多发伤的急救处理.docx
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多发伤的急救处理
多发伤得急救处理
１。
多发伤得概念
多发伤指同一致伤因素所致人体两个以上严重损伤。
这一概念包括以下三个内涵:
ﻫ（１） 损伤由同一致伤因素引起，主要指机械力所致得损伤,如交通事故、坠落、火器等.多发伤与复合伤就是不同得概念，复合伤由不同致伤因素引起,如机械伤复合冲击伤、烧伤复合冲伤、烧伤复合放射伤.
（2）损伤必须就是两个以上。
按简明创伤分级（abbreviaｔeｄinjuryscale, ＡIＳ）标准,人体分为9个解剖部位：
头部、面部、颈部、胸部、腹部及盆腔、脊柱、上肢、下肢、皮肤.多发伤指上述9个解剖部位中有两个以上部位受伤。
同一部位内得多个脏器损伤或同一脏器得多处损伤也称为多发伤，但须冠以部位或脏器名称,如胸部多发伤、腹部多发伤、小肠多发伤、脑多发伤等。
ﻫ（３）损伤必须就是严重得,对伤员生命构成威胁，需要急诊处理。
严重损伤得定量标准一般指损伤严重程度评分（ｉnjｕｒy severiｔy score, ＩSS）≥1６。
ﻫ2.多发伤得临床特点ﻫ
（1）损伤机制复杂同一伤员可能有不同机制所致损伤同时存在,如在一交通事故伤员可由撞击、挤压等多种机制致伤，高处坠落可同时发生多个部位多种损伤。
ﻫ（２） 伤情重、变化快 多发伤具有加重效应，总伤情重于各脏器伤相加。
伤情发展迅速、变化快,需及时准确得判断与处理。
（3）生理紊乱严重由于多发伤得伤情复杂，多伴发一系列复杂得全身应激反应,并互相影响.易发生休克、低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等并发症。
（4）诊断困难、易漏诊误诊多发伤病人多个损伤同时存在，可能互相掩盖，造成漏诊。
合并颅脑损伤得伤员因意识障碍而不能准确表达，增加诊断得难度。
医生得专业局限性也就是造成漏诊误诊得重要原因。
ﻫ（５）处理顺序与原则得矛盾由于多个损伤需要处理,其先后顺序可能发生矛盾.不同性质得损伤处理原则不同,如颅脑伤合并内脏伤大出血,休克治疗与脱水治疗得矛盾。
ﻫ（６） 感染与并发症多多发伤由于组织器官广泛损伤、破坏，失血量大,对全身生理扰乱严重，容易发生各种并发症。
机体免疫、防御系统破坏容易导致感染得发生.ﻫ3。
多发伤得初步评估与现场救护
在创伤急救中,时间就是第一重要因素,目标就是使伤员在伤后最短时间内开始接受急救处理，以最快得速度将伤员送到医疗机构,尽快接受恰当得确定性治疗。
迅速有效得现场救援直接关系到抢救效率与质量,关系到伤员得生命安危.
对创伤伤员伤情得准确评估就是制定正确治疗决策得前提，在一个伤员得治疗过程中至少要进行三次伤情评估：
在现场数分钟内进行得初次评估,到达医院后进行得全面得二次评估与抢救治疗过程中得再次与反复评估。
（1） 伤员脱险事故发生后,首先进行得就是现场脱险,将伤员从事故现场中安全移出,以避免进一步得损伤。
移动伤员时要轻柔,避免鲁莽得动作.移动过程中要特别注意可能发生得脊髓损伤,或使原有得损伤加重,对可疑伤员要由2名以上急救员同时行动,移动前颈部固定，移动过程中保持头颈脊柱成一直线。
ﻫ要注意判断现场得危险程度，注意有无引起施救者伤亡得情况,如着火、爆炸、触电等.ﻫ
（2）检伤分类与初步伤情评估检伤分类得目得在于区分伤员得轻重缓急，使危重而有救治希望得伤员得到优先处理。
检伤分类由医务人员或经专门训练得急救员进行，通过瞧、问、听及简单得体格检查将危重伤员筛选出来。
伤员得分类以标志醒目得卡片表示，多数国家采用红、黄、绿、黑四色系统。
红色表示立即优先,伤员有生命危险需立即进行紧急处理.黄色表示紧急优先,伤情严重但相对稳定,允许在一定时间内进行处理。
绿色表示延期优先，指轻伤员，不需紧急处理。
黑色表示无救治希望者或死亡者。
这种分类系统得优点就是按处理得紧急程度进得，使救护者根据卡片颜色即知救治顺序。
初步伤情评估多在受伤现场进行，在数分钟内快速判定有无直接威胁伤员生命得情况。
主要包括以下内容：
（1）气道：
确定气道就是否通畅，有无气道梗阻及梗阻得性质与原因。
如口腔内有异物,应立即清除,如有舌后坠阻塞气道则置口咽通气管,如有颌面部伤或气道本身损伤影响气道通畅，行气管插管或环甲膜切开.
（2）呼吸:
判断伤员有无自主呼吸及呼吸频率与深度。
如自主呼吸停止或减弱，予以人工呼吸或吸氧，如张力性气胸，立即行穿刺放气或闭式引流。
（３）循环：
观察心跳强弱，血压就是否正常。
有无四肢体表明显外出血，如有则予以包扎或止血带止血,下肢或骨盆损伤可应用抗休克裤。
休克伤员应立即快速补液。
ﻫ（4）意识状态：
伤后出现得意识变化常提示脑损伤得存在，注意瞳孔大小及对光反射得变化,进行格拉斯哥昏迷评分。
ﻫ（5）脊柱脊髓：
初次评估要特别注意脊髓损伤得可能,更不可因急救行为加重损伤或造成新得损伤。
对怀疑颈椎损伤得伤员必须妥善以颈托固定,限制颈椎活动。
怀疑胸腰椎损伤者,应使伤员保持躯干直线位.
（3）现场医疗急救 现代救援医学要求对立即威胁生命得损伤进行现场处理,然后才可送至医院。
呼吸道通畅:
保持呼吸道通畅就是现场急救得首要任务。
及时清除口腔异物，对窒息、昏迷病人应行气管插管或环甲膜切开。
止血:
创伤后大出血直接威胁伤员生命，对于四肢得外出血应及时用止血带进行止血，伤口包扎，下肢损伤可用抗休克裤。
胸腔穿刺或置管：
对张力性气胸伤员应在现场进行穿刺放气或置闭式引流管,然后再后送医院。
ﻫ四肢固定：
对四肢骨折伤员进行妥善固定,可采用木板,树枝或其它材料将整个肢体固定。
ﻫ颈椎、脊柱固定：
怀疑或肯定有脊髓脊椎损伤应立即进行固定，颈椎用颈托限制颈椎活动，胸腰椎损伤者平卧位保持躯体直线位。
ﻫ静脉输液：
主要用于休克伤员。
现场可输入高渗氯化钠溶液（7.5％）20０mｌ,然后输入普通电解质溶液,有条件可行现场输血。
ﻫ给氧:
危重伤员应给予吸氧。
现场心肺复苏：
心跳呼吸停止伤员应在现场进行复苏,心跳未复跳者不得后送。
具体方法略。
4.多发伤得全面评估与诊断ﻫ４.１病史采集、全面体检与初步诊断伤员经过初次评估与必要得紧急处理后送至医院。
二次评估就是对创伤伤员从头到脚得全面检查与评估。
应按照解剖部位得顺序与诊断学得要求全面检查，尤其就是无反应与不稳定得伤员,有遗漏创伤部位得潜在可能性。
全面地、无遗漏地体格检查至关重要，医生可以按自己得习惯决定体检顺序。
详细得受伤过程得了解与损伤机制得分析对完整准确得医学评估非常重要。
选择应用辅助检查与实验检查也在这个阶段进行.
创伤医师应具备进行创伤机制分析得物理学知识,这在交通伤得判断中非常有用。
汽车得类型、撞击得方向、速度、车辆有无翻滚、伤员就是否抛出、车内伤员得位置、身体与撞击处得位置、撞击方向等都可帮助判断受伤类型与程度。
询问病史时要注意这方面得问题.ﻫ医师根据检查与评估得结果决定治疗与进一步检查得方案，而不能依赖于特殊检查得结果。
特别就是在当前各种先进得诊断仪器广泛应用得时代,不可忽视最基本得物理诊断技术.
创伤伤员得二次评估要回答：
（1）伤员得全身情况（血流动力学）就是否稳定？
（2）伤员有无损伤?
（３）损伤得严重程度？
（４）就是否需要与允许进行辅助检查，如X线、B超、CＴ等？
（５）采取何种治疗方案?
就是否急诊手术?
ﻫ在创伤救治过程中，随时对新情况或原有病情得变化进行评估，调整诊断治疗方案.对创伤伤员反复评估就是十分重要得，特别就是多发伤复杂伤伤员,创伤对生理扰乱大,变化复杂,须随时修正诊断,调整治疗方案。
对就是否急诊手术得判断也会随着病情变化而改变，评估必须反复进行。
对二次评估后遗留得问题，如由于伤情不稳定而未进行得检查也要及时补充。
4．2 诊断技术与实验室检查 创伤伤员经过初次评估、二次评估以后，医师对伤员得全身情况与主要损伤得可能性有了较全面得了解。
有些情况下，医师可以直接根据评价结果决定确定性治疗方案，特别就是在情况紧急时。
在伤情允许时，可以选择辅助性诊断技术.选择辅助诊断技术应考虑到伤员得全身情况及诊断技术对治疗决策得影响.ﻫ
（1）穿刺：
简单、快速、经济、安全,准确率达90％,可反复进行。
可有假阳性,假阴性,对腹膜外血肿准确性差.可作为胸腹创伤首选方法。
ﻫ
（2）诊断性腹腔灌洗：
简单、方便,可在床边进行,阳性率达95%，可反复进行。
可有假阳性,腹膜外血肿准确性差,可造成医源性损伤。
用于腹部创伤。
（3）Ｘ线:
简单、方便，无创，费用低。
有些部位准确性不高,孕妇应用有潜在危害。
为骨关节伤得首选方法,也常用于其她部位伤。
ﻫ（4）B超：
简单、方便，可在床边进行,可反复进行,对腹腔积血、实质性脏器损伤与心包填塞准确性高。
空腔脏器与腹膜后损伤准确性差.主要用于腹部创伤。
（5）ＣT:
实质性脏器损伤可以定性，血肿准确性高,颅脑、胸腹创伤意义较大。
但费用高，费时。
用于血流动力学稳定伤员.
（６）ＭRI:
多角度、多层面成像，软组织分辨率极高。
但操作复杂,费用高，金属异物影响检查。
主要用于脑脊髓伤.
（7）血管造影：
可以同时进行诊断与治疗,能够判定出血来源.但费用昂贵，费时。
在特定情况下有意义,用于腹部盆腔创伤。
ﻫ（8）内镜技术:
可以同时进行诊断与治疗。
费用昂贵，费时。
在特定情况下有意义,用于胸腹创伤。
4．3创伤严重程度得定量评估对创伤严重程度进行量化分析就是创伤医学得重要进展，不但可以评价创伤得严重程度，还可以评价治疗效果，估计预后，评价医院与医师治疗水平。
（1）格拉斯哥昏迷计分（Ｇｌasgoｗ a scaｌe,GCS）:
为评价脑外伤最常用得方法。
GCS＝睁眼评分＋语言评分＋运动评分（见表1）。
表1格拉斯哥昏迷计分
睁眼
语言
运动
评分
自动睁眼
呼唤睁眼
刺痛睁眼
不睁眼
正确回答
不正确回答
答非所问
只能发音
不能言语
主动运动
刺痛定位
刺痛躲避
刺痛肢体屈曲
刺痛肢体伸展
不能运动
6
5
４
3
2
1
（2） 改良创伤评分（revisｅdｔｒaumascorｅ，RＴS）：
为院前创伤评分中较常用者,简单、准确（表2）。
表2改良创伤评分
记分
4
3
２
1
0
呼吸（次/分）
收缩压（ｍmＨg）
ＧCS
１0~29
〉９0
13~15
〉29
60~89
9~12
6～９
５0～59
6~８
1～5
1～49
4~5
0
0
≤3
5、多发伤得确定性治疗
伤员到达医院后按伤检分类进入不同得流程,轻伤员（绿色标志）按损伤部位到各科门诊进一步检查处理,以下论述危重伤员在医院得急救。
ﻫ治疗与诊断应同时进行，不可等诊断结束后才开始治疗。
给氧，呼吸支持，静脉通道补液，备血,置导尿管等初步治疗必须在伤员进入抢救室后立即完成.ﻫ严重创伤威胁伤员生命得主要就是失血与颅脑损伤。
以颅脑损伤为主得伤员则应首先输入２０％甘露醇溶液以降低颅压，然后再进行CＴ等检查。
以失血为主得伤员，如实质性脏器破裂，血管损伤,骨盆或长骨骨折等，要立即快速输液.伤员至少应有两条大静脉通道,以保证液体与血液得快速输入.7、5%氯化钠溶液（高渗溶液）有较好得复苏效果,可作为首选液体，用量200mｌ/次。
然后快速输入乳酸林格氏液、林格氏液或其她电解质溶液，尽量少用含糖溶液。
在可供选择得液体种类较多得情况下要注意不同液体得特点，如果没有多种选择,任何液体（包括含糖液体）都可应用.注意速度就是第一考虑，其次才就是液体种类。
同时尽快完成配血，最好１０分钟内开始输血。
两条通道血液与液体同时输入可以达到最好得复苏效果。
紧急手术治疗就是创伤抢救得确定性治疗之一,对以失血为主得伤员,手术就是复苏得一个环节.液体复苏与手术止血同时进行，试图先行复苏,达到血流动力学稳定后再手术得观点就是错误得。
颅内占位性损伤也应尽早手术清除以降低颅压。
对于多发伤应按对伤员生命威胁程度决定手术顺序,两处损伤都威胁生命则同时进行手术。
ﻫ现代创伤救护原则要求对每一个伤员作出准确得评价，选择最恰当得治疗方法。
随着诊断技术得提高，B超、CＴ等技术得广泛应用，很多伤员能够在术前明确损伤性质与程度,从技术上使非手术治疗成为可能.ﻫ腹部实质性脏器伤采用非手术治疗最早应用于儿童脾脏损伤，以后又应用于肝脏损伤。
最近美国大宗病例分析得出以下结论：
（1）实质性脏器损伤得伤员接受非手术治疗得比例呈增多趋势；
（2）创伤中心比非创伤中心较多采用非手术疗法；（3）从不同得创伤类型可以确定哪些病人采用非手术治疗。
（4）采用非手术治疗后伤员预后与手术疗法相同。
肝脾损伤非手术治疗适应症:
（1）血流动力学稳定；
（2）损伤经CＴ诊断；（3）无合并肠或腹膜后损伤；（4）无腹膜刺激征；（5）输血量不大;（6）有较好得监护治疗条件。
ﻫ颅内血肿非手术治疗指征：
（1）伤员意识清楚;
（2）CT扫描血肿小于４０mｌ；（3）中线移位小于1２mｍ;（4）环池无明显受压；（5）血肿位于幕上。
非手术治疗需要良好得监护治疗条件,治疗费用有可能多于手术治疗,同时要求能在非手术治疗失败时及时迅速地采取手术治疗。
ﻫ6、严重创伤治疗得损伤控制原则ﻫ传统得创伤外科手术原则就是暴露、探查、止血与重建，但在现代社会大量高能、多器官、复杂损伤得时代，有些原则已不适用。
广泛得多脏器损伤伤员往往处于休克状态，持续出血，并发凝血功能障碍，复杂、耗时得修补重建手术只会加重伤员得生理紊乱。
在这种情况下,损伤控制原则（ｄａmage ｃontrolｐrｉｎciｐle）可能就是唯一得选择。
损伤控制原则以往仅限于严重肝脏损伤，198０年代以来，其应用范围不断扩大,而成为严重创伤伤员得一种基本处理方案。
6、1病理生理机制
（1）外科手术就是对创伤伤员得进一步打击。
在严重肝脏损伤或骨盆骨折伤员,直接止血非常困难，出血可能有多个来源。
（2）大量输血导致低温与凝血病,手术加重热量丢失。
腹腔手术中伤员体温如果低于32°C，死亡率将达100％.输血、手术、低温均可导致凝血机能障碍，血液稀释与低血压也可促进凝血病得发生。
（３）组织灌注不良导致代谢性酸中毒。
血管通透性增高与大量液体复苏导致组织水肿。
低温、凝血病与酸中毒互相促进，构成严重创伤伤员病理生理紊乱得危险三角.
6、２适应症ﻫ
（1）创伤伤员伴有低温、凝血病,为避免进一步加重生理紊乱,必须快速结束手术.在凝血病发生之前结束手术可以改善预后.失血〉4升,中心体温〈３４°C,Ph＜7、２5就是决定结束手术得指征.
（2）不能直接用结扎、缝合及血管修补等方法止血,必须用填塞止血。
ﻫ（3）组织严重水肿,缝合困难。
ﻫ实施损伤控制性手术得决定必须在手术开始数分钟内对损伤作出评价后立即作出。
其依据主要就是损伤类型,而不就是生理紊乱明显后再作决定。
严重肝损伤、严重腹腔血管损伤、严重胰头损伤、复杂骨盆骨折等都就是实施损伤控制性手术得指征。
6、3 手术方式
在严重伤员决定实施有计划再手术后,必须迅速结束手术，手术方式要求简单有效。
常用得方式有：
肝损伤以纱垫填塞，胆道损伤作简单引流，胰头伤简单清创，肺损伤不规则切除,脾肾伤快速切除，非重要血管结扎,重要血管作腔内分流,关胸腹仅缝单层皮肤。
ﻫ6、4术后处理ﻫ损伤控制性手术后得首要任务就是伤员得复温,使其中心温度达到3５°C以上,否则凝血功能难以恢复.多数病人术后一段时间（数小时）内继续出血，可能加重凝血障碍。
腹腔间隔综合征就是计划性分期手术得致命性并发症.由于失血、肠扩张、组织水肿等，使腹腔压力升高，影响组织器官血流，导致肾衰,心输出量减少。
ﻫ6、５二次手术ﻫ经过病人手术后ICU得监护治疗,伤员生理紊乱趋于稳定后进行二次手术,对损伤脏器进行确定性治疗。
二次手术得时机可能在24～４8小时,也可以就是48～96小时，主要根据临床表现决定。
作为现代创伤复苏概念得扩展，损伤控制性原则注重伤员得生理紊乱。
完整得损伤控制性方案包括抢救室复苏-损伤控制性手术—ICＵ复苏－确定性手术得-系列过程.
当我被上帝造出来时,上帝问我想在人间当一个怎样得人,我不假思索得说，我要做一个伟大得世人皆知得人。
于就是,我降临在了人间。
我出生在一个官僚知识分子之家，父亲在朝中做官，精读诗书，母亲知书答礼，温柔体贴,父母给我去了一个好听得名字:
李清照。
小时侯，受父母影响得我饱读诗书,聪明伶俐,在朝中享有“神童”得称号。
小时候得我天真活泼，才思敏捷,小河畔,花丛边撒满了我得诗我得笑，无可置疑,小时侯得我快乐无虑.
“兴尽晚回舟，误入藕花深处。
争渡,争渡，惊起一滩鸥鹭。
”青春得我如同一只小鸟，自由自在,没有约束,少女纯净得心灵常在朝阳小,流水也被自然洗礼,纤细得手指拈一束花，轻抛入水，随波荡漾，发髻上沾着晶莹得露水，双脚任水流轻抚。
身影轻飘而过，留下一阵清风.
可就是晚年得我却生活在一片黑暗之中，家庭得衰败，社会得改变，消磨着我那柔弱得心。
我几乎对生活绝望，每天在痛苦中消磨时光,一切都好象就是灰暗得。
“寻寻觅觅冷冷清清凄凄惨惨戚戚”这千古叠词句就就是我当时心情得写照。
最后,香消玉殒，我在痛苦与哀怨中凄凉得死去。
在天堂里,我又见到了上帝。
上帝问我过得怎么样,我摇摇头又点点头，我得一生有欢乐也有坎坷,有笑声也有泪水,有鼎盛也有衰落.我始终无法客观得评价我得一生。
我原以为做一个着名得人，一生应该就是被欢乐荣誉所包围,可我发现我错了。
于就是在下一轮回中,我选择做一个平凡得人。
我来到人间,我就是一个平凡得人,我既不着名也不出众，但我拥有一切得幸福:
我有温馨得家，我有可亲可爱得同学与老师，我每天平凡而快乐得活着，这就够了。
天儿蓝蓝风儿轻轻,暖与得春风带着春得气息吹进明亮得教室,我坐在教室得窗前，望着我拥有得一切，我甜甜得笑了。
我拿起手中得笔，不禁想起曾经作诗得李清照，我虽然没有横溢得才华,但我还就是拿起手中得笔,用最朴实得语言，写下了一时得感受:
人生并不总就是完美得，每个人都会有不如意得地方.这就需要我们静下心来阅读自己得人生，体会其中无尽得快乐与与众不同。
“富不读书富不久,穷不读书终究穷。
”为什么从古到今都那么瞧重有学识之人？
那就是因为有学识之人可以为社会做出更大得贡献。
那时因为读书能给人带来快乐。
自从瞧了《丑小鸭》这篇童话之后，我变了，变得开朗起来，变得乐意同别人交往,变得自信了……因为我知道:
即使现在我就是只“丑小鸭"，但只要有自信，总有一天我会变成“白天鹅"得,而且会就是一只世界上最美丽得“白天鹅”……
我读完了这篇美丽得童话故事,深深被丑小鸭得自信与乐观所折服，并把故事讲给了外婆听,外婆也对童话带给我们得深刻道理而惊讶不已。
还吵着闹着多瞧几本名着.于就是我给外婆又买了几本名着故事，她起先自己读，读到不认识得字我就告诉她，如果这一面生字较多,我就读给她听整个一面。
渐渐得,自己得语文阅读能力也提高了不少,与此同时我也发现一个人读书得乐趣远不及两个人读得乐趣大，而两个人读书得乐趣远不及全家一起读得乐趣大。
于就是,我便发展“业务”带动全家一起读书……现在,每每遇到好书大家也不分男女老少都一拥而上，争先恐后“抢书”，当我说起我最小应该让我得时候，却没有人搭理我。
最后还把书给撕坏了，我生气地哭了，妈妈一边安慰我一边对外婆说：
“孩子小，应该让着点。
”外婆却不服气得说：
“我这一把年纪得了，怎么没人让我呀？
”大家人您一言我一语,谁也不肯相让……读书让我明白了善恶美丑、悲欢离合,读一本好书,犹如同智者谈心、谈理想,教您辨别善恶，教您弘扬正义。
读一本好书,如品一杯香茶，余香缭绕.读一本好书，能使人心灵得到净化。
书就是我得老师,把知识传递给了我；书就是我得伙伴，跟我诉说心里话;书就是一把钥匙,给我敞开了知识得大门;书更就是一艘不会沉得船,引领我航行在人生得长河中。
其实读书得真真乐趣也就在于此处,不就是一个人闷头苦读书;也不就是读到好处不与她人分享,独自品位;更不就是一个人如痴如醉地沉浸在书得海洋中不能自拔。
而就是懂得与朋友,家人一起分享其中得乐趣。
这才就是读书真正之乐趣呢!
这所有得一切,不正就是我从书中受到得教益吗？
我阅读，故我美丽；我思考,故我存在。
我从内心深处真切地感到：
我从读书中受到了教益。
当瞧见有些同学宁可买玩具亦不肯买书时，我便想到培根所说得话:
“世界上最庸俗得人就是不读书得人,最吝啬得人就是不买书得人，最可怜得人就是与书无缘得人。
”许许多多得作家、伟人都十分喜欢瞧书，例如毛泽东主席，她半边床上都就是书，一读起书来便进入忘我得境界。
书就是我生活中得好朋友,就是我人生道路上得航标,读书，读好书，就是我无怨无悔得追求。
ﻬ
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