栗锦迁教授临床经验撷拾临证妙用温胆汤.docx

栗锦迁教授临床经验撷拾临证妙用温胆汤.docx

《栗锦迁教授临床经验撷拾临证妙用温胆汤.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《栗锦迁教授临床经验撷拾临证妙用温胆汤.docx（5页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

栗锦迁教授临床经验撷拾临证妙用温胆汤

栗锦迁教授临床经验撷拾——临证妙用温胆汤

　　【关键词】粟锦迁；化痰法；温胆汤

栗师临证注重脾胃后天之本，善用化痰法治疗多种疾病。

认为随着人们生活方式的改变，包括饮食结构趋向高脂高热、运动减少、久坐少动，以及工作、社会压力增加等因素，使人们在体质上逐渐弱化，形体趋于肥胖，即所谓“尊荣人”，易于化生痰浊。

中医学认为过食肥甘厚味、过于安逸、情志不畅等易损伤脾胃，脾伤则水液运化、输布失司，而致变生痰浊为患，所谓“脾为生痰之源”。

痰是中医学特有的病理概念，认为其即是病理产物也是致病因素，其可停聚于脏腑、经络或四处游窜而为病，引起多种病症，固有“怪病多痰”之说。

温胆汤方出自《千金要方》，由半夏、陈皮、枳实、竹茹、甘草、生姜六味药组成。

主治“大病后虚烦不得眠”，并指出其病因为“胆寒故也”。

宋·陈无择《三因方》中温胆汤在《千金要方》原方上加茯苓、大枣，生姜由原来的四两减为五片，指证“气郁生涎，变生诸证”，即可用温胆汤治疗。

并随病情变化或偏寒或偏热而加减用药。

偏热者加黄连名为“黄连温胆汤”，见于《六因条辨》。

栗师临床善用温胆汤加减治疗多种病症，认为凡因痰郁而致气机紊乱、经脉阻滞、平衡失调者，证见不寐、多寐、胆怯、心悸、眩晕、耳鸣、胃痛、返酸等多用温胆汤加减治疗。

笔者跟师侍诊，屡见神奇，现特择病案一二，以彰其妙。

〔不寐案〕

万某，男性，24岁，2003年2月21日初诊。

主诉：

失眠2月余。

现病史：

患者大学毕业不久，自觉工作压力大，生活不规律，近2月出现失眠，多方求治不效，遂来求诊。

证见：

失眠，入睡困难，口干口苦，不欲饮，心烦，大便黏滞不爽，食后腹胀，舌红边有齿痕、瘀斑，苔黄腻，脉滑细数。

辨其证属肝郁脾虚，痰郁化热。

治以疏肝健脾、清热化痰。

方药半夏15g，茯苓25g，橘红25g，枳壳10g，黄连10g，石菖蒲15g，郁金15g，远志15g，白术15g，党参15g，赤芍20g，炒枣仁20g。

7剂，水煎服。

二诊：

3月28日，服药后，失眠，入睡困难好转。

仍有腹部胀闷，劳累后腰酸。

上方去郁金，加砂仁15g、巴戟天15g。

继服7剂。

三诊：

4月4日，已无失眠症状，寐佳，腹胀、腰酸减轻，大便间或成形，纳可，舌淡红边有齿痕，苔薄，脉细。

嘱其服香砂六君子丸以巩固疗效。

按：

不寐是以失眠为主要表现的一种病症，其与心、肝、脾三脏关系最为密切。

可因心脾两虚、血虚肝旺、心虚胆怯、痰热内扰、胃气不和等所致。

栗师认为本案患者为青年学子，刚刚工作，自觉压力大，且平素饮食生活不规律，致肝木侮土，肝气郁滞，脾胃损伤。

气机升降失和则见食后腹胀，脾之运化失司，水液敷布转输不归正化，则生痰浊而见口干、不欲饮、大便黏滞不爽，痰气相互搏结，郁久化热，则见口苦，痰火内盛，扰乱心神，则失眠、入睡困难，痰热郁阻，血液运行不畅则见舌上瘀斑，舌红边有齿痕、有瘀斑，苔黄腻，脉滑细数为脾虚痰热内扰兼有瘀血之象。

《血证论·卧寐》云“肝经有痰，扰其魂而不得卧者，温胆汤加枣仁治之”。

栗师效其意，以温胆汤加减施治。

方中酌加党参、白术配伍茯苓取四君子汤之意，以健运脾土，使水液输布从其正化而消痰浊之源。

菖蒲配郁金疏肝解郁化痰，破其气郁痰结，使气机得畅，远志、枣仁安神，佐黄连以清中焦之热。

本案辨证抓住肝郁脾虚之本、痰热互结之实，以黄连温胆汤合四君子汤、菖蒲郁金汤，全方疏肝健脾、清化痰热辅以安神则不寐可愈。

〔眩晕案〕

沈某某，男性，39岁，2004年9月4日初诊。

主诉：

眩晕半年，加重2周。

现病史：

患者平素因工作紧张，睡眠无保证，常自觉困倦。

半年来出现眩晕、困倦、偶有心悸。

近两周症状加重，出现晃动感，遂来我院就诊。

现证：

头晕，站立时自觉前后晃动，如坐舟船，困倦，口黏口苦，时有心悸，午后腹胀，大便不成形，舌红边有齿痕，苔黄腻并敷有黏液，脉濡滑。

查：

血压130/85mmHg，心率76次/min，律齐；心电图示：

大致正常心电图。

证属脾气亏虚，痰热扰心，蒙蔽清窍。

治以益气健脾、清化痰热。

方药半夏20g，橘红25g，茯苓25g，枳壳10g，黄连10g，石菖蒲20g，葛根25g，泽泻30g，川芎15g，白术15g，天麻15g，生黄芪50g，当归10g。

7剂，水煎服，1剂/日。

二诊：

服药后，诸证均较前好转，晃动感明显减轻，诉寐差，仍有头晕、口黏口苦、偶有心悸，宜宗前法，效不更方，酌加枣仁30g以安神，助患者改善睡眠。

服14剂。

三诊：

患者已无头晕及晃动感，乏力、心悸、口黏明显好转，口不苦，寐可，仍有餐后腹胀，舌红边有齿痕，苔薄，脉细。

嘱其继服原方1周以巩固疗效。

按：

眩晕是目眩和头晕的总称。

目眩既眼花或眼前发黑，视物模糊；头晕既感觉自身或外界景物旋转，站立不稳，二者常同时出现。

眩晕多属肝的病变，可由风、火、痰、虚等多种原因引起。

其为临床常见症状之一，见于西医多种疾病，包括耳性眩晕如美尼尔病、迷路炎，脑性眩晕如脑动脉硬化、高血压病等。

对此证先贤多有阐释。

李东垣《兰室秘藏·头痛》“眼黑头眩，目不能开，如在风云中……，即是脾胃气虚，浊痰上逆之眩晕，主以半夏白术天麻汤。

”并说：

“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头眩，虚风内作，非天麻不能除”。

《丹溪心法·头眩》云“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药，无痰不作眩，痰因火动”。

《临证指南医案·眩晕》认为眩晕乃“肝胆之风阳上冒”。

“火盛者先……清泄上焦窍络之热，此先从胆治也，……消痰如菖蒲、橘红、二陈汤之类。

”

　　此案栗师认为其平素劳倦无度，饮食不节，损伤脾胃，致气血生化乏源。

气虚则乏力、困倦；气血亏虚，心脉失养，心神不宁则心悸、寐差；脾虚生痰，痰浊阻滞，清阳不升则头晕；蒙蔽清窍则自觉站立不稳，有晃动感；脾之运化失职则午后腹胀，口黏，大便不成形，痰浊之邪日久化热则见口苦；舌红有齿痕苔黄腻脉细滑。

为脾虚痰浊化热之象。

治以益气健脾，清化痰热。

以黄连温胆汤合半夏白术天麻汤、当归补血汤加减治之。

黄连温胆汤健脾化痰清热，半夏白术天麻汤疗痰阻脑窍之眩晕；当归补血汤补益气血，三方合用，标本兼治。

方中半夏、菖蒲、橘红化痰；白术、茯苓健脾；天麻祛风；葛根升提阳气，使脑窍得清阳之气供养；川芎活血且引药上行；黄连苦寒，清热燥湿；枳壳理气；黄芪、当归补益气血；泽泻伍白术，寓《金匮要略》泽泻汤，以解患者“冒眩”之苦；诸药和合，共奏益气健脾，清热化痰之功，故效如桴鼓。

〔心悸案〕

曲某某，男性，51岁，2003年9月16日初诊。

主诉：

心悸，憋气间断发作2个月，加重2周。

现病史：

近两月因工作繁忙，不能保证休息，时有心悸、憋气发作，每次发作持续1~2h，查心电图示：

大致正常。

2周来自觉症状加重，遂来就诊。

证见：

心悸、憋气、活动后心悸加重，乏力、但头汗出，易惊，多梦，时有耳鸣，恶心、口苦，大便不成形，舌红中间有裂纹，有瘀斑，苔黄腻，脉细滑无力。

证属气虚、痰瘀化热。

治以益气活血，清热化痰。

方药半夏15g，橘红25g，茯苓30g，枳壳10g，黄连10g，生黄芪50g，当归10g，党参20g，葛根25g，桔梗15g，甘草10g，三七粉3g。

7剂，水煎服，1剂/日。

二诊：

9月23日，服药后诸证渐减。

仍诉胸闷、多梦、午后脘腹胀闷不舒。

故前方加白术15g、枣仁25g。

三诊：

胸闷、憋气、胆怯、多梦诸证已愈，偶有晚间心慌，前方加生龙牡各30g，嘱其继服7剂以固疗效。

按：

心悸包括惊悸与怔忡，是指病人自感心中急剧跳动，心慌不安，不能自主或脉见参伍不齐的一种证候，前者常因情绪激动、惊恐、劳累而诱发，时作时辍，不发作时一如常人。

怔忡则终日自觉心中悸动不安，稍劳尤甚，病情较重。

心主神志，为精神意识活动之中枢。

故《灵枢·邪客篇》：

“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。

胆性刚直，有决断之功，各种原因导致的心虚胆怯，均可出现心悸神摇，惊悸不已，渐次加剧。

《济生方》指出：

“惊悸者，心虚胆怯之所致也”。

《丹溪心法·惊悸怔忡》：

“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端”。

《血证论·怔忡》：

“心中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳不安”。

《证治汇补·怔忡》：

“心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位，此惊悸之所以肇端也”。

可见其病机与心虚胆怯，心血亏虚，心气不足，痰饮内停有关。

此案患者时值壮年，但忘我工作，以致心血暗耗，脾失健运。

脾虚则气血生化乏源，气虚则乏力、头汗出；心之气血亏虚，心神失养则心悸、多梦、动则悸甚；脾虚运化失司则午后腹胀，大便不成形；水液运化不归正化则生痰浊；气虚则血瘀，痰瘀互结，郁久化热则恶心、口苦口黏，舌红中间有裂纹，有瘀斑，苔黄腻，脉细无力，为心脾两虚，痰瘀互结之象。

方药以黄连温胆汤合合当归补血汤加减。

黄连温胆汤清化痰热，当归补血汤补益气血。

二诊时加白术、枣仁，伍党参、茯苓、黄芪、甘草等以寓归脾汤之意。

葛根升提清阳之气，枳壳、桔梗一升一降，调畅气机，使升降有序。

佐三七以活血祛瘀。

诸药合用，使心血得补，脾气得健，痰热得化，瘀血得祛。

〔胃脘痛案〕

唐某某，女，82岁，2004年12月31日初诊。

主诉：

胃脘胀闷不舒4d。

现病史：

近4天胃脘胀闷不舒，疼痛，嗳气后则舒，恶心，口苦口臭，纳呆，大便干，寐可，舌淡红苔黄腻，脉弦滑。

栗师指其证为胆胃失和，痰热内阻。

治以利胆和胃，清热化痰。

方药半夏15g，橘红25g，茯苓25g，枳壳15g，白术15g，黄连15g，菖蒲20g，厚朴20g，木香15g，佩兰10g，白蔻15g，干姜10g，甘草10g。

7剂，水煎服，1剂/日。

二诊：

服药后胃脘疼痛缓解，嗳气、恶心减轻，仍口苦口黏、纳呆，时有返酸，酌加吴萸3g、炒麦芽15g，继服7剂。

三诊：

服药后返酸得减，纳食渐佳，大便较前通畅，近3日已无胃痛。

效不更方，继服7剂，嘱其后自服香砂六君子丸以健脾胃，巩固疗效。

按：

胃脘痛是临床常见的一种病症，包括西医之胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及胃神经官能症等多种疾病。

其多由郁怒伤肝，肝气犯胃，饮食不节，损伤脾胃，禀赋不足，脾胃虚弱等引起。

三者常相互交织为患。

肝与胆为甲乙木，互为表里，肝失疏泄，则其携胆气横逆犯胃乘脾，致脾脏亏虚，胃失和降。

此患者为耄耋之人，五脏俱虚，稍有饮食不节或情志不遂则易生病变，且呈虚实夹杂之势。

栗师以温胆汤合半夏泻心汤加减治之。

温胆汤清化痰浊，半夏泻心汤辛开苦降，除痞止呕，使胃痛得减，佐厚朴、木香加大理气之力，佩兰、白蔻芳香醒脾，全方理气、健脾、化痰，辛开苦降，利胆和胃。

栗师临证善用温胆汤加减治疗诸多病症。

强调凡“气郁生痰”者即可用之，尤其对表现出精神症状或神经功能紊乱的病症多用温胆汤加减治疗。

其辨证要点为口干或口黏，苔腻，脉滑。

现代研究亦证实，胆囊收缩素以神经递质的形式，对中枢神经系统调节食欲、精神状态、记忆、睡眠等方面起着重要作用。

栗师常以温胆汤为主，同时针对患者所表现出的不同病症进行不同配伍，临证时常与当归补血汤、生脉散、柴胡疏肝散、半夏泻心汤、香砂六君子汤、酸枣仁汤等合用治疗因“气郁生痰”所致的诸多病患，随证加减，灵活机括，多收奇效。