ICU操作常规.docx
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ICU操作常规
重症医学科
操作诊疗常规
目 录
气道管理4
机械通气技术6
动脉静脉导管置入术11
血液净化技术ﻩ1８
纤维支气管镜应用24
超声技术ﻩ25
一、心脏超声常用技术ﻩ２５
二、肺部超声技术ﻩ２7
神经系统监测28
呼吸系统监测技术ﻩ30
微循环监测42
血流动力学监测技术4３
气道管理
与管插管适应钲
1、气道梗阻存在急性呼吸道阻塞、损伤、狭窄与气管食管瘘等，影响通气。
2、气道保护能力受损
（1）ﻩ意识不清,不能有效自主清除上呼吸道分泌物。
（2）意识尚可,下呼吸道分泌物过多或气道出血，自主清除能力较差。
3、ﻩ严重呼吸衰竭需要机械通气与呼吸治疗
（1）ﻩ需有创机械通气治疗。
（2）ﻩ无创通气失败或疗效不佳者。
（3）ﻩ中枢或其她原因导致得低通气状态。
（4）ﻩ呼吸功过大,对循环造成影响。
经n与管插管禁忌证
1、张口困难或口腔空间小,无法经口插管。
2、ﻩ严重喉水肿、急性喉炎与喉头黏膜下血肿。
３、ﻩ头颈部无法后仰（如疑有颈椎骨折等）。
经鼻盲探与管插管适应迓
通常用于不适合经口气管插管者。
经髯盲探与管插管禁忌证
１、颅底骨折。
2、严重鼻或颌面骨折。
３、ﻩ鼻或鼻咽部梗阻。
4、凝血功能障碍。
困难与道得评估
１、ﻩ颈部活动度（排除可能存在颈髓损伤得患者）最大限度地屈颈到伸颈得活动范围,正常值>９0°,若<80°可能存在插管困难。
２、舌咽部组织得可见度最大张口位伸舌后根据检查者所见患者软腭、悬雍垂、咽后壁得可见度判断就是否存在困难插管。
I级:
可见软腭、悬雍垂与咽后壁；n级:
可见软腭、咽峡弓与悬雍垂;ｎｒ级:
可见软腭与悬雍垂根部;iｖ级可见软腭。
ｍ、iｖ级可能存在插管困难。
3、甲颏间距颈部完全伸展时，甲状腺切迹至颏突得距离,若S６、5ｃm，插管无困难;若<6Ｃｍ,经口气管插管存在困难。
4、ﻩ张口度最大张口时，上下门齿之间得距离。
正常值约4、5ｃｍ;若＜3ｃｍ，存在插管困难。
５、ﻩCoｒmaｃk及Ｌehaｎｅ分级根据喉镜下所见分为：
I级,声门可完全显 露;ｎ级,仅能见到声门后联合;m级,仅能见到会厌得顶缘;IV级，瞧不到喉头得任何结构。
in、iv级可能存在插管困难。
与管插管溶备
１、有活动义齿者应先取下义齿。
2、ﻩ选择合适气管导管,一般成人男性用导管内径为7、5〜８、0mｍ,女性为7＿0〜7、5mm,了解气囊有无漏气。
3、采用面罩与简易呼吸囊、呼吸机或麻醉机,给患者纯氧吸入4〜5分钟。
使Sp0２达到最大，方可考虑开始插管。
４、患者体位若无禁忌,患者取仰卧位，肩背部垫高约１０cm，头后仰，颈部处于过伸位,使口腔、咽喉部与气管接近一条直线,便于插入气管插管。
5、ﻩ—般选用芬太尼、咪唑安定与丙泊酚等快速、短效得镇痛镇静药物，对循环不稳定者,也可选用氯胺酮与依托迷酯,并准备好多巴胺与麻黄碱等升压药物。
6、预计困难插管者也可静脉使用琥珀胆碱或维库溴铵等药物后再进行 插管。
7、生命体征监测插管过程中应密切监测患者得心电图、血压与经皮血氧 饱与度,当经皮血氧饱与度低于９0%，特别就是低于85%时,应立即停止操作,重新面罩给氧，每次插管时间不应超过40秒。
经n与管插管步骤
1、ﻩ从右侧口角置入喉镜,把舌体挡在左侧,分泌物较多者先清洁上呼吸道。
2、ﻩ逐步进入后颈，观察声门得解剖标志物,必要时可适当地压迫环状软骨使食道闭合。
３、ﻩ瞧到声门后，轻柔插入气管导管，调节导管深度，确认导管插入气管。
4、置入牙垫后退出喉镜,确认插管深度,调整气囊压力，固定气管插管。
确U导管位重方法
1、ﻩ监测患者呼出气二氧化碳浓度,如导管在气管内,可见呼气时呈现有二氧化碳呼出得方波；并观察经皮血氧饱与度情况。
２、用听诊器听上胸部与腹部得呼吸音,两侧胸部呼吸音应对称且胸部呼吸音较腹部强。
3、通过呼吸机或麻醉机呼吸流速波形判断导管就是否位于气管内,或以纤维支气管镜插入气管导管检查。
4、ﻩ拍摄X线胸片,气管导管远端与隆突得距离应当为2〜４ｃｍ或导管尖端位于第4胸椎水平。
经□与管插管得并发症
1、ﻩ牙齿脱落、上下唇与牙龈损伤。
２、ﻩ气管插管中或插管后出现血压下降。
３、气道梗阻。
4、ﻩ导管异位（食管与右主支气管）。
5、ﻩ咽喉部软组织或声带撕裂、杓状软骨脱位与气管损伤。
6、误吸。
与管插管不畅得评估及处理
1、患者氧合突然下降。
2、ﻩ呼吸机高压报警。
3、循环不稳或急剧变化。
4、ﻩ吸痰管插入不顺利。
5、听诊肺双侧呼吸音不对称（双腔气管插管时尤其应注意右上肺听诊情况）。
出现上述任何一种、几种或其她提示气道不畅得表现时,应立即并首先检查气管插管位置及通畅度（包括应用纤维支气管镜、可视喉镜或普通喉镜下直视）。
若无法有效解除气管插管梗阻情况,应在准备好气管切开得情况下，紧急重新插入气管插管。
机械通气技术
一、呼吸机设置常规
（-）患者入室前呼吸机设置流程
1、呼吸机得检测（氧源,空气泵,电源,管道密闭性,管路安装,湿化罐得
评价）。
２、如知道患者基础呼吸机条件,先按该条件设置。
3、ﻩ未知呼吸机条件得设置流程根据患者得情况确定辅助或控制，定容或定压通气。
根据选择得通气模式,确定流速波形,一般定容通气为方波,定压通 气为减速波。
定容通气需进一步设置峰流速,一般3０〜６0L／min;定压通气设置压力上升时间50%〜７5%。
4、8〜１2ml/ｋｇ计算预设潮气量，呼吸频率１5〜2５ｂpｍ，分钟通气量7〜 10L/mｉn。
5、ﻩ吸呼比一般1 :
1、5〜1 :
2。
６、ﻩ根据不同得呼吸机模式,选择流速波形。
7、调节触发灵敏度，流量触发卜３Ｌ／min,压力触发-2〜-0、5cmH2O。
8、ﻩ吸入氧浓度，根据患者具体情况设置。
９、ﻩ设置ＰEEP水平一般3〜5cmH２０。
10、ﻩ连接模式肺评价呼吸机就是否正常工作，有无漏气等。
（二）患者入室后设置方式
１、如有条件所有患者都应先进行呼吸功能测定
（１）气道压力:
峰值压力,一般不宜超过３5〜4０cmH2Ｏ；平台压力:
为吸气末屏气时得气道压力（患者无自主呼吸，容量控制通气,行吸气末暂停３〜5
秒）,一般维持平台压<３5cmＨ20;平均气道压:
间接反映平均肺泡压力；内源性ＰEEP：
呼吸机设定PEEP为零（ｚeeｐ）得情况下呼吸末暂停,测定得内源性peep （无自主呼吸完全控制通气患者）。
（2）气道阻力:
根据气道峰值压力，吸气峰流速,吸气平台压力计算。
也可 由床旁呼吸监护仪直接测定。
（3）ﻩ肺顺应性:
静态顺应性＝潮气量Ｋ平台压－呼吸末正压）；动态顺应性=潮气量K吸气峰压值-呼气末正压）（正常值0、2L/ｃmH2O）。
（４）肺开放评价,患者入室后相应得呼吸机条件测定血气，评价氧合指数就是否达到400,如未达到可积极行肺开放（具体方法见相应章节）。
（５）如条件允许,可进行P－V曲线描记，临床最常应用呼吸机法（具体见相关章节）,某些呼吸机可通过低流速法描记连续得静态P-V曲线（描记P-V曲线 时患者需要镇静肌松）。
2、入ICU后即刻进行血气分析，之后根据血气情况调节呼吸机参数设置（通气３0分钟后复查血气判断参数设置就是否合适，主要评价通气与氧合）,以此 类推,如调整呼吸机条件，应３0分钟内通过血气评价参数就是否合适。
评价机械通气对全身其她器官功能影响（包括循环系统、肾脏与中枢神经系统），目前主要就是对循环方面得影响,具体可见心肺相关性章节讨论。
二、高频振荡通气得应用流程
（一）ﻩ上机之前得准备事宜
1、ﻩ血流动力学状态患者血流动力学应维持稳定，平均动脉压应该至少要 达到７5ｍmHg。
2、ｐＨ应大于7、２。
3、患者得镇静状态使用适当得镇静与肌松药物。
4、确保患者有最近得肺部影像学检查结果。
５、考虑患者床垫得类型，如果可能,需要适当加固患者得床垫。
6、确认患者就是否需要像CT与MRI之类得非常规检查项目。
如果需要得 话，那么应该在给患者进行高频通气之前完成这些检查。
7、ﻩ如果使用封闭式吸痰装置,应确保与管路连接正确,在给患者上机之前应做好气道清理。
８、ﻩ在给患者上机之前与家属做好良好得沟通与解释工作，比如在上机过程中会出现得噪音以及胸部振动得情况。
９、实施肺开放策略可以借助振荡器或者使用肺复张手法。
（二）患者管路校准
校准管路得工作必须在实施通气之前完成。
校准得目得在于即使就是管路存
在漏气也能保证压力。
在将患者连接到呼吸机之前就应该完成校准。
１、在患者管路Y形管处插入阻塞器并且打开基础流量。
2、ﻩ旋转ADJUST旋钮到最大。
３、设置气道高压报警到59cｍＨ2０。
4、设置偏流到2０ LPM（球形刻度在中间线，需弯腰观察）。
5、按住RＥSＥT按钮（此时振荡器应处于关闭状态）。
6、观察气道平均压，调整患者管路或校准螺丝使压力维持在３9〜４3cmH20。
在调节校准螺丝之前,确保管路没有漏气,基础流量维持在２０ LPM且管路
连接正确。
调整校准螺丝时请小心,不要过分旋紧，以免损坏。
（三）ﻩ呼吸机性能校准
呼吸机性能检测能够保证其正常工作运行。
在给患者连接高频通气呼吸机之前就要完成校准。
1、在患者管路Y形管处插入阻塞器并打开基础流量。
2、ﻩ旋转ＡＤＪUSＴ旋钮到1２点钟得位置。
3、ﻩ设置基础流量到3０LPM。
4、ﻩ按住Ｒeｓet并保持,调节气道平均压至29〜31cmH20。
5、ﻩ设置频率为6Ｈｚ,吸气时间百分比３3%,按压ＳTAＲＴ/ＳＴＯP键开启振
荡器。
6、ﻩ设置振幅为6、０。
（四）初步设置与调节
1、ﻩ设置基础流速在25〜４0ＬPM。
2、ﻩ设置平均气道压（mPaw）比常规机械通气平均气道压高出5cmH20。
3、ﻩ初始设置振幅４、0,调节振幅直至肺部振动（可以观察到从锁骨下到骨盆 上得体表振动并可触及）。
4、初始设置振荡频率在5〜６Hz。
5、设置吸气时间百分比为3３%。
6、ﻩ对于pH<7、2得严重高碳酸血症，可考虑抽吸气管导管得气囊以造成一部分得漏气。
7、在高频振荡通气得初期建议设置Fｉ02Ｓ1０0%。
（五）ﻩHＦOＶ参数监测与记录
确认并记录呼吸机设置（吸氧浓度，频率，基础流量,吸气时间百分比,振 幅,报警,平均气道压）。
调整高频振荡呼吸机参数。
（六）ﻩ如果氧合难以维持
1、如果需要可适当增加?
丨〇2直至达到10０%。
2、ﻩ每20〜30分钟增加气道压力３〜5ｃmＨ20,确保足够得肺部膨胀与氧合。
3、ﻩ及时复查胸片以确保适当得肺部容积。
4、ﻩ检查血流动力学指标以确保足够得组织灌注。
（七）ﻩ如果PａＣ02过低
1、ﻩ降低振幅,维持适当得胸部振动。
2、提高振荡频率。
3、降低吸气时间百分比至３3%（如果之前设置为5０%）。
（八）ﻩ如果PａＣ02潴留
1、增加振幅,增加或维持适当得胸部振动。
2、ﻩ降低振荡频率,最小为3、0Hz。
3、必要时可行气囊漏气。
（九）ﻩ气囊漏气操作流程
１、回抽部分气囊内得气体。
2、观察到平均气道压下降5cmＨ2０左右。
3、增加基础流量直至达到需要得平均气道压水平。
4、气囊漏气过程得监测。
（1）ﻩ如果平均气道压增加,则证明气囊上方有分泌物。
（２）ﻩ如果平均气道压下降过快,则应该重新评估与调整气囊压力，达到理想得平均气道压水平。
（３）ﻩ平均气道压可能会在患者位置改变后发生变化，因此可能需反复评估。
三、高频振荡通气时患者得评估
（一）血气分析
１、ﻩ一般通气后１小时行血气分析。
2、应根据临床情况决定检查血气分析得频率。
3、改变通气参数或者临床情况出现突然变化时都应该在1小时内复查血气。
（二）ﻩ胸片
1、一般通气后1〜４小时复查胸片。
2、无论肺过度膨胀或者尚未复张都应该就是判断通气效果得依据。
（三）患者评估
患者得评估工作每2小时进行一次，并应包括以下内容:
1、胸部振动（ＣWF）可以观察到或触及从锁骨下到骨盆上得体表振动。
这样评估得目得在于确定气流可以通过大气道直达肺内。
注意观察振动得幅度与对称度。
常见得影响肺部振动得因素:
（1）气道内分泌物得阻塞;
（2）注意观察就是否有气管导管下滑到一侧支气管或出现气胸得状况。
2、分泌物得吸引同通气一样都就是时时存在得问题。
通常分泌物阻塞得情况常会导致二氧化碳分压得急速增高、氧合下降与胸部振动得减少。
3、如果应用了气囊漏气,要密切观察气管导管得位置变化。
注意振幅与平 均气道压得变化情况。
四、HＦOＶ得撤机
当满足以下目标时可以考虑转换到常频通气PＣＶ模式：
１、Ｆi〇2设置在0、4左右;
２、平均气道压在2２〜24cmH20;
３、Ｓp02＞８8％;
4、ﻩ患者应该在以上设置得情况下处于稳定状态,并能够在短时间吸痰操作后氧饱与度不出现明显下降;
5、肺部影像学检查结果改善。
撤机与抜管
1、就是否符合撤机得指标
（１）ﻩ评价引起机械通气得因素就是否去除或好转。
（2）ﻩ血流动力学就是否稳定。
（3）ﻩ有自主得呼吸能力。
（4）氧合及通气得指标。
2、呼吸中枢兴奋性评价（平均吸气流速与口腔闭合压力Ｐａi）
（1）ﻩ平均吸气流速。
（２）（Ｐａi）为气道关闭时,吸气０、1秒钟时得口腔压力或胸腔内压力。
当Ｐaｉ 大于６cmH2◦时,脱机困难。
3、呼吸肌功能评价
（１）ﻩ最大吸气压:
正常男性（130±3２）cmＨ2Ｏ，正常女性（98±２5）cmH２0；可以通过呼吸功能监测仪直接测定，也可以通过呼吸机,患者吸气时按住呼吸 机吸气保持键,要求患者做最大吸气努力,气道压力下降到最大水平。
用来评 价吸气肌功能与指导患者脱机。
（2）最大呼气压：
患者呼气时，按住呼气保持键,要求患者最大努力呼气,气道压力下降最大水平。
正常值男性（230±47）cｍH2Ｏ,女性（165±2９）ｃmH20。
（3）肺活量:
平均吸气压力与压力时间指数等,但应用在重症患者比较难以配合。
４、ﻩSBＴ试验得实施及评价指标3分钟SＢT，呼吸浅快指数:
呼吸频率/潮气量>1０5,呼吸频率<8次/分或>35次／分;心率>1４0bｐm或变化＞20%，无新发得心律失常;动脉血气氧饱与度>９0%,如出现上述情况,则SBT失败。
如3分钟SBT成功,继续进行３0分钟SＢT,如患者可以耐受,可考虑脱机成功（评价指标同上段3分钟SBＴ评价方法）。
如SBT成功,进一步评价气道保护能力与气道通畅情况（如漏气试验等） 才考虑拔除人工气道，否则应定期评价,短期无法拔除者应考虑建立永久人工气道。
如ＳＢT失败，应予以充分得机械通气支持缓解呼吸机疲劳,进一步寻找原因（患者精神状态评价，循环容量得评价,就是否需要进一步得支气管扩张等）。
待上述因素去除后可再次尝试SBT,建议一天进行1次ＳＢT。
动脉静脉导管置入术
第一节动脉穿刺置管术
一、动脉穿剌得适应证
（一）重度休克及危重患者需经动脉输液或输血,以争取时间,提高血压,改善心、脑、肾等重要器官得供血。
（二）ﻩ危重及大手术患者需直接做动脉血压监测。
（三）需动脉采血进行实验室检查,如血气分析与动脉乳酸监测等。
（四）经动脉穿刺实行选择性动脉造影,或注射抗肿瘤药物,行区域性化疗。
二、动脉穿剌禁忌证
（一）ﻩ有出血倾向。
（二）ﻩ穿刺局部有感染。
（三）若该动脉就是某肢体或部位唯一得血液供应来源,不得在此做长时间动脉内置管。
（四）ﻩ桡动脉穿刺前应进行Allｅｎ实验,阳性者不得做穿刺。
三、桡动脉穿剌置管术（―）穿刺路径
桡侧腕屈肌腱外侧,桡骨茎突内下方,可触及搏动,就是触摸脉搏得部位。
患 者腕部伸直,掌心向上,手自然放松，穿刺点位于手掌横纹上１〜2cm得动脉搏动处。
（二）ﻩ穿刺步骤
1、ﻩ通常选左手。
2、ﻩ将患者手与前臂固定,手腕下垫纱布卷,使手腕背屈60°。
３、术者左手中指触及桡动脉,在桡骨茎突近端定位,示指在其远端轻轻牵拉,穿刺点在两手指间。
４、常规消毒皮肤、铺巾，用1%普鲁卡因或2%利多卡因局部麻醉后，术者右手持针,与皮肤呈15°进针，对准中指触及得桡动脉方向,在接近动脉时才刺入动脉。
５、ﻩ如有血液从针尾涌出，即可刺入导引钢丝;如无血液涌出，可徐徐退针,直至有血液涌出,表示穿刺成功。
6、ﻩ经导引钢丝插入塑料导管,并固定导管，即可测压。
（三）注意事项
1、ﻩ严防动脉内血栓形成,除以肝素盐水持续冲洗测压管道外,还应做好以下几点:
（1）ﻩ每次经测压管抽取动脉血后,均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。
（2）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出,切勿将血块推入,以防动脉栓塞。
（３）动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关,在患者循环功能稳定后,应及早拔除。
（4）防止管道漏液，如测压管道得各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生 理盐水漏液时,应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水得滴入。
2、保持测压管路得通畅
（1）ﻩ妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。
（2）应使三通开关保持在正确得方向。
3、ﻩ严格执行无菌技术操作
（1）ﻩ穿刺部位每2４小时用安尔碘消毒及更换敷料1次,并用无菌透明贴膜 覆盖,防止污染，局部污染时应按上述方法及时处理。
（2）ﻩ自动脉测压管内抽血化验时,导管接头处应用安尔碘严格消毒,不得 污染。
（3）测压管道系统应始终保持无菌状态。
4、ﻩ防止气栓发生在调试零点、取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成。
5、防止穿刺针及测压管脱落穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其在患者躁动时,应严防其自行脱落。
６、ﻩ拔针后局部用纱布或棉球压迫止血，压迫后仍出血不止者,则需加压包 扎至完全止血,以防形成血肿。
7、ﻩ严密观察穿刺点有无出血、渗血,随时观察患肢血液循环情况,注意局部皮肤颜色、温度及湿度等。
四、股动脉穿剌置管术
（_）穿刺路径
股动脉由髂外动脉延续,行于股三角内,下降至胭窝移行为腼动脉。
患者仰卧,下肢伸直稍外展,穿刺点位于腹股沟韧带中点下方1〜２ｃm得动脉搏动处。
（二）穿刺步骤
在腹股沟韧带中点下方1〜2cm处触及股动脉搏动,用左手示指、中指放在动脉搏动表面,示指与中指分开，穿刺点选在两手指间。
常规消毒皮肤、铺巾及局部麻醉,右手持针,与皮肤呈45°进针,其余同桡动脉穿刺置管术。
（三）ﻩ注意事项
1、ﻩ留置管在股动脉内勿过短,留置管应固定牢固,操作中勿用力牵拉留置管，避免留置管从股动脉脱出或移位。
2、导管转折处应有一定得角度,避免打折。
3、拔针过程中应紧顶针栓,以防回血造成导管阻塞。
第二节深静脉导管植入术
一、中心静脉导管置入术
中心静脉穿刺置管就是临床常见得一种重要得有创诊疗操作,主要使用于测 量中心静脉压、监测右心负荷与长期静脉输液及肠外营养等。
穿刺路径有颈内静脉、锁骨下或股静脉。
（—）适应证
１、ﻩ各类重症休克、脱水、失血、血容量不足与其她危重患者等无法做周围 静脉穿刺者。
2、需接受大量快速补充血容量或输血得患者。
3、ﻩ需长期静脉输注高渗或有刺激性液体及实施完全肠外营养者。
4、ﻩ经中心静脉安置心脏临时起搏器。
5、利用中心静脉导管测定中心静脉压,随时调节输入液体得量与速度。
6、ﻩ需长期多次静脉取血化验。
7、ﻩ对心肺功能不全与各类心血管手术及其她大而复杂得手术患者进行中心静脉测压、肺动脉漂浮导管、心血管造影等各种监测及操作。
8、ﻩ用于血液透析或血液滤过。
（二）ﻩ禁忌证
1、ﻩ穿刺常用部位局部有外伤或感染。
2、ﻩ严重凝血功能障碍。
（三）ﻩ操作技术
1、颈内静脉穿刺置管术
（1）血管解剖:
颈内静脉就是颈部最粗大得静脉干,在颅底得颈静脉孔处续于乙状窦,伴随颈内动脉下降,初在该动脉背侧,后达其外侧，向下与颈总动脉（偏内）、迷走神经（偏后）共同位于颈动脉鞘内。
该静脉在胸锁关节后方与锁骨 下静脉汇合成头臂静脉。
以乳突尖与下颂角连线中点至胸锁关节中点得连线作为颈内静脉得体表投影。
甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨下缘以下再分为中、下两段。
胸锁乳突肌位置恒定，其前缘与颈内静脉上、中、下段中点得距离分别为1、0mm、7、0mm与13、３mｍ,后缘与颈内静脉上、中、下段中点得距离分别为 19、4mm、12、7ｍm与9、3mｍ。
（2）ﻩ穿刺路径：
常用中路穿刺法。
中路穿刺点位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成得三角形顶点,穿刺方向指向同侧乳头,如能摸清颈动脉搏动,则按颈动脉平行方向穿刺。
（3）穿刺步骤
1）ﻩ患者取仰卧位,头部转向对侧。
颈部较短者,颈部垫高使头后仰。
2）ﻩ常规消毒皮肤、铺巾,穿刺点以2%利多卡因局部麻醉。
3）试穿:
用局麻针试穿刺,确定穿刺方向及深度。
4）置管:
用Ｓeldiｎger法穿刺置管。
①静脉穿刺:
将1８Ｇ穿刺针接注射器, 在选定得穿刺点,沿试穿方向进针，进针过程中注射器略带负压。
通畅地抽得 暗红色静脉血后，将穿刺针固定,防止针尖移动;②置入导丝:
将导丝从注射器尾部送入血管内,之后退出穿刺针及注射器;③旋入扩张子:
置入扩张子时应撑紧穿刺部位皮肤,沿导丝将扩张子单方向旋转进入皮肤及皮下组织,避免扩张子进入静脉。
用尖刀切皮时应背向导丝,避免将其切断。
退出穿刺针及扩张子时应确保导丝固定不动,检查导丝深度,确定其在血管内。
当导丝前端已通过针尖时，勿单独将导丝抽回,以免将其割断或损坏；④置入导管:
将导管沿导丝置入深静脉，置入导管时导丝尾端必须伸出导管末端，导管进入血管，初步调节好深度,将导丝拉出;⑤冲洗导管:
从导管内回抽血,证实导管在静脉内后，立即用含肝素得生理盐水冲洗各管腔以防止血栓形成，并调节导管深度。
5）固定:
将导管固定,覆盖敷料。
2、ﻩ锁骨下静脉穿刺置管术
（１）ﻩ血管解剖:
锁骨下静脉就是腋静脉得延续,呈轻度向上得弓形,长３〜4cm,直径１〜２cm,由第1肋外缘行至胸锁关节得后方，在此与颈内静脉相汇合形成 头臂静脉,其汇合处向外上方开放得角称为静脉角。
近胸骨角得右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。
锁骨下静脉得前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为锁骨下动脉，动静脉之间由厚约0、５ｃm得前斜角肌隔开;下方第1肋内后方为胸膜顶。
锁骨下静脉下厚壁与胸膜仅相距5mm,该静脉得管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着,因而位置固定,不易发生移 位，有利于穿刺,但管壁不易回缩,若术中不慎易进入空气导致气栓。
在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉得血液逆流。
（2）ﻩ穿刺路径:
锁骨下路径。
穿刺点位于锁骨得内1／３与中1／3交界锁骨下ｌcm处,针头朝向胸骨上切迹。
进针深度一般为６cm。
（3）ﻩ穿刺步骤
１）患者肩部垫高,头转向对侧,取平卧位。
2）常规消毒皮肤、铺巾,穿刺点以2%利多卡因局部麻醉。
3）ﻩ按锁骨下路径穿刺。
4）其余同颈内静脉穿刺术。
3、ﻩ股静脉穿刺置管术
（1）血管解剖:
股静脉就是下肢得主要静脉干,其上段位于股三角内,股三角 得上界为缝匠肌得内侧缘,内侧界为长收肌得内侧缘，前壁为阔筋膜，后壁凹陷,由髂腰肌与耻骨肌及其筋膜组成。
股三角内得血管、神经排列关系就是:
股动脉居中，外侧为股神经,内侧为股静脉。
（2）穿刺路径:
患者仰卧,大腿外旋并外展３０°。
穿刺点位于腹股沟韧带下 2〜3cm、股动脉搏
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