40风湿病科燥痹干燥综合征中医诊疗方案版.docx
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40风湿病科燥痹干燥综合征中医诊疗方案版
40-风湿病科--燥痹（干燥综合征）中医诊疗方案（2017年版）
燥痹（干燥综合征）中医诊疗方案
（2017年版）
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参考《实用中医风湿病学》（王承德、胡荫奇、沈丕安主编，人民卫生出版社，2009年）。
燥痹是由燥邪损伤气血津液而致阴津耗损、气血亏虚，使清窍失于濡润、肢体失于荣养、瘀血痹阻、脉络不通，导致口干、眼干，甚则肢体疼痛、肌肤枯涩、脏器损害的病证。
2.西医诊断标准
参照2016年ACR/EULAR干燥综合征分类标准。
项目
得分
唇腺、唾液腺灶性淋巴细胞性涎腺炎，灶性指数≥1个/4mm2
3
抗-Ro/SSA抗体阳性
3
至少一只眼睛OSS≥5（或VB得分≥4）
1
至少一只眼睛Schirmer试验≤5mm/5min*
1
非刺激性全唾液流率（UWS）≤0.1ml/min
1
*常规服用抗胆碱能药物的患者评估唾液腺能力不全和眼干的客观体征前需停药时间足够长。
上述项目得分≥4诊断为原发性干燥综合征（pSS）。
1.pSS诊断前入选标准：
（1）眼干或口干的症状（≥1项）
白天持续的、令人烦恼的眼干症状≥3个月；
眼睛反复出现砂砾感；
人工泪液使用次数＞3次/天；
口干≥3个月；
吞咽干性食物需要频繁饮水辅助。
（2）EULAR干燥综合征疾病活动度（ESSDAI）指数问卷调查疑似SS的患者：
至少有一项为阳性。
2.pSS诊断前排除标准：
具体操作方法：
将中药煎煮过滤，放入无菌容器内，每次取20ml加入雾化器内，距眼部约2～3cm，进行眼部雾化，每次20min，1～2次/日。
2.中药含漱
选用滋阴润燥、清热解毒类中药，如麦冬、蒲公英、薄荷等。
用法：
上药水煎、去渣，每日漱口3次。
3.中药外敷
（1）涌泉穴外敷：
吴茱萸粉末，用醋或茶水调成糊状，睡前敷涌泉穴，次日晨取下。
（2）口腔溃疡外敷：
选用黏膜溃疡粉，用棉签蘸少许粉末，涂在患处，3次/日，有消肿止痛功效，促进溃疡处的愈合。
（3）发颐：
选用金黄膏或以新癀片研磨外敷，金黄膏每次3～5g，均匀涂抹，每日三次；新癀片研磨过200目筛，并以黄酒调后外敷，每日两次。
4.药物熏蒸
中药熏蒸是以热药蒸汽为治疗因子的化学、物理综合疗法，适用于本病合并关节肿痛等症状的患者。
处方用药：
选用辨证论治的中药方剂。
操作方法：
将中药放在中药熏蒸机里，加水煮沸后，温度控制在40℃～45℃为宜，选择治疗部位，注意控制好温度、避免烫伤，熏蒸时间大约20～30分钟。
5.中药离子导入技术
本方法适用于合并关节肿痛的患者。
处方用药：
选用辨证论治的中药方剂。
操作方法：
将药物煎煮成200ml每袋，用纱布蘸取药物后，外敷于患处，通过药物离子导入设备，将药物通过低中频电流导入肿痛关节，温度控制在37℃左右，避免水温太高或电流过大，引起皮肤烫伤或患者不适。
6.膏方
推荐方药：
沙参、麦冬、天冬、生地黄、山萸肉、石斛、百合、玉竹、五味子、当归、白芍等。
兼气虚者，加西洋参、黄精、黄芪、茯苓、白术等；血瘀明显者，加丹参、鸡血藤、三七、红花、益母草等；兼热毒者，加黄芩、金银花、连翘、菊花、赤芍、生薏米等。
上方一料，另加阿胶、龟甲胶、蜂蜜等收膏，每日二次，每次10ml，如法每年冬季长服2～3月。
（三）眼保健操
眼干患者，可每日做眼保健操一次。
操作步骤为依次按揉攒竹穴、睛明穴、四白穴、太阳穴，然后轮刮眼眶。
（四）西药治疗
无系统损害，可根据《2012年中华医学会干燥综合征临床诊疗指南》对症治疗口干燥症和干燥性角结膜炎；有系统损害者，需规范应用免疫抑制剂、糖皮质激素等药物，同时积极控制危险因素和合并症，如间质性肺病、肾小管酸中毒等。
（五）护理调摄要点
1.饮食起居调摄：
本病患者饮食应偏于甘凉滋润，忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁饮酒、避风寒、慎劳累。
宜进食生津润燥的食品，如：
雪梨、荸荠、西瓜、甘蔗、苹果、百合、桑椹、木耳、藕、酸奶、鸡蛋等。
兼气虚者，加山药、大枣、胡萝卜、莲子等；兼血瘀者，加葡萄、柠檬、山楂、洋葱、芹菜等；兼热毒者，加苦瓜、苦菊、薄荷、芥兰、甘蓝等。
2.情志调摄：
帮助患者消除悲观心理和精神负担，增强战胜疾病的信心。
3.局部调摄：
（1）口腔护理：
注意口腔卫生，定期做口腔检查，防止口腔感染。
（2）眼部护理：
注意用眼卫生，避免强光刺激，改善周围环境（雾化、加湿等），缓解眼干症状，减轻角膜损伤。
（3）皮肤护理：
注意个人卫生，保持皮肤清洁，防止继发感染。
三、疗效评价
（一）疗效评价方法
1．中医症状疗效评价方法，见表1。
中医症状疗效评价标准（表1）
主症
VAS评分
口干
0cm=无口干感觉10cm=最严重的口干
012345678910
口干症状由轻到重依次表现为轻度口干，饮水频率正常→重度口干，需频频饮水→口干难忍，主食需用水送
眼干
0cm=无眼干感觉10cm=最严重的眼干
012345678910
眼干症状由轻到重依次表现为眼燥干涩不爽→眼干涩痛，滴眼药水可缓解→眼干灼痛，滴眼药水不能缓解
次症
1分
2分
3分
咽干
偶有咽干
持续咽干，需饮水缓解
咽干明显，频频饮水
干咳
偶有干咳
干咳时有发作
干咳不止
手足心热
偶有手足心热
手足心灼热
手足心热不欲衣被
皮肤干燥
皮肤干燥
皮肤干燥、有脱屑
肌肤甲错
头晕耳鸣
偶有头晕耳鸣
经常性头晕耳鸣
头晕耳鸣不止
夜尿频数
夜尿1～2次
夜尿3次
夜尿3次以上
大便干结
便干但不影响排便周期
便干三四天一次
便干需用通便药物
乏力
活动时即感发力
稍有活动既有乏力
不欲活动
纳呆
食欲不振、食量正常
食欲不振、食量减少
不思饮食，恶心欲吐
心悸
偶有心悸
活动后心悸
休息时亦有心悸
关节疼痛
关节隐痛
关节疼痛，伴僵硬
关节疼痛，活动受限
关节肿胀
关节轻度肿、皮肤纹理变浅、关节的骨性标志仍明显
关节中度肿、关节肿胀明显、皮肤纹理基本消失、骨性标志不明显
关节重度肿胀、关节肿胀甚、皮肤紧、骨性标志消失
肢体瘀斑
偶有瘀斑
散在瘀斑
广泛瘀斑
肢端青紫
遇冷肢端变白，
继而变紫
肢端变白，继而变紫伴有针刺样疼痛
肢端变白继而变紫，甚或有破溃、坏死
胸闷憋气
偶有胸闷憋气
活动后胸闷憋气
休息时亦有胸闷憋气感
发热
体温37.5°C～37.9°C
体温38°C～38.9°C
体温39°C以上
口腔溃疡
偶有口腔溃疡
口腔溃疡1～2个，持续
口腔溃疡超过3个，持续
发颐
腮腺肿大触之无灼热感
腮腺红肿热痛
腮腺红肿热痛、伴溢脓
舌苔
舌光无苔，无舌裂，
有津液
光无苔，无舌裂，
微有津液
舌光无苔，有舌裂，无津液
舌苔（其他）
舌质
脉象
（二）疗效评价标准
1.按照2007年制定的干燥综合征疾病活动指数（Sjögren'sSyndromeDiseaseActivityIndex,SSDAI）评分标准评价疗效，见表2。
疾病活动指数（SSDAI）（表2）
项目
分值
得分
体质症状
发热
1
乏力
1
乏力改变
1
唾液腺肿胀改变
3
关节症状
（下列任意一项）
关节炎
2
进展性关节痛
胸膜肺改变
（下列任意一项）
胸膜炎
4
肺炎（部分的或间质性的）
活动性肾损害
（下列任意一项）
新发或加重的蛋白尿
2
血肌酐升高
新发或加重的肾炎
其他
周围神经病
1
白细胞减少症/淋巴细胞减少症
1
淋巴结/脾肿大
2
血管改变
3
总分
21
2.参照2009年欧洲风湿病联盟（EULAR）制定的干燥综合征病情评估指数（ESSDAI，EULARSjögren’sSyndromeDiseaseActivityIndex）评分标准评价疗效，见表3。
表3ESSDAI
全身症状
除外感染引起的发热和故意减重
0表示无活动
无以下症状
1表示轻度活动
低热、间歇热（37.5-38.5℃）或盗汗和（或）非故意的体重减轻5%-10%
2表示中度活动
高热（＞38.5℃）或盗汗和（或）非故意的体重减轻＞10%
淋巴结
除外感染
0表示无活动
无以下症状
1表示轻度活动
在任何部位淋巴结≥1cm或在腹股沟淋巴结≥2cm
2表示中度活动
在任何部位淋巴结≥2cm或在腹股沟淋巴结≥3cm，和（或）脾大（临床上可触及或影像评估）
3表示高度活动
当前恶性B细胞增生疾病
腺体
除外结石或感染
0表示无活动
无以下症状
1表示轻度活动
小腺体肿大伴腮腺肿大（≤3cm）或有限的颌下腺或泪腺肿大
2表示中度活动
大腺体肿大伴腮腺肿大（＞3cm）或广泛的颌下腺或泪腺肿大
关节
除外骨关节炎
0表示无活动
当前无活动性关节累及
1表示轻度活动
手、腕、踝和足关节疼痛伴晨僵（＞30分钟）
2表示中度活动
1-5个关节（28个关节）的滑膜炎
3表示高度活动
≥6个（28个关节）关节的滑膜炎
皮肤
除外损害导致持续稳定的表现或非本病导致的
0表示无活动
当前无活动性皮损
1表示轻度活动
多形性红斑
2表示中度活动
有限的皮肤血管炎，包括荨麻疹性血管炎，或限于双足或双踝的紫癜或亚急性皮肤狼疮
3表示高度活动
弥漫皮肤血管炎，包括荨麻疹性血管炎，或弥漫紫癜或血管炎性溃疡肺
呼吸累及（如吸烟）
0表示无活动
当前无活动性肺损害
1表示轻度活动
持续性咳嗽或支气管受累，无影像学异常；或胸部X线片或HRCT证明有间质性肺病；无气促和肺功能正常
2表示中度活动
中度活动性肺损害如HRCT证明有间质性肺病伴活动后（NHYAⅡ）气促或肺功能异常：
40%≤DLCO＜70%或60%≤FVC＜80%
3表示高度活动
高度活动性肺损害如HRCT证明有间质性肺病，休息时气促（NHYAⅢ，Ⅳ）或肺功能异常DLCO＜40%或FVC＜60%
肾
除外损害导致持续稳定的表现或非本病导致的肾损害
0表示无活动
当前无活动性肾损害累及：
蛋白尿＜0.5g/d，无血尿，无白细胞尿，无酸中毒，可有损害导致持续稳定的蛋白尿
1表示轻度活动
轻度活动性肾损害：
肾小管酸中毒不伴肾衰竭；肾小球损害表现为蛋白尿（0.5-1.0g/d），但无血尿；肾功能衰竭（GFR≥60ml/分钟）
2表示中度活动
中度活动性肾损害：
肾小管酸中毒伴肾功能衰竭（GFR＜60ml/分钟）；肾小球损害（蛋白尿1-1.5g/d，没有血尿）；肾功能衰竭（GFR≥60ml/分钟）；膜外肾小球肾炎或间质严重淋巴细胞浸润的组织学证据
3表示高度活动
高度活动性肾损害：
肾小球损害，蛋白尿＞1.5g/d；血尿；肾功能衰竭（GFR＜60ml/分钟）；增生性肾小球肾炎的组织学证据；冷球蛋白血症相关的肾损害
肌肉
除外激素导致的肌无力
0表示无活动
无活动性肌肉损害
1表示轻度活动
肌电图或肌活检提示轻度活动性肌炎，肌酸激酶升高（N＜CK≤2N），不伴肌无力（N：
正常值）
2表示中度活动
肌电图或肌活检提示中度活动性肌炎，肌酸激酶升高（2N＜CK≤
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