门店GSP所需表格.docx
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门店GSP所需表格
药品质量档案表
编号：
YSY/ZG—A-01-006-A1
药品通用名称
商品名称
品种类别
汉语拼音或外文名
剂型
规格
有效期
质量标准
批准文号
储存条件
生产企业
GMP证书号
药品生产许可证号
许可期限至
营业执照号
首营企业审核表号
审核日期
实地考察人员
首营品种审批表号
审批日期
首批进货日期
生产企业联系电话
传真
E-mail
建档原因及目的：
药品包装、标签和说明书规范情况：
进货质量评审情况
进货日期
生产批号
进货数量
质量状况
原因分析
处理措施
备注
药品质量复查报告单
编号：
YSY/ZG—A-05-008-1
通用名称
商品名称
规格
批准文号
生产批号
储存地点
生产企业
购进日期
数量
供货单位
复查原因：
报告人：
年月日
复查情况：
报告人：
年月日
质量复查结论及处理意见：
质量管理部：
年月日
说明：
本表一式三联，一联申请复查部门留存，二联质量管理部门复查后留存，三联复查后返回申请部门。
药品质量投诉记录表
编号：
YSY/ZG—A-01-021-2接到日期：
商品名称
通用名称
剂型
规格
批号
有效期至
数量
生产企业
投诉方姓名
投诉方单位
投诉方地址
邮政编码
联系电话
投诉方意见或建议
质量管理部门审核意见
负责人：
签字日期：
问题处理或反馈结果
处理人：
签字日期：
填表人：
药品质量信息反馈单
编号：
YSY/ZG—A-01-021-5反馈部门：
商品名称
通用名称
规格
单位
数量
批号
供货单位
生产企业
质量情况：
反馈人：
日期：
反馈部门意见：
负责人：
日期：
质量管理部意见：
经办人：
日期：
主管领导意见：
签字：
日期：
处理结果追踪：
签字：
日期：
药品质量复查处理单
编号：
YSY/ZG—A-01-002-1
通用名
剂型
规格
生产厂家
产品批号
有效期
数量
存放
地点
购进日期
供货单位
复查原因：
签名：
年月日
质量复查结论及处理意见：
质量管理员：
年月日
处理情况
相关业务人员：
年月日
质量管理员：
年月日
质量事故报告记录表
编号：
YSY/ZG—A-01-019-1
通用名称
剂型
商品名称
规格
批准文号
注册商标
生产企业
批号
供货企业
数量
发生地点
发生日期
质量事故情况
报告部门：
报告人：
报告日期：
质量管理部门意见
负责人：
签字日期：
处理情况
负责人：
处理日期：
质量管理制度执行情况检查考核表
编号：
YSY/ZG—A-01-007-A13
检查部门
检查日期
检查人员
制度名称
标准分
考核内容及评分标准
得分
扣分原因
负责人
注：
1、制度栏应包含企业所制定的各项质量制度。
2、本表一式两份，按规定检查完毕后，一份交质管部门，一份本部门留存。
药品不良反应
编号：
YSY/ZG—A-01-022企业名称：
电话：
报告日期：
年月日
患者姓名
性别：
男□女□
出生日期：
年月日
民族
体重（kg）
国家药品不良反应：
有□无□不详□
病历号/门诊号
工作单位或住址：
电话：
既往药品不良反应情况：
有□无□不详□
原患疾病：
不良反应名称：
不良反应发生时间：
年月日
不良反应的表现：
（包括临床检验）
不良反应处理情况：
不良反应的结果：
治愈□好转□有后遗症□
表现：
死亡□直接死因□死亡时间：
年月日
对原患疾病的影响：
不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□
关联性
评价
省级ADR监测机构：
肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名：
国家ADR监测中心：
肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名：
商品名
国际非专利名
生产企业
批号
剂型
进货渠道
生产日期
怀疑引起不良反应的药品
并用药品
曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）
国内：
国外：
其它：
报告人单位：
职务：
报告人签名：
中药饮片装斗复核记录
编号：
YSY/ZG—A-01-026-1
日期
品名
规格
装斗数量
批号
生产日期
生产厂商
产地
操作人
质量状况
复核人
备注
药品拆零销售记录表
编号：
YSY/ZG—A-02-007-1
序号
拆零起始日期
销完日期
通用名称
商品名称
剂型
规格
批号
有效期至
拆零数量
生产企业
拆零经办人
不合格药品报损审批表
编号：
YSY/ZG—A-01-006-2报告时间：
年月日
报损品种总数
报损总金额
报损原因：
申报单位经办人：
申报单位负责人
申报单位质量员
配送中心意见：
日期：
质量管理部门意见：
日期：
财会部门意见：
日期：
经理签署意见：
日期：
说明：
本表应附拟报损品种清单。
不合格药品台帐
编号：
YSY/ZG—A-01-006-1
日期
通用名称
商品名称
规格
数量
产品批号
有效期至
生产企业
供货企业
来源
不合格原因
处理意见
处理情况
备注
保管员：
不合格药品品种确定表
编号：
YSY/ZG--A-01-014-2时间范围：
序号
通用名称
商品名称
规格
剂型
有效期
生产企业
确定时间
确定理由
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
审批人：
养护员：
报损药品清单
编号：
YSY/ZG—A-01-006-3
序号
通用名称
商品名称
剂型
规格
数量
产品批号
生产企业
供货企业
报损原因
报损金额
备注
经手人：
报告日期：
陈列药品养护检查记录
编号：
YSY/ZG—A-05-006-2-1检查日期：
年月日
日期
货位
商品名称
通用名称
规格
生产企业
批号
批准文号
有效期至
单位
数量
质量情况
养护措施
处理结果
备注
养护员：
药品销售记录
编号：
业务员：
销售
日期
通用名称
商品名称
剂型
规格
批号
有效期
数量
生产企业
购货企业
单价
金额
合计
备注
门店缺货登记表
编号：
YSY/ZG—A-01-007-A14
序
号
品名
规格
产地
进货价格
进货渠道
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
自查人：
考核人：
考核日期：
门店药品验收记录
编号：
序号
验收日期
通用名称
商品名称
剂型
规格
数量
供货企业
批准文号
产品批号
有效期至
生产企业
质量状况
验收结论
验收人
备注
陈列药品质量检查记录表
编号：
YSY/ZG—A-01-021-2-E1
序号
日期
查询单位
文件编号
查询内容
情况核实
处理结果
责任人
备注
记录人：
处方药调配销售记录
编号：
YSY/ZG—A-02-006-1
序号
日期
购药人
联系方式
药品名称
生产厂家
批号
规格
单价
数量
金额
审方药师
调配人员
处方开具单位
处方医师
备注
卫生检查记录表
序号
时间
检查项目
地点
责任者
检查结果
备注
整理
整顿
清洁
标示
重点养护药品确认表
编号：
YSY/ZG--A-01-014-2
日期
品名
规格
生产企业
有效期至
存放地点
确定理由及养护重点
养护员
重点养护药品检查记录
编号：
YSY/ZG—A-01-010-2
日期
商品名
剂型
规格
单位
数量
生产企业
批号
有效期
货位
质量情况
处理意见
备注
养护人员
注：
货位填写存放的位置库、或区、或货位号
药品养护档案表
编号：
YSY/ZG—A-01-006-D1建档日期：
商品名称
通用名称
外文名
有效期
规格
剂型
批准文号
GMP认证
生产企业
邮编地址
电话
用途
建檔目的
质量标准
检验项目
内外包装、性状
性状
包装
情况
内：
储藏要求
中：
外：
质
量
问
题
摘
要
时间
生产批号
质量问题
处理措施
养护员
备注
近效期药品催销表
编号：
日期
商品名称
通用名称
剂型
规格
生产企业
批号
数量
处理结果
供货企业
有效期
养护员
备注
仓库负责人：
保管员：
注：
本表一式四联：
（1）填报部门存根；
（2）配送中心；（3）质管部门；（4）企业负责人
麻黄碱类复方制剂零售台账
销售日期
药品名称
规格
销售数量
生产企业
生产批号
购买人姓名
身份证件号码
升级会员 