物业维修资金使用相关表格A4单页.docx
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物业维修资金使用相关表格A4单页
附件2：
长沙市物业专项维修资金申请使用方案（示范文本）
一、工程名称
物业区域名称：
工程项目名称：
工程类型：
（维修\更新\改造）
二、工程具体项目内容
三、维修服务相关单位的名称和选择方式
（1）采取招标方式选定参与单位：
①工程施工单位：
②工程造价咨询单位：
（在管理中心审价数据库中选择）
③工程监理单位:
④工程审计单位：
⑤公证单位：
（2）其他合法方式：
①工程施工单位：
②工程造价咨询单位：
③工程监理单位:
选定参与单位（根据维修不同的项目可填写多个）：
四、工程预算金额组成
工程承包方式：
（按量计价、固定单价）。
工程预算总金额元，组成内容如下：
1、施工项目预算金额元,具体如下：
（1）（维修\更新\改造项目1）的项目，预算金额为元。
（2）（维修\更新\改造项目2）的项目，预算金额为元。
（3）（维修\更新\改造项目3）的项目，预算金额为元。
2、本次工程列支的其他项目费用：
，费用：
元。
用于维修工程咨询、审计等所发生的相关费用计入当期维修工程成本。
五、施工期限
预计开工时间为年月日；预计竣工时间为年月日；
预计工期日。
六、工程验收主体和方式
工程竣工后，由（施工合同双方）组织业主代表、（相关单位）参与现场联合验收。
七、维修资金收款账户
维修资金使用收款单位名称：
该单位的账户信息为：
账户名：
开户行：
账号：
八、使用方案的生效和备案办理
本次拟订的使用方案，应在物业管理区域内受益范围明显位置进行公示，并经列支范围内专有部分占建筑物总面积三分之二以上业主且占总人数三分之二以上的业主同意。
九、法律责任
本次方案拟定的维修工程项目应当与施工合同内容一致，严禁随意增设维修工程项目、虚设维修内容或弄虚作假等。
挪用维修资金，按照《长沙市物业专项维修资金管理办法》的规定追究责任。
十、业主意见
维修资金使用方案将于年月日至年月日，采用以下方式征集相关业主意见：
□书面表决；（表决时间为年月日点钟）
□“长沙市物业专项维修资金业主投票表决平台”表决（有效期为3个月）；
□手机短信回复（有效期为3个月）；
□其他合法方式。
申请人（签章）：
年月日
附件3：
申请使用物业专项维修资金需提供的图纸及相关文件清单
请根据实际情况选择：
（请在需要提供的材料后划“√”）
序号
文件名称
具体要求
选择
意见
备注
1
申请人身份证明
物业服务企业营业执照（副本）
提供原件和复印件，收复印件（必要件）
2
业主委员会备案证明、业主委员会主任身份证
3
业主代表身份证
4
图纸和相关文件
给排水系统维修
对损坏部分标注工程量
5
外墙脱落、小区围墙等维修
提供由安全生产监督管理部门出具的安全生产行政执法文书（责令整改指令书）
6
屋面、外墙防水维修
提供屋面平面图、房屋的立面图，并在损坏部位用阴影标明房号和面积
（现场外勘时，申请单位应通知受益范围内业主参加）
7
监控系统维修
用不同的符号和颜色标明现有的监控点位、维修的监控点点位和更新的监控点位
8
消防系统维修
提供由公安消防部门出具的责令改正通知书
9
电梯维修
湖南省特种设备检测中心出具的特种设备检验意见通知书
10
供电系统维修
供电局提供的整改意见书
11
其它材料
12
13
附件4：
外勘环节需补充的相关文件清单
请根据实际情况选择：
（请在需要提供的材料后划“√”）
序号
文件名称
具体要求
选择意见
备注
1
建筑工程竣工验收证明
当物业项目的保修期无法确认时提供
2
物管用房确认单（证明）
在受益户无法确认时提供
3
其它材料
4
5
长沙市物业专项维修资金使用划拨申请表
（1）
（申请人：
物业服务企业）
物业名称及座落
物业管理单位
邮政编码
物业公司联系人
电话（固定、手机）
申
请
事
项
及
额
度
1.本次资金使用所涉及的楼幢号：
2.资金用途（请选择）：
□电梯的维修、更新□屋顶补漏、楼顶更新
□墙面修补□监控设施的改造维修
□大门、大堂的改造□管道改造
□其它项目：
3.物业结构类型；物业竣工后至今已使用年限年；上述申请事项保修期限为年，现已过保修期限；本次申请使用数额
（预算金额大写）元。
物业服务企业（经办人签名、公章）：
年月日
根据《住宅专项维修资金管理办法》、《长沙市物业专项维修资金管理办法》的规定，
（请选择：
）
□1、经专有部分占建筑物总面积三分之二以上的业主且占总人数三分之二以上的业主同意；
□2、经相关资质部门检测、鉴定，符合应急维修使用条件；
□3、经社区、街道、区建设（房产）等部门联合现场确认，符合应急维修使用条件；
特申请划拨物业专项维修资金（大写）元给（维修单位）
账号
开户行。
维修单位条形章：
（包括维修单位名称、账号和开户行）
业主委员会（主任签名、盖章）或业主代表（签名）：
年月日
长沙市物业专项维修资金使用划拨申请表
（2）
（申请人：
业主委员会）
物业名称及座落
物业管理单位
邮政编码
业委会联系人
电话（固定、手机）
申
请
事
项
及
额
度
1.本次资金使用所涉及的楼幢号：
2.资金用途（请选择）：
□电梯的维修、更新□屋顶补漏、楼顶更新
□墙面修补□监控设施的改造维修
□大门、大堂的改造□管道改造
□其它项目：
3.物业结构类型；物业竣工后至今已使用年限年；上述申请事项保修期限为年，现已过保修期限；本次申请使用数额
（预算金额大写）元。
业主委员会（主任签名、盖章）：
年月日
根据《住宅专项维修资金管理办法》、《长沙市物业专项维修资金管理办法》的规定，
（请选择：
）
□1、经专有部分占建筑物总面积三分之二以上的业主且占总人数三分之二以上的业主同意；
□2、经相关资质部门检测、鉴定，符合应急维修使用条件；
□3、经社区、街道、区建设（房产）等部门联合现场确认，符合应急维修使用条件；
特申请划拨物业专项维修资金（大写）元给（维修单位）
账号
开户行。
维修单位条形章：
（包括维修单位名称、账号和开户行）
物业服务企业（经办人签名、公章）或业主代表（签名）：
年月日
长沙市物业专项维修资金使用划拨申请表（3）
（申请人：
相关业主）
物业名称及座落
物业管理单位
邮政编码
业主代表联系人
电话（固定、手机）
申
请
事
项
及
额
度
1.本次资金使用所涉及的楼幢号：
2.资金用途（请选择）：
□电梯的维修、更新□屋顶补漏、楼顶更新
□墙面修补□监控设施的改造维修
□大门、大堂的改造□管道改造
□其它项目：
3.物业结构类型；物业竣工后至今已使用年限年；上述申请事项保修期限为年，现已过保修期限；本次申请使用数额
（预算金额大写）元。
业主代表（签名）：
年月日
根据《住宅专项维修资金管理办法》、《长沙市物业专项维修资金管理办法》的规定，
（请选择：
）
□1、经专有部分占建筑物总面积三分之二以上的业主且占总人数三分之二以上的业主同意；
□2、经相关资质部门检测、鉴定，符合应急维修使用条件；
□3、经社区、街道、区建设（房产）等部门联合现场确认，符合应急维修使用条件；
特申请划拨物业专项维修资金（大写）元给（维修单位）
账号
开户行。
维修单位条形章：
（包括维修单位名称、账号和开户行）
业主代表（签名）：
年月日
长沙市物业专项维修资金使用公示证明
（1）
（申请人：
物业服务企业）
坐落于 的 小区，对已超过保修期的（共用部位、公共设施设备）实施维修和更新、改造。
其《物业专项维修资金使用公示》、《业主意见表决签名表》、《物业专项维修资金分摊表》、《物业专项维修资金使用方案》已于年 月 日起，采取现场粘贴方式在（位置）和政务网上进行公示，公示
期天。
以上信息的真实、合法、有效，如有虚假，愿承担相应责任。
特此证明。
业主代表（不少于2人）（签字）：
业主委员会主任或社区（签字）：
物业单位负责人（签字）：
年 月 日 年 月 日
（盖章） （盖章）
<备注：
本公示证明适用于申请人为物业服务企业的。
相关业主代表需提供栋号、房屋户室号以及联系方式。
>
长沙市物业专项维修资金使用公示证明
（2）
（申请人：
业主委员会）
坐落于 的 小区，对已超过保修期的（共用部位、公共设施设备）实施维修和更新、改造。
其《物业专项维修资金使用公示》、《业主意见表决签名表》、《物业专项维修资金分摊表》、《物业专项维修资金使用方案》已于年 月 日起，采取现场粘贴方式在（位置）和政务网上进行公示，公示期天。
以上信息的真实、合法、有效，如有虚假，愿承担相应责任。
特此证明。
业主代表（不少于2人）（签字）：
物业单位负责人或社区（签字）：
业主委员会主任（签字）：
年 月 日 年 月 日
（盖章） （盖章）
<备注：
本公示证明适用于申请人为业主委员会的。
相关业主代表需提供栋号、房屋户室号以及联系方式。
>
长沙市物业专项维修资金使用公示证明（3）
（申请人：
相关业主）
坐落于 的 小区，对已超过保修期的（共用部位、公共设施设备）实施维修和更新、改造。
其《物业专项维修资金使用公示》、《业主意见表决签名表》、《物业专项维修资金分摊表》、《物业专项维修资金使用方案》已于年 月 日起，采取现场粘贴方式在（位置）和政务网上进行公示，公示期天。
以上信息的真实、合法、有效，如有虚假，愿承担相应责任。
特此证明。
业主代表（不少于2人）（签字）：
街道办事处（乡镇）或社区（签字）：
业主代表经办人（签字）：
年 月 日 年 月 日
（盖章）
<备注：
本公示证明适用于申请人为相关业主的。
相关业主代表需提供栋号、房屋户室号以及联系方式。
>
长沙市物业专项维修资金维修和更新、改造工程
竣工验收报告
（1）（申请人：
物业服务企业）
小区名称
施工单位
工程地点
竣工时间
工程验收时间
施工项目：
参
加
验
收
单
位
施工单位意见：
验收合格。
申请人意见：
验收合格。
单位负责人（签名）：
单位负责人（签名）：
公章：
年月日
物业服务企业（公章）：
年月日
受益业主意见：
验收合格。
受益业主签名：
其他验收主体意见（根据验收方案选择）：
验收合格。
签章：
公章：
年月日
年月日
备注：
竣工验收合格，同意付款。
申请人（签章）：
年月日
注：
1、相关业主代表（2人以上）需提供栋号、房屋户室号以及联系方式。
2、参加验收的单位应进行现场联合验收，并对提供的信息的真实性、合法性、有效性负责，如有虚假，愿承担相应责任。
长沙市物业专项维修资金维修和更新、改造工程
竣工验收报告
（2）（申请人：
业主委员会）
小区名称
施工单位
工程地点
竣工时间
工程验收时间
施工项目：
参
加
验
收
单
位
施工单位意见：
验收合格。
申请人意见：
验收合格。
单位负责人（签名）：
业主委员会主任（签名）：
公章：
年月日
业主委员会（公章）：
年月日
受益业主意见：
验收合格。
受益业主签名：
其他验收主体意见（根据验收方案选择）：
验收合格。
签章：
公章：
年月日
年月日
备注：
竣工验收合格，同意付款。
申请人（签章）：
年月日
注：
1、相关业主代表（2人以上）需提供栋号、房屋户室号以及联系方式。
2、参加验收的单位应进行现场联合验收，并对提供的信息的真实性、合法性、有效性负责，如有虚假，愿承担相应责任。
长沙市物业专项维修资金维修和更新、改造工程
竣工验收报告（3）（申请人：
相关业主）
小区名称
施工单位
工程地点
竣工时间
工程验收时间
施工项目：
参
加
验
收
单
位
施工单位意见：
验收合格。
申请人意见：
验收合格。
单位负责人（签名）：
业主代表（签名）：
公章：
年月日
年月日
街道办事处（乡镇）意见：
验收合格。
街道办事处（乡镇）负责人签名：
其他验收主体意见（根据验收方案选择）：
验收合格。
签章：
街道办事处（乡镇）（公章）：
年月日
年月日
备注：
竣工验收合格，同意付款。
申请人（签字）：
年月日
注：
1、相关业主代表（2人以上）需提供栋号、房屋户室号以及联系方式。
2、参加验收的单位应进行现场联合验收，并对提供的信息的真实性、合法性、有效性负责，如有虚假，愿承担相应责任。
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