健康档案表格docx.docx
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健康档案表格docx
姓名：
编号：
—
个人一般情况
姓名
性别
1男2女
出生日期
身份证号
工作单位
家庭电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍
民族
1
汉族2
少数民族____
1A型2B型
3O型4AB型/RH阴性：
1否2
是
血型
/
1文盲及半文盲
2小学
3初中
4高中
5中专
6大专及以上
文化程度
7不详
1工人
2离退休者
3专业技术人员
4行政管理者
5办事人员
职业
6军人
7企业家
8商业服务业员工
9学生
10其他____
婚姻状况
1已婚
2未婚
3离婚
4丧偶5
分居
1全公费
2部分公费
3城镇职工医疗保险
4城镇居民医疗保
医疗费用支付
险
5商业医疗保险
6新型农村合作医疗
7贫困救助
8
全自费
9
方式
其他___
/
/
药物过敏史
1无
有：
2青霉素
3磺胺
4链霉素
5其他____
//
/
暴露史
1无
有：
2
化学品____3
毒物____
4射线____
1高血压
2糖尿病
3冠心病
4恶性肿瘤
5脑卒中
6COPD
7结核病
8精
既
神分裂症
9肝炎
10
其他_____
往
疾病
确诊时间
年
月/
确证时间
年
月/
确诊时间
年
月
史
确诊时间
年
月/
确证时间
年
月/
确诊时间
年
月
手术1无2有：
名称1________时间________/名称2________时间________
外伤
1无
2有：
名称
1________时间________/名称2________时间________
输血
1无
2有：
原因1________时间________/原因2________时间________
父亲
/
/
/
/
/
母亲
/
/
/
/
/
兄弟姐妹
/
/
/
/
/
子女
/
/
/
/
/
家族史
1高血压
2糖尿病
3冠心病4
恶性肿瘤
5过敏史
6精神分裂症
7结核病
8肝
炎
9脑卒中
10先天畸形
11其他____________
遗传病史1无2有：
疾病名称____________
1无残疾
2听力残
3言语残
4肢体残
5智力残
6眼残
7精神残
有无残疾
残疾证号
____________
/
/
/
/
/
姓名：
编号□□-□□□□□
健康管理年检表（年度）
表
健康检查表
年检日期
责任医生
内容
检
查
项
目
1头痛
2
头晕3心悸4胸闷5
胸痛6慢性咳嗽
7咳嗽8
呼吸困难9
多饮10
多尿
症
11体重下降
12乏力13
关节肿痛
14视力模糊15手脚麻木16消瘦17
尿痛18
便秘19
腹泻20
状
恶心呕吐21
眼花22耳鸣23
其他
□/□/□/□/□/□/□/□
体
温
℃
脉
搏
次/分
呼
次/分
血
压
左侧
/
mmHg
吸
右侧
/mmHg
身
高
厘米
体
重
一
腰
围
厘米
BMI
Kg/
㎡
般
1
2
状
老年人
粗晒阴性
粗晒阳性
□
况
认知功能
3
简易智力状态检查量表，
总分
老年人
1
粗晒阴性
2
粗晒阳性
□
情感状态
3
老年人抑郁评分检查，
总分
生活质量*
SF36评分
功
脏
视
力
左眼
右眼
（矫正视力：
左眼
右眼
）
能
器
听
力
1
听见2听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）
□
1
可顺利完成
□
运动功能
2
无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）
皮肤、巩膜
1
正常2
黄染
3
苍白
□
淋巴结
1
未触及
2锁骨上
3
腋窝4
其他
桶状胸：
1否
2
是
□
肺
呼吸音：
1正常
2
异常
□
罗音：
1干罗音
2
湿罗音
□
心
脏
心率
次/分
心率：
1
齐2
不齐
3绝对不齐
□
杂音：
1无2
有
□
包块：
1
无2
有
□
查
肝大：
1
无2
有
□
体
腹
部
脾大：
1
无2
有
□
移动性浊音：
1
无
2
有
□
下肢水肿
1
无2
单侧
3
双侧不对称
4
双侧对称
□
肛门指诊
1
正常2
触痛
3
包块4其他
□
前列腺：
1正常2
异常
□
其他
姓名：
编号：
—
生活方式及疾病用药情况表
年检日期
责任医生
内容
检查项目
锻炼频率
1每天
2每周一次以上
3偶尔
4不锻炼
体育锻炼
分钟
坚持锻炼时间
年
每次锻炼时间
锻炼方式
生活行
饮食习惯1荤素均匀2荤食为3素食为4嗜盐5嗜油6嗜糖//
为习惯
是否吸烟1从不吸烟2过去吸烟，已戒烟3吸烟
吸烟史
开始吸烟时间
____
岁
戒烟时间
____
岁
饮酒史
吸烟量
饮酒频率
1从不
2偶尔
3经常
平均每天吸烟4每天
____
支
是否戒酒
开始饮酒时间
饮酒量
主要饮酒品种
心理状况
遵医行为
职业暴露史
生活方式
居住环境
1未戒酒2已戒酒，戒酒时间
____岁
____岁
是否醉酒
1
否2是
平均每次饮酒
____两
1
白酒2啤酒3红酒4
黄酒
/
1
紧张2抑郁3焦虑4
其他____
//
1
良好2一般3差
1无
2有（具体职业____，从业时间____年）
1
化学品____
接触毒物种类
2
毒物____
3
射线____
有无防护措施
1
无
2
有________
家中煤火取暖
1
否2是已有____年
家庭成员吸烟
1否2
是
长期居住地
1城市2
农村
姓名：
编号：
—
健康评价表
年检日期责任医生
内
检查项目
容
居民自我评判健康状况分（0～10分，0为最差，10为最好）
1无
2良好
3一般
4差
既往慢性疾病控制情况
医生评判健康状况处理（观察随访转诊）
1年检无异常
生2有异常
理
异常1________________
状
异常2________________
态
异常3________________
异常4________________
健
1良好
心
康
理
2可疑抑郁
评
状
价
3抑郁
态
健康教育处方
///
定期随访：
1无
无需
2每2年
3每年
4每三个
危
1
2吸烟
月
险
3饮酒
险
因
素
控
制
：
因
危
4肥胖
//
//
/
素
5其他________________
戒烟2
戒酒3饮食4锻炼
1
5减体重（目标
）
6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种
8其他________________________________
生活质量评分________________________________
姓名：
编号□□-□□□□□
现有疾病管理效果及下次年检目标
年检日期
责任医生
内容
检查项目
高血压
□
1控制满意2
控制不满意3
药物副作用4
并存临床症状
糖尿病
□
1控制满意2
控制不满意3
药物副作用4
并存临床症状
COPD
□
1控制满意2
控制不满意3药物副作用4并存临床症状
脑卒中
□
1控制满意2
控制不满意3
药物副作用4
并存临床症状
现有疾病管理
效果
运动
吸烟
不良生活方式
饮酒
摄盐
改善情况
饮食
心理状态
其他
高血压
血压：
/
mmoHg
糖尿病
空腹血糖：
mmol/L
（或）餐后血糖：
mmol/L
下次年检目标
运动
吸烟
不良生活
饮酒
方式改善
摄盐
目标：
饮食
心理状态
其他
医生
下次年检日期
签名
居民健康档案信息卡正面
姓名
性别
出生日期
家庭健康档案编号
个人健康档案
—
编号
—
A
B
O
Rh阴性
Rh阳
血型
特殊血型
AB
性
高血压
糖尿病
脑卒中
冠心病
COPD
儿童哮喘结核病其他疾病_________________________
过敏史
孕产妇健康管理随访表
年龄
胎次
产次
产后休养地址
联系电话
本次月经
年
月
日
预产期
年
月
日
建档日期
年
月
日
建档孕周
身
高
Cm
孕前体重
Kg
初筛分类表的筛查结果：
未发现问题孕早期一般保健，孕早期心理，孕早期营养
一般异常
阳性结果
重点问题
转诊医院
下次随访时
年月日随访医生签名
间
初筛分类表
项目内容有无
不良产史及不孕史
妇产科病史出生缺陷和先天残疾儿史
生殖道手术史
年龄>=35或<18
身高<或躯体残疾
本次妊娠体重
BMI指数>24
阴道出血
现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等
高血压、糖尿病
家属史遗传性疾病
传染病
血色素<10g/L，血常规异常
尿常规有异常
初检结果异排毒筛查（AFI阳性）
常肝肾功能异常
生殖道畸形、妇科肿瘤
心肺听诊异常
高血压患者随访表
姓名：
编号□□-□□□□□
随访日期
年
月
日
年
月
日
年
月
日
随访方式
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
症状：
1：
头痛头晕2恶心呕吐
3眼花耳鸣
4呼吸困难
其他
其他
其他
5心悸胸闷
6鼻子出血不止
7
8下肢水肿
血压mmoHg
/
mmHg
/
mmHg
/
mmHg
体
体重㎏
征
BMI
其他
生
吸烟
/
支/天
/
支/天
/
支/天
活
饮酒
/
两/天
/
两/天
/
两/天
方
运动
次/
分钟/次
次/
分钟/次
次/
分钟/次
式
次/
分钟/次
次/
分钟/次
次/
分钟/次
指
饮食
导
心理调整
遵医行为
1良好
2一般3差
1良好
2一般3差
1良好2一般3差
实验室检查
服药值从性
1规律
2间歇3不规律
1规律
2间歇3不规律
1规律
2间歇
3不规律
药物名称1
用法1
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
用
药物名称2
药
用法2
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
情
药物名称3
况
用法3
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
其他药物
用法4
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
药物副作用
1无
2有
1无
2有
1无
2有
转
科别
诊
原因
此次随访分类
1控制满意
2控制不满意
1控制满意
2控制不满
1控制满意
2控制不满意3
3副作用
4并发症
意3副作用
4并发症
副作用4并发症
下次随访时间
随访医生签名
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