临床护理工作实践指南质量标准评分.docx

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临床护理工作实践指南质量标准评分

临床护理工作实践指南质量标准评分

以表格方式整理,但是XX系统审核认为不连贯,我也是醉了,吐槽一下。

组织管理质量标准(100分)

项目

主要内容及标准

考评细则

1.护士长知晓医院护理发展规划、计划、目标的主要内容(5分)

2.按《护士条例》实施护理管理(10分)

a)建立本单元护士执业信息登记本、信息记录完整

b)护士执业证统一保管,在注册效期内

c)护士按准入制订范围执业

d)执行过程符合要求(条例第16-19条)

e)护士权利得到落实(参加培训、职业防护用品)

f)有考评激励机制并规范记录

3.患者权利(6分)

a)熟知并尊重

b)高危操作知情同意

c)保护隐私

4.护理人员分级管理(20分)

a)分级管理信息、各级人员职责明确,并有相应的质量标准。

b)护理人员知晓本部门、本岗位职责

c)护理工作规范(质量指标达标、无主要责任Ⅱ及以上患者损伤)

d)定期进行分级管理落实检查(护理质量检查、分析、改进)

e)护士长现场管理评价:

Ø熟悉科室动态情况,了解新、危重、疑难、手术患者的主要情况;了解在岗护士身心情况;排班合理,动态调配;

Ø明确现场管理重点(重点人员、重点事件、重点时段)。

Ø管理过程:

(质控、查房、会议主持)

Ø对存在问题有原因分析和整改措施,质量能持续改进。

5.目标管理(10分)

a)依据医院护理工作发展规划及年计划,制订科室工作目标。

(第一季度查)

b)目标落实有安排:

周有安排、日有重点,计划落实率≥90%。

c)每月进行质量检查、每季对目标落实进行分析、改进(每季查)

6.常规、规程落实监督(24分)

a)各项规章制度、专科护理常规、技术操作规程齐全并及时修订。

b)新技术、新项目有相应的专科护理常规补充和完善

c)临床护理工作流程齐全(按省厅编制为基本要求)。

(以上几项要求:

更新及时,归类清晰,护士查阅方便)

d)有管理制度(尤其核心制度)、岗位职责、常规的培训、质量

e)护理人员知晓管理制度(尤其核心制度)、岗位职责、常规内容

f)每月对常规、规程、核心制度进行执行检查分析、反馈、改进

7.制度、常规、流程修订(10分)

a)护士长知晓制度修订的规定与程序

b)护理人员知晓后的修订后的内容

8.信息沟通(10分)

a)每月召开公休座谈会,征求病人意见,做好针对性健康宣教。

b)每月召开护士会议,准确传达医院、护理部或大科会议精神,并进行安全教育。

c)定期征求医生、护士意见建议,提高医护满意度。

(每季)

9.各项记录分析归档及时完整,原始资料记录准确、完整。

(5分)

考评办法:

查阅资料和现场询问。

第1项:

按知晓百分比扣分,共5分。

第2项:

a:

未建立登记本,扣2分,信息不完整,缺1项,扣1分,共2分。

b-f:

1项不符,扣2分,共8分。

第3项:

每项2分

第4项:

a:

按执行情况,酌情扣1-3分,共3分。

b:

按知晓百分比扣分,共4分。

c:

1项指标不达标扣2分,主要责任Ⅱ及以上患者损伤扣4分,共4分。

d:

按执行情况,酌情扣1-4分,共3分。

e:

科室动态情况了解、排班按落

实情况酌情扣1-3分,共3分。

现场管理重点1项未回答扣1

分,共2分。

管理过程按落实酌情扣1-2分,

共2分。

问题归纳、原因分析、改进措施1项不到位扣1分,共3分。

第5项:

a:

无目标或目标不合理,扣1-3分,共3分。

b:

无计划安排,扣4分;计划落实率≤90%,扣2分,共4分。

C:

未按期落实酌情扣1-3分,共3分。

第6项:

a-c:

内容缺失,每项扣2分;更新不及时、归类不清晰、查阅不方便每项扣2分,共10分。

d:

未按期落实扣2分,培训质量内容未覆盖扣2-3分,共5分。

e:

按知晓百分比酌情扣分,共5分。

f:

按落实情况,酌情扣分,共5分。

第7项:

a-b:

按知晓百分比酌情扣分,每项5分,共10分。

第8项:

a:

未开公休座谈会,扣2分,意见反馈不及时,扣1分,宣教无针对性,扣1分,共4分。

b:

未召开护士会议,扣2分;上级会议精神要点传达不到位,扣1分;安全教育落实不到位或未落实,扣1分,共4分。

c:

未落实,扣2分,共2分。

第9项:

纪录分析不及时、不完整,扣2-3分;原始资料纪录不准确、不完整扣2分,共5分。

人力资源管理质量标准(100分)

项目

主要内容及标准

考评细则

20分

1.管理规定

a)护士长知晓医院护理人员管理规定(包括岗位职责、质量标准)

b)护理人员知晓本部门、本岗位的人员资质、职责、质量标准

c)排班合理,岗位人员符合任职要求、能级对应

d)能根据能力、专业特点排班(专科护士、护士特长)

2.紧急调配

a)大科调配的规定(缺勤、季节性、突发事件)

b)护理单元的调配规定(中、夜班、假日)

c)相关护理管理人员知晓主要内容与流程

d)科护士长知晓人员储备情况

e)储备人员培训质量(大科)

f)调配演练、总结改进

3.岗位说明书

a)各护理岗位说明书(任职条件、工作任务、工作安排、质量标准)

b)相应人员知晓

考评办法:

查阅资料和提问。

第1项:

a、b-按知晓百分比计分,共2分。

C、d-排班能及不符,1人次扣1分,共3分。

第2项:

a、b-无规定,扣2分,规定欠完善,扣1分,共3分。

C、d-按知晓百分比计分,共4分。

e、f-无培训质量、调配演练,每项扣1分,共3分。

第3项:

a-无说明书,扣2分,说明不全,缺1项,扣1分,共2分。

b-按知晓百分比计分,共3分。

40分

1.业务培训有计划、有安排、有落实,(包括:

制度培训、专科培训、规范化培训、继续教育,内容要求结合临床、注重实用(包括操作和理论)。

2.每周开展业务学习1次(每月1专题,其中1次以PPT形式的课堂教学)。

3.每月开展1-2项操作、技能培训;结合实际进行综合能力、应急能力培训、三基质量。

4.合理安排护理人员参加继续教育,学分达标率≥95%。

考评办法:

查阅资料和现场质量,每项4分。

第1项:

无计划安排,扣5分,计划专科性不足扣2-4分;未落实,每人次扣2分。

共10分。

第2项:

未开展,扣10分;数量不足,缺一次扣2分。

共10分。

第3项:

未开展,扣10分;开展种类不足,扣2分/类。

共10分。

第4条:

学分达标率<95%,扣5分;继教安排落实不够,1人次扣1分。

共10分

40分

1.专人负责“三生”教育,并严格执行一对一带教。

2.实习生、进修生以带教和培养为主,严格执行各项规范。

3.实习及进修目标按时完成,记录及时。

4.“三生”对教学满意率≥90%。

考评办法:

现场查看与考评,每项10分。

第1项:

无专人负责,扣5分,一对一带教未落实,1人次扣2分。

共10分。

第2项:

违规操作,每人次扣2分,共10分。

第3项:

目标未完成、记录不及时,每人次扣2分。

共10分。

第4项:

满意率每下降5%扣10分。

1.15人以上的护理单元每年至少在正式期刊上发表2篇文章,15人以下的每年至少发表1篇文章,30人以上的每年至少发表4篇文章。

2.副主任护师以上人员在正式期刊上每年发表一篇文章。

3.培养科研和创新意识,有科研结题项目。

(加分项目)

考评办法:

每年质量一次,少一篇扣500元;获得科研课题并结题者,按医院规定奖励

病区基础管理质量标准(100分)

项目

主要内容

考评细则

人员素质10分

1.护理人员仪表端庄,着装规范。

2.护理人员接待病人主动热情,实行首问负责制;文明用语,无投诉,并能体现尊重与关爱。

3.做到“四轻”:

说话轻、操作轻、走路轻、开关门轻。

考评办法:

现场查看,共10分。

第1项:

衣帽不整洁、刘海过眉、佩戴耳钉、手链等,每人次扣1分,共3分,扣完为止。

第2项:

首问负责未落实,扣2分;用语不文明,扣2分;投诉查实,扣3分。

第3项:

“四轻”落实不到位,1人次(项)扣分,共4分,扣完为止

药品管理30分

1.各类药品定点分类放置,标签清晰,基数合理,无过期。

2.贵重药每班清点,帐物相符。

3.麻醉药加锁,每班清点,帐物相符,使用登记规范。

4.高风险药单独分类存放,标签清晰,定期清点,帐物相符。

5.抗生素现用现配,配液小于2瓶。

6.符合护理部制订的护理单元小药柜管理的其它要求。

考评办法:

现场查看,共30分。

1-4项:

每项5分。

定点分类、标签不清晰、基数不合理、清点不及时,每项(支)扣2分;麻醉药品未加锁、钥匙未随身携带、使用登记不规范,每项扣2分。

一支药物过期扣20分,30分扣完为止。

第5项:

抗生素未现配现用,配液超过2瓶,扣2分,共5分。

第6项:

外用药品未另存,扣2分;无基数或基数不符扣2分,共5分。

物资管理20分

1.各类物资建立管理要求,非常用耗材有说明书。

2.物资基数合理、整洁、定位放置、取拿方便。

3.定期清点,帐物相符。

考评办法:

现场查看,共20分。

第1项:

无管理要求、无说明书、质控不及时,每项扣1分,共3分。

第2项:

基数不合理、性能外观不佳、未定位放置、取拿不变,每项扣1分,共4分。

第3项:

清点不及时、帐物不符,每项扣1分,共3分。

环境管理40分

办公室

1.呼叫显示器、照明、电源性能安全完好。

2.各类办公用品分类,定点放置,摆放有序,保持清洁。

3.病员一览表安插整齐,护理标记规范。

考评办法:

现场查看,共40分。

办公室:

用品性能不佳、办公用品未定点分类放置、不清洁、不整齐、护理标记使用不规范,每项扣1分,共10分,扣完为止。

治疗室、处置室:

不清洁整齐、物品标识不清晰、放置不规范、照明及消毒机性能不佳、治疗室内各物品与“治疗室工作质量”标准不符,每项扣1分,共10分,扣完为止。

 

库房、值班室:

库房橱柜不清洁整齐、未定点放置、物品不清洁、摆放无序、值班室床铺不整洁、物品摆放无序、衣服晾晒,每件(次)扣1分,共10分,扣完为止。

盥洗间、卫生间、污物间:

照明不佳、洗漱池堵塞、笼头漏水、坐便器不洁、污物箱未定点放置、有异味,每项扣1分,共5分,扣完为止。

大厅、走廊:

消防通道阻塞、照明不佳、休息椅不洁、性能不佳、各种风险标识缺失,每扣1分,共5分,扣完为止。

治疗室

处置室

1.室内空气洁净、治疗台面清洁无尘。

2.药品、物品标识清晰,放置规范,无过期。

3.照明及紫外线灯性能安全完好。

4.治疗室内冰箱、治疗车、治疗柜、八盘、抽屉、体温表盘、甩体温表器、污物柜管理符合“治疗室工作质量”标准。

库房

1.库房内物架、橱柜清洁整齐,定点放置。

2.内置物品清洁、干燥,整齐有序。

值班房

床铺整洁,物品摆放有序,无晾衣服。

污物间盥洗间卫生间

1.照明设备完好。

2.洗漱池通畅无堵塞,笼头开关正常,不漏水、不浪费。

3.坐便器清洁干燥、安全牢固。

4.污物箱定点放置,周边清洁无异味。

大厅

走廊

1.消防设备定点放置,定人管理。

消防安全通道畅通无阻。

2.照明、电源安全完好。

休息椅固定在位、清洁、性能完好。

3.有防滑、防跌倒、防火、防盗等安全警示标志。

ICU基础管理质量标准(100分)

项目

主要内容

考评细则

人员素质

10分

1.护理人员仪表端庄,着装规范。

2.护理人员接待病人主动热情,实行首问负责制;文明用语,无投诉,并能体现尊重与关爱。

3.做到“四轻”:

说话轻、操作轻、走路轻、开关门轻。

考评办法:

现场查看,共10分。

第1项:

衣帽不整洁、刘海过眉、佩戴耳钉、手链等,每人次扣分,共3分,扣完为止。

第2项:

首问负责未落实,扣2分;用语不文明,扣2分;投诉查实,扣3分。

第3项:

“四轻”落实不到位,1人次(项)扣分,共4分,扣完为止

药品管理

30分

1.有储备药品的管理规定,并遵照执行。

2.各类药品定点分类放置,标签清晰,基数合理,无过期。

3.贵重药每班清点,帐物相符。

4.麻醉药加锁,每班清点,帐物相符,使用登记规范。

5.高风险药单独分类存放,标签清晰,定期清点,帐物相符。

6.抗生素现用现配,配液小于2瓶。

7.符合护理部制订的护理单元小药柜管理的其它要求。

考评办法:

现场查看,共30分。

第1项:

没有规定不得分,执行不到位,每项扣1分,共2分。

2-5项:

每项5分。

定点分类、标签不清晰、基数不合理、清点不及时,每项(支)扣2分;麻醉药品未加锁、钥匙未随身携带、使用登记不规范,每项扣2分。

一支药物过期扣20分,30分扣完为止。

第6项:

抗生素未现配现用,配液超过2瓶,扣2分,共4分。

第7项:

外用药品未另存,扣2分;无基数或基数不符扣2分,共4分。

物资管理

20分

1.各类物资(设备、耗材、被服)建立管理要求,高值耗材有使用流程,非常用耗材有说明书。

2.物资基数合理、整洁、定位放置、取拿方便。

3.定期清点,帐物相符。

考评办法:

现场查看,共20分。

第1项:

无管理要求、无使用流程、无说明书、质控不及时,每项扣1分,共3分。

第2项:

基数不合理、性能外观不佳、未定位放置、取拿不变,每项扣1分,共4分。

第3项:

清点不及时、帐物不符,每项扣1分,共3分。

环境管理40分

办公室

1.呼叫显示器、中央监护系统、照明、电源性能安全完好。

2.各类办公用品分类,定点放置,摆放有序,保持清洁。

3.病员一览表安插整齐,护理标记规范。

考评办法:

现场查看,共40分。

办公室:

用品性能不佳、办公用品未定点分类放置、不清洁、不整齐、护理标记使用不规范,每项扣1分,共10分,扣完为止。

治疗室、处置室:

不清洁整齐、物品标识不清晰、放置不规范、照明及消毒机性能不佳、治疗室内各物品与“治疗室工作质量”标准不符,每项扣1分,共10分,扣完为止。

库房:

库房橱柜不清洁整齐、未定点放置、物品不清洁、摆放无序,贵重耗材无专人管理,未上锁保管。

,每件(次)扣1分,共10分,扣完为止。

生活区:

地面、墙面、桌面、厨顶、回风口积灰、脏污,更衣室、卫生间地面潮湿不洁、橱柜不整洁,污衣未入桶;值班房床铺整洁、物品摆放有序,无衣服晾晒。

值班室床铺不整洁、物品摆放无序、衣服晾晒,每件(次)扣1分,共5分,扣完为止。

污物间:

照明不佳、洗漱池堵塞、笼头漏水、污物箱未定点放置、有异味,每项扣1分,共5分,扣完为止。

治疗室

处置室

1.室内空气洁净、治疗台面清洁无尘。

2.药品、物品标识清晰,放置规范,无过期。

3.照明及紫外线灯性能安全完好。

4.治疗室内冰箱、治疗车、治疗柜、八盘、抽屉、体温表盘、甩体温表器、污物柜管理符合“治疗室工作质量”标准。

库房

1.库房内物架、橱柜清洁整齐,定点放置。

2.内置物品清洁、干燥,整齐有序。

3.贵重耗材专人管理,上锁保管。

生活区

1.地面、墙面、桌面、厨顶、回风口无灰尘、无污渍。

2.更衣室、卫生间地面干燥、橱柜整洁,污衣入桶。

3.值班房床铺整洁、物品摆放有序,无衣服晾晒。

污物间

1.照明设备完好。

2.洗漱池通畅无堵塞,笼头开关正常,不漏水、不浪费。

3.污物箱定点放置,周边清洁无异味。

手术室基础管理质量标准(100分)

项目

主要内容及标准

考评细则

40分

1.建立科室仪器设备档案,帐物相符,分专科专人保管,定期清点。

2.分类定点放置,标识清楚。

3.各仪器设备附有操作流程和注意事项。

4.贵重仪器设备使用后有记录,并做好一级保养,表面清洁无尘。

5.科内有仪器设备培训质量。

6.仪器设备操作规范,护士了解使用注意事项,能排除常见故障。

7.建立仪器损坏的应急流程,护理人员知晓。

考评办法:

现场查看。

1.仪器设备无档案,一件扣5分,帐物不符,一次的1分。

2.放置不符,1项扣1分。

3.无流程,一件扣5分。

4.贵重仪器设备使用后无记录和表面不清洁,一件扣1分。

5.无培训质量记录扣5分,记录不全,一次扣1分。

6.提问护士,操作不规范或不能排除故障,一次扣2分。

7.无应激流程,一件扣2分,护士不知晓,一项扣1分。

20分

1.各类药品定点分类放置,标签清晰,基数合理,无过期。

2.贵重药每班清点,帐物相符。

3.麻醉药加锁,每班清点,帐物相符,使用登记规范。

4.高风险药单独分类存放,标签清晰,定期清点,帐物相符。

考评办法:

现场查看。

1.未定点分类、标识不清晰、基数不合理、清点不及时,一支扣2分。

2.麻醉药品未加锁、钥匙未随身携带、使用登记不规范,一项扣2分。

3.一支药物过期扣10分。

4.外用药品未分类放置,标识不清楚,无基数或基数不符扣2分。

30分

1.各类物资建立管理要求,非常用耗材有说明书。

2.物资基数合理、整洁、定位放置、取拿方便。

3.贵重物品实施二级库管理,每月盘点,帐物相符。

4.急诊手术备用耗材班班清点,帐物相符,有记录。

考评办法:

现场查看。

5.无管理要求、无说明书,一项扣2分。

6.基数不合理、性能外观不佳、未定位放置、取拿不变,一项扣2分。

7.清点不及时、帐物不符,每项扣2分。

10分

抢救车:

1.做到五定一及时:

定位放置、定人保管、定时核对、定品种数量、定期消毒,及时补充、维修。

2.清洁、整齐,班班清点。

3.有车内物品示意图,标记清楚。

急救设备:

1.急救仪器做到性能完好,处于应急状态。

2.有应急调配机制,护士知晓。

3.对使用中出现的意外情况有处理预案及措施。

 

考评办法:

现场查看。

抢救车:

1.未定位放置、无专人管理,护士长质控不及时,扣2分,物品未消毒过期,每件扣2分,用后补充不及时(本班或下一班),品种数量不符,缺1项扣1分,物品损坏维修不及时,每件扣2分,共6分,扣完为止。

2.抢救车不洁,内置物品不整齐,未按要求清点,缺1次扣2分,共2分,扣完为止。

3.无物品示意图,扣2分,示意图标记不清晰,扣1分,未按示意图放置,扣1分,共2分,扣完为止。

急救设备:

1.急救仪器未处于应急状态,每次扣5分,

2.护士不知晓应急调配机制,每人每次扣1分,

3.不能有效落实预案及措施,每次每项扣2分

导管室基础管理质量标准(100分)

项目

主要内容

考评细则

人员素质

10分

1.护理人员仪表端庄,着装规范。

2.护理人员接待病人主动热情,实行首问负责制;文明用语,无投诉,并能体现尊重与关爱。

3.做到“四轻”:

说话轻、操作轻、走路轻、开关门轻。

考评办法:

现场查看。

1.衣帽不整洁、刘海过眉、佩戴耳钉、手链等,每人次扣1分。

2.首问负责未落实,扣2分;用语不文明,扣2分;投诉查实扣3分。

3.“四轻”落实不到位,1人次(项)扣1分。

药品管理

20分

1.各类药品定点分类放置,标签清晰,基数合理,无过期。

2.贵重药每班清点,帐物相符。

3.麻醉药加锁,每班清点,帐物相符,使用登记规范。

4.高风险药单独分类存放,标签清晰,定期清点,帐物相符。

5.符合护理部制订的护理单元小药柜管理的其它要求。

考评办法:

现场查看。

1.未定点分类、标识不清晰、基数不合理、清点不及时,一支扣2分;

2.麻醉药品未加锁、钥匙未随身携带、使用登记不规范,一项扣2分

3.一支药物过期扣20分。

4.外用药品未分类放置,标识不清楚,无基数或基数不符扣2分。

物资管理

30分

1.各类物资建立管理要求,非常用耗材有说明书。

2.物资基数合理、整洁、定位放置、取拿方便。

3.定期清点,帐物相符。

考评办法:

现场查看。

1.无管理要求、无说明书、质控不及时,一项扣2分。

2.基数不合理、性能外观不佳、未定位放置、取拿不变,一项扣2分。

3.清点不及时、帐物不符,每项扣2分。

环境管理40分

布局合理

1.手术室布局合理,分区明确、标识清楚,

2.洁污区域分开

3.工作人员知晓各工作区域功能及要求

4.各工作区域功能与实际工作内容保持一致

1、2.分区不明确,无标识,扣2分

3.不了解功能一人扣2分。

4.与实际功能不符,一项扣2分

办公

生活

1.各室物品摆放整齐,无杂物。

2.更衣室、卫生间地面干燥、橱柜整洁,污衣入桶

3.值班房床铺整洁。

1.用品未定点分类放置、不清洁、不整齐,一项扣1分。

2.地面不洁,污衣未入桶,一处扣1分。

3.值班室床铺不整洁、物品摆放无序、衣服晾晒,一处扣1分

手术

1.手术间器械、物品放置有序(五定),标签清楚。

2.净化设备性能良好,滤网清洁。

3.刷手池物品齐全,性能完好。

4.隔离手术室有标识,术后物品和环境处理符合要求。

1.手术间物品放置乱,一处扣1分。

2.滤网不清洁,一处扣2分。

3.刷手池不清洁,物品不全一处扣1分

4.无隔离手术室标识,术后物品未按规定处理。

一处扣2分。

库房

1.库房内物架、橱柜清洁整齐,定点放置。

2.内置物品清洁、干燥,整齐有序。

库房橱柜不清洁整齐、未定点放置、物品不清洁、摆放无序、一件(次)扣1分。

器械敷料

1.各种辅料摆放整齐、标识清楚。

2.各种器械品排放规范,标记清楚

3.有各种手术包准备常规,包内器械、敷料数量正确。

1、2器械、敷料放置不整齐,标识不清楚,一件扣1分。

3.手术包内器械,敷料数量不正确,一件扣1分。

污物间

1.垃圾箱定点放置,加盖严密,周边清洁。

2.分类标识清楚。

1.垃圾箱未定点放置、有异味,一项扣1分。

2.无分类标识,一处扣1分

大厅

走廊

1.消防设备定点放置,定人管理。

消防安全通道畅通无阻。

2.照明、电源安全完好。

休息椅固定在位、清洁、性能完好。

3.有防滑、防跌倒、防火、防盗等安全警示标志。

消防通道阻塞、照明不佳、休息椅不洁、性能不佳、各种风险标识缺失,一项扣1分。

供应室基础管理质量标准(100分)

项目

主要内容

考评细则

人员

素质

10分

1.工作人员仪表端庄,着装规范。

2.工作人员工作严肃认真,服务主动热情。

无投诉。

考评办法:

现场查看。

1.衣帽不整洁、刘海过眉、佩戴耳钉、手链等,每人次扣1分。

2.工作欠严肃认真,用语不文明,扣2分;投诉查实扣3分。

50分

布局

合理

1.内部环境整洁,通风采光良好,分区明确有间隔

2.工作人员严格执行出入通道规定

1.分区不明确,无标识,扣2分

2.工作人员出入通道不符,一人扣2分

辅助

区域

辅助区:

更衣室、卫生间、办公室等

1.地面、墙面、桌面、厨顶、回风口无灰尘、无污渍。

2.台面物品、桌椅摆放整齐,无杂物。

冰箱、微波炉整洁、无污渍。

3.更衣室、卫生间地面干燥、橱柜整洁,污衣入桶。

考评办法:

现场查看。

环境不清洁,不整齐一项扣1分。

地面不洁,橱柜不清洁,污衣未入桶,一处扣1分。

工作区域:

工作区域:

去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区

1.去污区、检查包装灭菌区、

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