包头市城镇居民基本医疗保险暂行办法.docx

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包头市城镇居民基本医疗保险暂行办法

包头市城镇居民基本医疗保险暂行办法

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　　第九条各旗县区劳动和社会保障部门对各代办部门报送的参保人员名册等相关资料，初审后建立参保人员档案，并将基本信息录入计算机管理系统，建立缴费记录。

　　第十条市医疗保险经办机构对参保人员的基本信息审核确认后，首次参保的，核发《包头市城镇居民基本医疗保险手册》和城镇居民基本医疗保险IC卡。

　　第三章基金筹集及缴费标准

　　第十一条包头市城镇居民医疗保险基金来源

（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）参保人员个人缴纳的大额医疗保险费；

　　（三）各级财政补助的资金；

　　（四）社会捐助的资金；

　　（五）基金利息收入；

　　（六）其它收入。

　　第十二条城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准如下：

（一）在校学生及18周岁以下非在校居民，筹资标准为每人每年120元，其中：

个人缴纳50元；中央财政补助20元；自治区财政补助10元；市财政补助20元；区旗县财政补助20元。

（二）其他居民筹资标准为每人每年240元，其中：

个人缴纳170元；中央财政补助20元；自治区财政补助10元；市财政补助20元；区旗县财政补助20元。

　　第十三条城镇居民中属于低保对象、低收入家庭、丧失劳动能力的重症残疾人员，在第十二条财政补助的基础上，按以下标准给予补助，并相应抵减个人缴费部分。

（一）享受低保待遇和重症残疾的在校学生及18周岁以下非在校居民，按每人每年16元标准给予补助，其中：

中央财政补助5元；自治区财政补助3元；市财政补助4元、区旗县财政补助4元，个人实际缴纳34元。

（二）享受低保待遇的"三无"人员（无劳动能力、无生活来源、无法定赡养、抚养人员），按每人每年115元标准给予补助，其中：

中央财政补助30元；自治区财政补助15元；市财政补助40元、区旗县财政补助30元，个人实际缴纳55元。

　　（三）其他享受低保待遇和重症残疾人员，按每人每年95元标准给予补助，其中：

中央财政补助30元；自治区财政补助15元；市财政补助30元；区旗县财政补助20元，个人实际缴纳75元。

　　（四）低收入家庭60周岁以上的老年人，按每人每年75元标准给予补助，其中：

中央财政补助30元；自治区财政补助15元；市财政补助20元；区旗县财政补助10元，个人实际缴纳95元。

　　（五）本条

（一）、

（二）项中其个人缴费部分通过城市医疗救助资金给予解决，个人不再缴费。

　　（六）同时符合本条各项补贴的参保人员，只能按其中最高的一种补贴标准计算补贴。

　　第十四条城镇居民在参加基本医疗保险的同时，应当参加大额医疗保险，同时缴纳大额医疗保险费。

大额医疗保险费缴费标准为在校学生和18周岁以下非在校居民每人每年20元，其他居民每人每年50元，其费用全部由参保人员个人缴纳。

　　第四章基金征缴

　　第十五条各级劳动和社会保障经办部门设立城镇居民基本医疗保险费基金收入户，按属地管理原则，负责城镇居民基本医疗保险费和大额医疗保险费的征缴工作。

　　第十六条城镇居民医疗保险费实行年度一次缴费制，每年9月1日至10月31日为集中办理参保登记和费用缴纳期限，逾期未办理的，在下一年度规定的期限内办理。

街道（社区）乡镇劳动保障事务所以及学校负责代收代缴个人参保费用，收取费用时，应向参保人员出据财政部门监制的专用收款收据，并将当天代收的保险费及时存入城镇居民基本医疗保险基金收入户。

　　第十七条市劳动和社会保障经办部门集中将存入城镇居民基本医疗保险收入户的基金，于每月30日前全部划缴到市级国库。

　　第十八条市财政部门对劳动和社会保障经办部门居民医疗保险基金收缴情况进行审核，审核确认后下达旗县区财政上解补助资金通知，并将已到位的各级财政补助资金足额划入包头市财政社保专户；各旗县区财政部门根据上解通知将本级财政补助资金一次性足额划入包头市财政社保专户。

　　第十九条财政部门每年根据实际参保居民人数，对各级劳动和社会保障经办部门核拨业务经费。

　　第五章就医管理

　　第二十条参保人员患病需要住院治疗的，持本人基本医疗保险证、卡到定点医疗机构就医。

参保人员因病需要转市外医疗机构治疗的，须经定点医疗机构提出申请，报市医疗保险经办机构批准。

　　第二十一条参保人员不在定点医疗机构治疗或未经批准转外地医疗机构治疗的，基金不予支付。

　　第二十二条参保人员1年内多次住院，起付标准依次降低20%，但不能低于100元。

住院费用报销范围，参照国家和自治区城镇职工基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施"三个目录"执行。

　　第二十三条城镇居民不在定点医疗机构发生的急诊、市外就医的医疗费用以及统筹基金不予支付的项目（不包括学生无责任意外伤害），按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

　　第六章保险待遇

　　第二十四条城镇居民参加基本医疗保险，不设个人帐户，所筹基金全部用于社会统筹。

　　第二十五条城镇居民首次参加医疗保险，参保缴费满3个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。

　　第二十六条参保人员在参保后中断缴费的，停止享受医疗保险待遇，在3个月内补缴全年医疗保险费的，从补缴欠费的下个月起恢复医疗保险待遇，参保期限可连续计算，参保人员超过3个月未按规定补缴医疗保险费的，按重新参保办理。

　　第二十七条参保人员住院治疗，基金的起付线标准是市外医疗机构700元；市内三级医疗机构600元；二级医疗机构500元；一级医疗机构400元；社区卫生服务中心100元。

基本医疗保险基金最高支付限额为3万元；大额医疗保险最高支付限额为8万元。

　　第二十八条统筹基金起付线以上符合规定的医疗费用，在社区卫生服务中心住院，起付线至5000元、5001元至10000元、10001元至封顶线，依次分别按60%、65%、70%的比例支付；市内一级、二级、三级和市外医疗机构的支付比例在社区卫生服务中心的基础上依次分别降低5%。

　　城镇居民基本医疗保险在启动初期，根据居民参保进度，可适当调整基金支付比例，最低不得低于原支付比例的30%，调整时应向社会公布。

　　第二十九条城镇居民从参保之日起，连续缴费年限每满三年的，在原享受支付比例的基础上提高2%，最高不超过10%。

　　第三十条城镇居民在一个年度内累计住院报销的医疗费用，超过基本医疗保险最高支付限额以上部分且符合基本医疗保险支付范围的，由城镇居民大额医疗保险基金按比例支付，支付比例为市外医疗机构50%；市内三级医疗机构60%；二级医疗机构70%；一级医疗机构80%；社区卫生服务中心90%。

　　第三十一条在校学生发生无责任的意外伤害事故，治疗终结后，其门诊、急诊医疗费用，超过100元以上的部分由基金支付50%，最高支付限额为每年1000元。

　　第七章管理与监督

　　第三十二条市劳动和社会保障局是城镇居民基本医疗保险工作的主管部门，负责全市城镇居民基本医疗保险的组织实施和管理工作，市财政局负责财政承担资金的筹集拨付和基金的监督管理工作；市卫生局负责制定并落实城镇居民就医优惠政策；市教育局负责所属学校在校学生的参保宣传和协助做好参保登记工作；市公安局负责参保人员户籍认定；市民政局负责低保人员、低收入人员身份认定；市残联负责重症残疾人员身份认定；市发改委、监察、审计、药品监督等部门，按照各自的工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。

　　第三十三条城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，单独核算、专帐管理、专款专用。

　　第三十四条劳动和社会保障经办部门应当建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部管理制度，实行基金超支预警报告制度，确保基金安全运行。

　　第三十五条各级劳动保障、财政、审计、监察部门，要按照各自职责，加强对居民医疗保险基金的监督和管理，定期开展基金财务检查，杜绝违规违纪行为发生。

　　第三十六条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构及工作人员违反居民医保管理规定的，市劳动和社会保障行政部门会同监察、卫生、药监、物价、审计部门视情节轻重分别给予批评、警告、追回违规金额直至取消医疗保险定点资格，情节严重的，移交司法机关处理。

　　第三十七条参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的，医疗保险经办机构不予支付，已经支付的予以追回，暂停其医疗保险待遇，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第三十八条劳动保障部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保人员合法权益，或者造成居民医保基金流失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第八章附则

　　第三十九条城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准需要调整时，由市财政与劳动和社会保障部门会同有关部门提出具体方案，报市政府批准后执行。

　　第四十条本办法实施后迁入我市市区的非农业户口居民参加本保险的，须缴费满一年后方可享受本办法规定的医疗保险相关待遇。

　　第四十一条被征用集体土地转入的居民，按照《包头市关于被征用集体土地居民社会保障暂行办法》（包劳社办字[2006]58号）有关规定执行，不参加城镇居民基本医疗保险。

　　第四十二条本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

　　第四十三条本办法自公布之日起施行。