价格较贵，非一般医院所能负担。

A.手术适应证：

a.脊髓圆锥和（或）马尾综合征者。

b.椎管内有炎性病变可能者。

c.神经功能障碍进展迅速者。

d.严重的根性麻痹。

e.有出血素质者。

f.以下腰椎不稳为主者。

g.曾有椎管内手术病史者。

h.老年人、幼儿、孕妇及精神失常者。

B.应慎重选择的病例：

a.合并有腰椎椎管狭窄症者。

b.合并侧隐窝狭窄者。

c.中央型或中央旁型髓核突出或脱出者。

C.麻醉与体位：

一般均采用局部浸润麻醉。

患者俯卧于可穿透X线的手术台上（一般为C臂带荧光屏增强装置及电视的X线机），并注意对患者非照射部位的保护。

D.术式：

a.定位：

原则上应采用术中透视定位，并不断旋转C臂来观察腰椎结构，直达患节上、下椎体平行，椎节清晰为止，并于体表处划出标记。

无带荧光增强装置的X线机时，应设法行术中或术前摄定位片来取代。

b.穿刺及椎间盘造影：

定位后再行皮肤消毒，局部麻醉（最好有麻醉师在旁）。

之后，用18号穿刺针（带芯），于骶棘肌旁呈40°～45°角穿刺至椎间隙中心部，并立即行椎间盘造影以确认后纵韧带是否破裂及髓核是否脱至硬膜外。

c.引入导针及扩张管：

先拔除针芯，将特制的导针顺穿刺针孔插至头部，再用尖刀于导针经皮处切一小口，用小号钝头扩张器套于导针外方，并向深部插入，使其头部抵达纤维环的后侧方处。

与此同时，应不断检查导针是否向深部移动，并加以校正，切勿让其刺穿椎间隙。

d.引入环锯：

先将扩张管尾部接头取下，再接上引导套管以增加其长度，再次确认该导管头部位于侧后方纤维环处后，沿导管插入环锯达同一部位，并拔除导管及扩张管。

e.锯穿纤维环：

用（小号）环锯将纤维环锯穿。

此时，如患者有痛感，可推注局部麻醉液少许，或给予止痛剂;如患者出现下肢放射痛，表明触及脊神经根，应调整导管头部位置。

f.摘除髓核：

通过切开的纤维环，先用椎间盘内镜检查，再用直的或弯的髓核钳摘除破裂的髓核。

由于髓核钳的长度较导管长2cm，因此，在操作上较为安全，如能确认导管位置准确，无透视下亦可操作。

与此同时，尚可用动力刨切除及吸出髓核组织，平均每例可切除4～6g髓核组织。

切除干净后应再次用椎间盘内镜观察、判定。

g.拔出导管，闭合切口：

术毕即将导管拔除，缝合皮肤（1针即可）。

E.术后处理：

休息数天后可逐渐下床活动。

④环锯法（或经黄韧带）切除椎间盘：

亦为近年来国内外已开展的术式，其优点是手术切口小、损伤轻，但有与前者相似的缺点，在选择时应酌情考虑。

A.手术适应证：

主要是诊断明确的腰椎间盘突（脱）出症，此外亦可作为椎管或根管探查的方式之一。

B.麻醉与体位：

一般多选择局部浸润麻醉，患者取俯卧位。

C.手术步骤：

a.切口及暴露椎间隙：

根据术前临床及X线片定位后，在患侧做一正中旁3～4cm长的纵形切口（探查2节以上者可酌情延长），向下分离，并锐性剥离患部骶棘肌，暴露椎板，再显露椎板间隙。

b.放置环锯（或切除黄韧带）：

用弧形拉钩（或内镜式自动拉钩）将切口撑开，取环锯（外口直径约1.2～1.5cm左右）放置于椎板间隙外侧处，并调整好控制环（或显露黄韧带，准备用尖刀切除）。

c.暴露椎管：

随着环锯向深部钻动，当控制环显示预定深度时即停止钻动（椎板厚度一般为4～4.5mm），取出环锯，用弧形凿或其他工具将钻穿的椎板取出，即显露出硬膜囊（或对黄韧带采用尖刀切除）。

以保持视野清晰。

d.探查椎管侧、前壁：

先用神经拉钩或小号脑压板轻轻将硬膜囊推（牵）向对侧，即显露脊神经根部，以此为中心找寻致压性病变，并判定根管的内径及脊神经根受压情况。

操作时注意勿伤及脊神经根周围的动、静脉血管支。

e.切除髓核：

对明确显露于视野处的脱出髓核，可用髓核钳直接取出;对突出者，则需用尖刀切开后纵韧带，再将薄型髓核钳小心伸入韧带下方摘除髓核。

为避免误伤周围组织，切忌急躁，一般可分数次摘除干净。

对局部出血，可用冰盐水冲洗，或用吸收性明胶海绵压迫之。

f.依序缝合切开诸层。

D.术后：

早期做肢体功能锻炼，拆线后即可下地行走（或上一石膏腰围），并注意加强腰背肌锻炼。

⑤后路椎板切除椎间盘摘除术：

此为临床上最为常用的传统术式，因此，每位骨科医师均应全面了解，并通过实践争取较熟练地掌握，在此基础上再开展其他术式。

A.手术适应证：

a.诊断明确的各型腰椎间盘突（脱）出症者，尤其是合并有腰椎椎管狭窄症、需同时后路减压者，可一次完成手术。

b.合并有椎体后缘骨赘形成或髓核骨化者。

c.合并有腰骶段蛛网膜下隙粘连需同时行蛛网膜下隙松解术者。

d.对诊断不清，有椎管探查适应证者亦可施术。

B.麻醉及体位：

以全身麻醉及局部麻醉为主，亦可采用硬膜外麻醉或蛛网膜下隙阻滞。

患者俯卧位，或取侧卧位。

C.术式：

a.定位：

根据临床体征、CT或磁共振检查等确定病变椎节后，再拍摄定位片，并在患者体表处做上标记，以免开错椎节。

因定位错误而引起手术失败者并非少见，占再次手术患者的20%以上。

因此，必须引起高度重视。

b.切口、显露椎板及暴露椎管：

同椎管探查术。

暴露1或2节椎间隙，一般少有超过3节者。

c.探寻病变：

即使临床上十分典型的患者，在暴露椎管后也仍应避免先入为主的观念，再次对椎管内进行探查后方可施术。

其步骤如下：

用冰冷的生理盐水冲洗术野：

清拭手套后，术者用小指或食指顺硬膜囊背侧面由上向下滑动（轻轻加压，以不引起患者疼痛为原则，切忌重压），以判定于椎管前方或侧前方有无突出物（位于椎间隙处的突出物，95%以上系髓核，而两个椎间隙之间部位的肿块，则以肿瘤为多见）。

以手触及突出物处为中心，将硬膜囊用脑压板或神经剥离子牵向一侧，在直视下观察该突出物是否为髓核（或其他病变）。

手指探查阴性者，则先从暴露脊神经根处开始进行探查。

为避免误伤神经根及周围的血管，一般先用条状脑棉将其保护，之后依序对其上、下、内、外等部位进行探查，以找出髓核突（脱）出的部位;在根部周围无阳性发现时，再向其他部位探查。

探查中应注意血管及小关节畸形，注意有无肿瘤。

如硬膜囊前壁与脱出的髓核形成广泛粘连无法分离时，则无需勉强操作。

同时，应注意最外侧型的髓核脱出，并酌情将侧方椎管侧后壁切除直达小关节内侧，在直视下切除髓核，此常引起漏诊或被忽视。

d.摘除髓核：

一般方式：

易显露的髓核可在直视下用髓核钳挟出。

对髓核突出者，应先采用神经剥离子及脑棉条将其周围保护（防止脊神经根滑入），用尖刀“十”字切开后纵韧带，再插入薄型髓核钳，由浅及深（达椎间隙中部）将突出、变性的髓核摘除（图34B）;之后，将吸收性明胶海绵做成细条状插入椎间隙起止血保护作用。

冰盐水冲洗后，再做进一步观察，如无异常所见即完成手术。

严重粘连型：

约5%左右的脱出髓核与硬膜囊形成十分牢固的粘连。

如位于侧方或侧前方，应设法尽量分离松解，以不伤及硬膜囊为原则，必要时可锐性分离。

对位于前方中央或中央旁者，则需先切开后方硬膜囊暴露蛛网膜下隙，进一步明确诊断后，用薄脑棉片将马尾神经分向两侧加以保护（中央旁型者则牵向健侧），此后再纵形切开腹侧硬膜囊（或后纵韧带）而显露脱（突）出的髓核，并用薄型髓核钳小心将其摘除。

腹侧切口切勿过长，一般0.5～0.6cm。

摘除术毕，腹侧切口深部留置吸收性明胶海绵一小片（切勿进入椎管），而后缝合硬膜囊背侧切开处。

脱入根管者：

无粘连者容易摘除;对伴有粘连而松解又感困难者，可将根管后壁凿开（或咬除），在直视下切除之，一般多无困难。

e.处理其他致压物：

合并椎管狭窄者：

应扩大椎板切除范围，对小关节变形者，可行部分切除。

合并椎体后缘骨刺者：

如超过3mm以上，可酌情凿除;如不超过3mm，或是位于非致病椎节，则无须手术。

合并血管畸形者：

应慎重处理，对形成血管瘤（以海绵状血管瘤为多）者，在结扎前应先设法阻断血供，在证明对脊髓供血无影响时，方可将其结扎。

合并蛛网膜下隙粘连者：

可酌情行粘连松解术。

f.椎管探查：

除切除患节髓核外，尚应对邻近椎间隙进行探查（一般为腰4～5与腰5～骶1），约10%以上的病例表现为双节突出。

对硬膜腔内有造影剂残留者（碘苯酯等），应在术中将其抽除。

术中切勿将脑棉、线头及碎骨片等残留在椎管内。

g.植骨融合：

除非合并严重的下腰椎不稳者，一般可以不植骨融合，以防继发椎管狭窄症;但椎节松动者，尤其是年龄较轻者，多需植骨融合。

h.Cage植入：

为近年来开展较多的术式，可从侧方斜向插入椎节，较安全有效。

i.闭合切口：

依序缝合切开诸层。

D.术后：

拆线后上石膏腰围下床活动，并注意腰背肌功能锻炼。

（7）手术失败病例的原因及其对策：

首次手术失败，需二次施术的发生率与手术者的经验与水平关系密切，文献报道自1%至10%不等，个别报道可达20%，因此，每位矫形外科医师都必须注意预防。

在处理上必须明确：

在任何情况下都不要认为自己一定能够解决前面未能解决的问题。

①失败原因：

手术失败主要是由于：

A.定位错误：

约占20%～30%。

B.无阳性发现：

占18%～25%。

主要为诊断失误，未找到病变，以致症状仍存在。

C.术中出血中止手术：

多因静脉丛出血致视野不清而中止手术，以显微外科术式为多见。

占10%左右。

D.术中误伤：

以根性误伤为多见，约占8%;其次是前路手术误伤骶中神经引起阳痿，约占5%～8%;再次是误伤硬脊膜，约占5%。

E.继发性椎管狭窄：

以并用植骨者为多见，约占5%～10%。

F.其他：

包括前路手术的血管、内脏损伤，麻醉意外，以及电凝器上电极板的电击伤等均可遇到。

②处理对策：

A.应通过各种检测手段进一步明确诊断。

B.对有再手术适应证者，应按常规于术前及术中进行定位。

C.高度重视，并集中人力、挑选适用的器械以及利用其他优势以保证再手术的顺利进行。

D.对无手术适应证者，或术者技术经验不足时，切勿勉强施术，尤忌抱着试试看的侥幸心理。

E.对永久性损伤应采取其他相应的措施。

（8）术后处理：

除一般注意要点外，应强调早期腰背肌锻炼、防止外伤及剧烈运动。

3.后中路椎间盘镜（MED）治疗腰椎间盘突出症

后中路椎间盘镜（microendoscopicdiscectomy，MED）手术是由美国SofamorDanek公司于1998年研制的微创技术，为患者提供了一种损伤小、恢复快且疗效确切的手术方法。

国内自1999年开始引进，目前已