心律失常的诊断及治疗.docx

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心律失常的诊断及治疗

心律失常的诊断与治疗

一、概述

•心脏传导系统的解剖

1）心脏传导系统由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成；

2）他包括窦房结，结间束、房室结、希氏束、左右束支、和纤维网

A分类

•1、冲动形成异常

•

（1）窦性心律失常

•①窦性心动过速

•②窦性心动过缓

•③窦性心律不齐

•④窦性停搏

•

（2）异位心律

•①被动性异位心律

•a逸搏、

•b逸搏心律

•②主动性异位心律

•a期前收缩

•b阵发性心动过速

•c房扑、房颤

•d室扑、室颤

A、分类

•2、冲动传导异常

•

（1）生理性：

干扰及房室分离

•

（2）病理性：

•①窦房传导阻滞

•②房内传导阻滞

•③房室传导阻滞－AVB

•④束支或分支阻滞或室内阻滞

•（3）房室间传导途径异常－－预激综合症（W-P-W）

B、心律失常发生机制

•

（一）冲动形成异常

•1、异常自律性形成

•2、触发激动－－后除极

•

（二）冲动传导异常

•1、折返－所有快速心律失常中最常见的发生机制

•⑴心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环

•⑵其中一条通道发生单向传导阻滞

•⑶另一通道传导缓慢，使原先阻滞的通道有足够的时间恢复兴奋性

•⑷原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。

冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常

C、心律失常的诊断方法

•1、病史

•2、体检

•3、常规心电图－诊断心律失常最重要的一项无创伤性检查技术

•应记录12导联心电图，通常选择V1或II导联

•4、动态心电图

•5、电话传输心电图监测

•6、可植入式循环心电图记录仪（ILR）

•7、食道心电图

8、心脏电生理检查：

经食道心房调搏、腔内电生理检查

心律失常治疗前思考

•有无器质性心脏病？

•有无心功能不全？

•有无电解质紊乱？

•有无诱发因素及可去除的病因？

•心律失常的危险性如何？

•要不要治疗及如何治疗？

D、心律失常的治疗方法

◇药物治疗:

缓慢心律失常及快速心律失常

◇起搏治疗

—有症状的SSS

—有症状的AVB

—抗心动过速起搏

◇ICD：

非一过性或非可逆性因素引起的持续性室速或室颤

◇电复律和电除颤：

AF、AFL、SVT、VT、VFL、VF

◇射频消融治疗：

SVT；AFL；IVT；AT；PAF

窄QRS波心动过速的处理

RR整齐的心动过速

无器质性心脏病:

ATP、维拉帕米、普鲁帕酮、

有器质性心脏病：

心功能正常：

ATP、维拉帕米

心功能不正常：

电复律；胺碘酮；西地兰+维拉帕米

RR不整齐的心动过速（房颤）

心功能正常：

维拉帕米；倍他乐克；地尔硫卓；西地兰

心功能不正常：

西地兰

宽QRS波心动过速的诊断

宽QRS波心动过速指发作时QRS间期≥0.12s的心动过速。

以室速最为常见，

也见于下列室上性心律失常：

伴有室内差异性传导

窦律时存在束支或室内传导阻滞

部分或全部经房室旁路前传（房-室传导）

宽QRS波心动过速的诊断

分析ECG要点：

•RR间期是否规则;

•能否找到P波，P波和QRS波的关系;

•QRS波形态及宽度;

•有无房室分离，室性融合波及心室夺获波。

宽QRS波心动过速的处理

1、血流动力学不稳定的心动过速立即直流电复律。

房颤合并预激，心室率快者建议电转复。

2、SVT伴BBB者则按照窄QRS波心动过速处理

经旁路前传的宽QRS波心动过速可按室上速处理，但不能使用抑制房室结传导的药物。

3、如不能判断其起源点，按室速处理

4、对无器质性心脏病和血流动力学稳定的宽QRS波心动过速可选用利多卡因、普鲁卡因胺、普鲁帕酮和索他洛尔，

对有器质性心脏病、左室功能损害者使用利多卡因、胺碘酮。

二、窦性心动过速－窦速

1、－－成人窦性心律的频率超过100次/min

2、病因及诱因：

⑴正常人饮浓茶、咖啡、吸烟，精神紧张或剧烈运动

⑵发热、甲亢、贫血等

⑶心肌炎。

心衰、休克

3、主要表现：

心悸

4、心电图

①窦性P波

②心率＞100次/min,＜160次/min

③P-R间期正常

④P-P间距可约不齐

窦性心动过速－窦速

治疗

1）针对病因及诱因治疗

2）无明确病因、诱因的窦速的处理：

①安定2.5mg，3次/d

②首选药物－β受体阻滞剂

心得安10mg,3次/d

倍它乐克12.5-25mg2-3次/d

③维拉帕米、地尔硫卓。

④导管消融改良窦房结：

对难治性不适当的窦速，也是一种可供选择的方法。

三、窦性心动过缓－窦缓

•1、病因

•1）正常情况：

老年人、运动员、迷走神经功能亢进者

•2）甲减、颅内高压

•3）药物－－β受体阻滞剂

•4）器质性心脏病－病窦、心肌病

•2、主要表现：

•心悸、头晕、无力和原发病引起的症状

•3、心电图

•1）窦性P波

•2）P-R间期正常

•3）心率＜59次/min

•4）P-P间距可约不齐

窦性心动过缓－窦缓

•4、治疗

•1）病因治疗

•2）药物治疗

•①阿托品0.3-0.6mg3次/d青光眼及前列腺肥大的老年人忌用

•②安茶碱0.13次/d

•③舒弗美0.11/d

•④异丙肾上腺素1－4ug/min

•3）起搏器治疗

•4）避免使用下列药物

•①

四、病窦综合症

•1－－由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合症

•2、临床表现

•1）出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的表现

•2）发作性头晕、黑朦、乏力、晕厥

•3、诊断

•符合下列心电图表现一项即可确诊

•①窦性心动过缓≤40次/min,持续时间≥60s

•②二度II型窦房传导阻滞

•③窦性停搏＞3s

•④窦缓伴房颤、房扑等

病窦综合症

•2、治疗

•1）病因治疗

•2）药物治疗

•①阿托品0.3-0.6mg3次/d青光眼及前列腺肥大的老年人忌用

•②安茶碱0.13次/d

•③舒弗美0.11/d

•④异丙肾上腺素1－4ug/min

•3）避免使用下列药物

•①β受体阻滞剂

•②异搏定、利血平、洋地黄

•③慢－快综合症不宜电复律

•4）起搏器治疗

五、期前收缩

房早

交界性早搏

室早

冲动起源

窦房结以外的心房

房室交界区

交接区一下的部位

P波

①无窦性P波

②提早出现的房性P’波，与窦性P波形态不同

①无窦性P波

②逆行性P波，在QRS波之前、之后或重叠

①无窦性P波

②偶有逆行性P波

QRS波

1）P’波后可有/无QRS波

2）形态与窦性QRS波不同

1）提早出现QRS波

2）形态与窦性QRS波相同

提早出现宽大畸形的QRS波，其时限＞0.12s

P-R间期

P’-R间期≥0.12s

P’-R间期≤0.12s或R-P’间期≤0.20s

R-P’间期≤0.20s

代偿间歇

房早后不完全性代偿间歇

早搏后完全性代偿间歇

室早后完全性代偿间歇

发病情况

60％正常人偶可发生，各种器质性心脏病均可发生

正常人可有

正常人和各种心脏病均可发生

治疗

有明显症状选Ⅱ、Ⅳ类药物

有明显症状选Ⅱ、Ⅳ类药物

有明显症状选Ⅱ、Ⅲ类药物

2、房性期前收缩

见于器质性心脏病和无器质性心脏病者，

1、对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，去除诱发因素外一般不需治疗；对症状十分明显者，可考虑使用B受体阻滞剂，或不良反应小的AAD（抗心律失常药），目的是减轻症状。

2、伴有缺血或心衰的房性期前收缩，随着原发因素的控制往往能够好转，而不主张长期用抗心律失常药物治疗。

4、对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗。

室性期前收缩

在下列情况下的室性期前收缩应给予积极治疗:

急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心衰、心肺复苏后存在的窒性期前收缩、正处于持续室速频繁发作时期的室性期前收缩、各种原因造成的QT间期延长产生的室性期前收缩、其他急性情况（如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）。

室性期前收缩

其预后意义因不同情况有很大差异，应进行危险分层而施治。

•不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，即使在动态心电图监测中属于频发室性期前收缩或少数多形、成对、成串室性期前收缩，预后一般良好，从危险-效益比的角度不支持常规抗心律失常药物治疗。

•应去除患者诱发因素，对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量B受体阻滞剂，其治疗终点是缓解症状，而非室性期前收缩数目的明显减少。

•对某些室性期前收缩多、心理压力大且暂时无法解决者，可考虑短时间使用Ib或1c类抗心律失常药（如美西律或普罗帕酮）。

7、室性期前收缩

伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩，特别是复杂（多形、成对、成串）室性期前收缩伴有心功能不全者预后较差，应该根据病史、室性期前收缩的复杂程度、左室射血分数，并参考信号平均心电图和心率变异性分析进行危险分层。

越是高危的患者越要加强治疗。

室性期前收缩的治疗

•首先应治疗原发疾病，控制促发因素。

在此基础上用B受体阻滞剂作为起始治疗，一般考虑使用具有心脏选择性但无内源性拟交感作用的品种。

六、心动过速

窦性心动过速

室上性心动过速

室性心动过速

病因

1）生理反应：

运动、激动

2）发热、贫血、甲亢、风湿热、心肌炎、心衰

1）AVNR多继发于无器质性心脏病者

2）AVRT发生于WPW

1）发生于器质性心脏病者，急性心梗发生率60－80％

2）可见于电解质紊乱

特点

1）P波频率＞100次/min

2）窦性P波

3）P-R间期0.12-0.20s

4）P-P间期＜0.12s

5）QRS波正常

1）频率160－250次/min

2）QRS波一般正常

1）连续出现的室早≥3个

2）心室率100－250次/min,，可不规则

3）房性P波与宽大畸形QRS无关

4）心室夺获或室性融合波为其特征

表现

可无症状或有原发病症状

1）可突然发生，突然停止，时间从数秒至数天不等

2）心悸、紧张、乏力

1）非持续性可无症状

2）可气促、低血压、心绞痛、晕厥等

治疗

1）原发病治疗，避免诱因

2）必要时用B－受体阻滞剂

1）传导正向型－刺激迷走N终止发作＋洋地黄

2）传导逆向型－胺碘酮＋禁用上述防范

3）电复律、射频

1）驱除病因或诱因

2）伴严重动力学障碍者首选电复律

3）药物首选利多卡因

4）介入或射频

3、房性心动过速（发作时）治疗：

（1）治疗基础疾病，去除诱因。

（2）发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。

①可选用西地兰或B受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫草、胺碘酮、普罗帕酮静脉注射。

②对血流动力学不稳定者，可采用直流电复律

③刺激迷走神经的方法通常无效。

房性心动过速长期药物治疗：

1、对反复发作的房速，长期药物治疗的目的是减少发作或使发作时心室率不致过快，以减轻症状。

2、可选用不良反应少的B受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。

洋地黄可与B受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。

3、如果心功能正常，且无心肌缺血，也可选用lc类或la类药物

4、对冠心病息者，选用B受体阻滞剂、胺碘酮或索

他洛尔。

对心衰息者，可考虑首选胺碘酮。

5、对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍者

若必须长期用药，需安置心脏起搏器。

6、对特发性