心内科常见病种诊疗规范.docx

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心内科常见病种诊疗规范

心内科常见病种诊疗规范

心内科常见病种诊疗规范一、冠心病不稳定型心绞痛完成接诊及下医嘱的时间：

30分钟诊断程序：

1.问病史1）主要症状：

心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。

2）其它症状：

注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。

3）既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。

4）冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、家族遗传史、个人生活特点。

2.体格检查常规体格检查：

主要注意血压、心律、第1心音强弱，有否第3、第4心音及奔马律、肺内啰音。

3.辅助检查1）入院常规实验室检查：

血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。

出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功能，根据病情适当增加其他的实验室检查。

2）常规心电图检查：

前3天每天1次，病情有变化随时检查，心绞痛发作及缓解时，出院前1次。

3）常规动态心电图，有异常要复查。

4）必要时做运动负荷试验。

5）病情允许时，应做心脏彩超（心功能），必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT。

6）冠状动脉造影检查

（1）病情稳定后24～48小时。

（2）病情加重可行紧急冠脉造影检查。

5.鉴别诊断1）急性心肌梗死2）稳定性心绞痛3）其他疾病引起的心绞痛4）心脏神经症：

包括疼痛短暂或持续，部位变动。

疼痛发生在劳累后，不是在劳累时，能耐受较重的体力活动，用硝酸甘油无效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症状。

5）肋间神经痛6）食道疾病引起胸痛6.治疗原则1）控制症状，改善心肌缺血。

2）抗栓治疗，稳定动脉粥样硬化斑块。

3）控制危险因素，防治动脉粥样硬化斑块进展。

4）改善预后，提高生活质量，降低死亡率。

（一）药物治疗：

1.抗血小板药物：

①阿司匹林：

300mg日一次。

3天后改为100～150mg，口服；②可加用氯吡格雷：

75mg日一次口服。

2.他订类药3.受体阻滞剂：

无禁忌症患者可应用。

4.钙离子拮抗剂：

以冠状动脉痉挛为主或其他药物效果不佳，或预行PCI治疗可选用。

5.硝酸酯类：

口服，反复发作者可静脉应用。

6.可应用肝素或低分子肝素7.其他合并症及危险因素的用药

（二）血管重建治疗：

根据冠状动脉造影结果选择冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。

转归判断标准：

痊愈：

无心绞痛发作或心绞痛发作次数减少80%以上，或经内科介入性治疗后达到以上指标。

好转：

心绞痛发作次数减少50～80%。

加重：

心绞痛发作次数增加或出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。

死亡：

临床死亡。

危重症及抢救成功的标准：

判断标准：

就诊前48小时内反复发作心绞痛，静息心绞痛ST段下移＞1mm，持续时间＞20分钟。

抢救成功的标准：

心绞痛发作次数减少50～80%，静息心绞痛ST段下移＜1mm，持续时间＜20分钟。

二、冠心病急性心肌梗死完成接诊及下医嘱的时间：

30分钟诊断程序：

1.询问病史1）主要症状：

心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。

2）发病前的先兆症状3）其他症状：

注意有否心悸、胸闷、气短、晕厥、恶心呕吐、发烧、尿量。

4）既往有否冠心病、心梗介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。

5）冠心病的危险因素的询问同心绞痛。

2.体格检查1）常规体格检查2）特别注意血压、脉搏、心脏体征，心界、心率、节律、第1心音、奔马律、心尖收缩期杂音、心包摩擦音。

3）肺部水泡音、颈静脉怒张、肝大小。

3.辅助检查1）常规实验室检查：

血象、尿常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、肝肾功能、CRP、ESR。

出院前复查血常规、血糖、血脂、肝功。

2）血清心肌损伤标记物检查①心肌酶、CK和CK-MB②肌钙蛋白③肌红蛋白入院前3天，每日至少一次，第7天、出院前复查。

如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始，每4小时测定一次，达24小时而后同前。

3）心电图检查：

常规12导联，可疑后壁和右室梗塞加做16导联。

前3天每天至少1份，有病情变化随时做，第7天、出院前复查。

如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始，每4小时检查一次，达24小时后同前。

4）冠状动脉造影①发病6小时之内，一般不超过12小时，考虑再灌注治疗，可首选。

②溶栓治疗，未再通者。

③溶栓再通后仍有缺血表现者。

④溶栓再通后无缺血者，一周后进行。

5）出院前应检查动态心电图、心脏彩超（心功能）。

6）必要时可行心电图向量图、放射性核素检查、16层以上螺旋CT冠状动脉造影检查、漂浮右心导管进行血液动力学监测。

4.鉴别诊断1）心绞痛2）急性心包炎3）急性肺动脉栓塞4）急腹症5）主动脉夹层分离5.治疗原则

（一）一般治疗1.卧床2.吸氧：

鼻塞给氧3～5L/min。

3.心电、血压监护至少3天。

4.饮食：

第一天控制饮食，而后逐渐流食、半流食。

（二）药物治疗1.建立静脉通路10％Glucose500ml＋NG40mg，5～10ug/min开始，40ug/min维持，平均血压不低于80mmHg，3～4天后可改用消心痛或长效硝酸盐口服。

2.阿司匹林：

0.3g/日，三日后100mg/日口服或氯吡格雷75mg每日一次口服。

3.开搏通（前壁梗塞）12.5mgBid口服，根据病情可加量。

4.镇静、止痛：

杜冷丁或吗啡。

5.通便药：

适当应用，第3天未大便者可应用开塞露或50％甘油灌肠。

6.受体阻滞剂：

前壁心梗、心率快、血压高、无Q波心梗、梗塞后劳力性心绞痛氨酰心安：

6.25～25mgBid口服美多心安：

25～50mgBid口服7.肝素或低分子肝素。

8.他汀类药物。

9.可用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

（三）冠脉再通疗法1.直接PCI（首选），梗塞相关血管再通治疗，包括球囊扩张和支架术。

适应症：

①心脏缺血性疼痛30分以上硝酸甘油不缓解。

②发病时间＞6小时或者6～12小时疼痛进行加重。

③ECG，下壁导联2个或前胸相邻2个导联S-T＞0.2mv。

相对禁忌症：

①其它重要器官严重病变。

②急性心包炎和夹层动脉瘤。

③出血性疾病。

2.次选静脉溶栓适应症同PCI，年龄＜70岁。

禁忌症：

①近期手术、外伤、活动性出血及出血体质。

②难控制的高血压160/110mmHg③心肺复苏后④急性心包炎和夹层动脉瘤⑤半年内有脑血管病史⑥其它严重脏器受累药物首选：

UK100～150万U＋100ml生理盐水半小时内静脉注入，监测再通指标，有条件可以冠造。

溶栓后静脉应用肝素。

其它药物可选：

rtPA、SK。

3.补救PCI：

静脉溶栓失败无禁忌症者可行PCI。

4.立刻PCI：

溶栓再通后仍有心肌缺血者可行PCI。

5.择期PCI：

梗塞一周后。

6.紧急搭桥术：

冠脉病变严重有机械并发症（USD、MI）。

（四）主要并发症的处理1.心律失常①室早，室速＜160次/分，无血流动力学障碍首选Lidocain1mg/Kgiv5～10分后可重复，总量＜4mg/Kg，有效后改维持量1.5～2.0mg/min，次选胺碘酮。

②室速＞160次/分，有血流动力学障碍，室颤，首选电复律。

③房颤、房扑、室上速（＞24h）首选西地兰0.2～0.4mgiv，次选胺碘酮、心律平、异搏定；室率＞180次/分或有血流动力学改变首选电复律。

④AVB：

第一度AVB，第二度Ⅰ型AVB可观察。

第二度Ⅱ型和第三度AVB如室率＞40次/分和/或QRS宽、伴低血压、心衰、心搏骤停，应安置临时起搏器治疗。

2.泵衰竭理想者应在血流动力学监护下指导治疗（监测动脉压、PCWP、RAP、CO）①扩血管药首选：

口服开搏通：

12.5～25mg日二次口服硝普钠（SNP）静脉：

初始剂量0.2ug/Kgmin，10ug/min有效剂量0.5～3ug/Kgmin，30～180ug/min次选：

压宁定②正性肌力药：

首选：

多巴酚丁胺2～10ug/Kgmin（Af时慎用）次选：

米力农、西地兰0.2～0.4mg③利尿剂：

速尿20～60mgiv3.心源性休克①泵衰治疗②补充血容量：

根据PCWP调整，严密监测PCWP。

PCWP＜14mmHg：

30～60分补液500～750ml；右室梗时1000～1500ml达到PCWP15～18mmHg；PCWP15～18mmHg：

15分100mlPCWP＞18mmHg：

不宜扩容扩溶液体：

生理盐水、低分子、糖。

③血管活性药：

维持SBP90～100mmHg首选：

多巴胺开始量：

2ug/Kgmin维持量：

5～7ug/Kgmin紧急时：

10mg静注次选：

间羟胺（多巴胺无效时）、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素④IABP、紧急PTCA4.恢复期处理①如无并发症应早期活动，循序渐进第1、2天卧床第3、4天床上活动、床旁坐第5、6天床旁活动②口服药物：

阿司匹林、受体阻滞剂、他汀类药物③控制易患因素：

戒烟、控制血压、降血脂转归判断标准：

痊愈：

症状消失，心电图ST段基本恢复正常，血管再通，并发症痊愈。

好转：

症状明显好转，并发症减轻，但心电图ST-T持续有改变。

加重：

症状加重，出现并发症或并发症加重。

死亡：

临床死亡。

危重症及抢救成功的标准：

判断标准：

症状严重，出现血液动力学变化、严重的心律失常或严重并发症。

抢救成功的标准：

症状明显好转，血液动力学变化、严重的心律失常及并发症减轻。

三、慢性心力衰竭完成接诊及下医嘱的时间：

40分钟诊断程序：

1.详细询问病史1）呼吸困难的特点及程度，判定有无左心衰竭。

2）体液潴留的症状，浮肿、尿少、肝区疼痛判定有无右心衰竭。

3）判定心功能级别。

NYHA分级：

Ⅰ级患者有心脏病，但活