健康档案表格docx.docx

1、健康档案表格docx姓名： 编号： 个人一般情况姓名性别1 男 2 女出生日期身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍 2 非户籍民族1汉族 2少数民族 _1 A 型 2 B 型3 O 型 4 AB 型 /RH 阴性： 1 否 2是血型/1 文盲及半文盲2 小学3 初中4 高中5 中专6 大专及以上文化程度7 不详1 工人2 离退休者3 专业技术人员4 行政管理者5 办事人员职业6 军人7 企业家8 商业服务业员工9 学生10 其他 _婚姻状况1 已婚2 未婚3 离婚4 丧偶 5分居1 全公费2 部分公费3 城镇职工医疗保险4 城镇居民医疗保医疗费用支付险5 商业医疗保险6

2、 新型农村合作医疗7 贫困救助8全自费9方式其他 _/药物过敏史1 无有：2 青霉素3 磺胺4 链霉素5 其他 _/ /暴露史1 无有： 2化学品 _ 3毒物 _4 射线 _1 高血压2 糖尿病3 冠心病4 恶性肿瘤5 脑卒中6COPD7 结核病8 精既神分裂症9 肝炎1 0其他 _往疾病确诊时间年月 /确证时间年月/确诊时间年月史确诊时间年月 /确证时间年月/确诊时间年月手术 1 无 2 有：名称 1_时间 _/名称 2_时间 _外伤1 无2 有：名称1_时间 _/名称 2_时间 _输血1 无2 有：原因 1_时间 _/原因 2_时间 _父亲/母亲/兄弟姐妹/子女/家族史1 高血压2 糖尿病

3、3 冠心病 4恶性肿瘤5 过敏史6 精神分裂症7 结核病8 肝炎9 脑卒中10 先天畸形11 其他 _遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 _1 无残疾2 听力残3 言语残4 肢体残5 智力残6 眼残7 精神残有无残疾残疾证号_/姓名： 编号 - 健康管理年检表（ 年度）表健康检查表年检日期责任医生内容检查项目1 头痛2头晕 3 心悸 4 胸闷 5胸痛 6 慢性咳嗽7 咳嗽 8呼吸困难 9多饮 10多尿症11 体重下降12 乏力 13关节肿痛14 视力模糊 15 手脚麻木 16 消瘦 17尿痛 18便秘 19腹泻 20状恶心呕吐 21眼花 22 耳鸣 23其他/ / / / / / / 体温脉搏

4、次 / 分呼次 / 分血压左侧/mmHg吸右侧/ mmHg身高厘米体重一腰围厘米B M IKg/般12状老年人粗晒阴性粗晒阳性况认知功能3简易智力状态检查量表，总分老年人1粗晒阴性2粗晒阳性情感状态3老年人抑郁评分检查，总分生活质量 *SF36 评分功脏视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能器听力1听见 2 听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）1可顺利完成运动功能2无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）皮肤、巩膜1正常 2黄染3苍白淋巴结1未触及2 锁骨上3腋窝 4其他桶状胸： 1 否2是肺呼吸音： 1 正常2异常罗 音： 1 干罗音2湿罗音心脏心率次 / 分心率： 1齐 2不齐3 绝对不齐杂

5、音： 1 无 2有包块： 1无 2有查肝大： 1无 2有体腹部脾大： 1无 2有移动性浊音： 1无2有下肢水肿1无 2单侧3双侧不对称4双侧对称肛门指诊1正常 2触痛3包块 4 其他前列腺 ： 1 正常 2异常其他姓名： 编号： 生活方式及疾病用药情况表年检日期责任医生内容检查项目锻炼频率1 每天2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼体育锻炼分钟坚持锻炼时间年每次锻炼时间锻炼方式生活行饮食习惯 1 荤素均匀 2 荤食为 3 素食为 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 / /为习惯是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸烟，已戒烟 3 吸烟吸烟史开始吸烟时间_岁戒烟时间_岁饮酒史吸烟量饮酒频率1 从不2 偶尔3

6、 经常平均每天吸烟 4 每天_支是否戒酒开始饮酒时间饮酒量主要饮酒品种心理状况遵医行为职业暴露史生活方式居住环境1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时间_岁_岁是否醉酒1否 2 是平均每次饮酒_两1白酒 2 啤酒 3 红酒 4黄酒/1紧张 2 抑郁 3 焦虑 4其他 _/ /1良好 2 一般 3 差1无2 有（具体职业 _，从业时间 _年）1化学品 _接触毒物种类2毒物 _3射线 _有无防护措施1无2有 _家中煤火取暖1否 2 是已有 _年家庭成员吸烟1 否 2是长期居住地1 城市 2农村姓名： 编号： 健康评价表年检日期 责任医生内检查项目容居民自我评判健康状况 分（ 0 10 分， 0 为最差，

7、10 为最好）1 无2 良好3 一般4 差既往慢性疾病控制情况医生评判健康状况 处理（观察 随访 转诊）1 年检无异常生2 有异常理异常 1_状异常 2_态异常 3_异常 4_健1 良好心康理2 可疑抑郁评状价3 抑郁态健康教育处方/ / /定期随访：1 无无需2 每 2 年3 每年4 每三个危12 吸烟月险3 饮酒险因素控制：因危4 肥胖/ / /素5 其他 _戒烟 2戒酒 3 饮食 4 锻炼15 减体重（目标）6 流感疫苗接种 7 肺炎疫苗接种8 其他 _生活质量 评分 _姓名： 编号 - 现有疾病管理效果及下次年检目标年检日期责任医生内容检 查 项 目高血压1 控制满意 2控制不满意 3

8、药物副作用 4并存临床症状糖尿病1 控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状COPD1 控制满意 2控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状脑卒中1 控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状现有疾病管理效果运动吸烟不良生活方式饮酒摄盐改善情况饮食心理状态其他高血压血压：/mmoHg糖尿病空腹血糖：mmol/L（或）餐后血糖：mmol/L下次年检目标运动吸烟不良生活饮酒方式改善摄盐目标：饮食心理状态其他医生下次年检日期签名居民健康档案信息卡正面姓名性别出生日期家庭健康档案编号个人健康档案编号ABORh 阴性Rh 阳血型特殊血型AB性高血压糖尿病脑卒中冠心病COPD儿童

9、哮喘 结核病 其他疾病 _过敏史孕产妇健康管理随访表年龄胎次产次产后休养地址联系电话本次月经年月日预产期年月日建档日期年月日建档孕周身高Cm孕前体重Kg初筛分类表的筛查结果：未发现问题 孕早期一般保健，孕早期心理，孕早期营养一般异常阳性结果重点问题转诊医院下次随访时年 月 日 随访医生签名间初筛分类表项目 内容 有 无不良产史及不孕史妇产科病史 出生缺陷和先天残疾儿史生殖道手术史年龄 =35 或 18身高 24阴道出血现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等高血压、糖尿病家属史 遗传性疾病传染病血色素 10g/L ，血常规异常尿常规有异常初检结果异 排毒筛查（ AFI 阳性）常 肝肾功能异

10、常生殖道畸形、妇科肿瘤心肺听诊异常高血压患者随访表姓名： 编号 - 随访日期年月日年月日年月日随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话症状：1：头痛头晕 2 恶心呕吐3 眼花耳鸣4 呼吸困难其他其他其他5 心悸胸闷6 鼻子出血不止78 下肢水肿血压 mmoHg/mmHg/mmHg/mmHg体体重征BMI其 他生吸烟/支 /天/支 /天/支 /天活饮酒/两 /天/两 /天/两 /天方运动次 /分钟 /次次 /分钟 /次次 /分钟 /次式次 /分钟 /次次 /分钟 /次次 /分钟 /次指饮食导心理调整遵医行为1 良好2 一般 3 差1 良好2 一

11、般 3 差1 良好 2 一般 3 差实验室检查服药值从性1 规律2 间歇 3 不规律1 规律2 间歇 3 不规律1 规律2 间歇3 不规律药物名称 1用法 1每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg用药物名称 2药用法 2每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg情药物名称 3况用法 3每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法 4每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物副作用1 无2 有1 无2 有1 无2 有转科别诊原因此次随访分类1 控制满意2 控制不满意1 控制满意2 控制不满1 控制满意2 控制不满意 33 副作用4 并发症意 3 副作用4 并发症副作用 4 并发症下次随访时间随访医生签名