稳定性冠心病诊断与治疗指南一.docx

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稳定性冠心病诊断与治疗指南一

稳定性冠心病诊断与治疗指南（_）

慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为—过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。

缺血性心肌病指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化,从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。

ACS之后稳定的病程阶段,通常无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。

-症状

与心肌缺血相关的胸部不适（心绞痛）通常从以下4个方面描述:

（1）部位：

心肌缺血引起的胸部不适通常位于胸骨体之后,可波及心前区,有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。

常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

（2）性质：

胸痛常为压迫、发闷、紧缩或胸口沉重感，有时被描述为颈部扼制或胸骨后烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛。

可伴有呼吸困难,也可伴有非特异性症状如乏力或虚弱感、头晕、恶心、坐立不安或濒死感。

呼吸困难可能为SCAD的唯一临床表现，有时与肺部疾病引起的气短难以鉴别。

胸痛发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。

（3）持续时间：

通常持续数分钟至10余分¥中，大多数情况下3~5min,很少超过30min,若症状仅持续数秒，则很可能与心绞痛无关。

（4）诱因：

与劳累或情绪激动相关是心绞痛的重要特征。

当负荷增加如走坡路、逆风行走、饱餐后或天气变冷时，心绞痛常被诱发。

疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是劳累之后。

含服硝酸酯类药物常可在数分钟内使心绞痛缓解。

典型和非典型心绞痛描述见表1。

对于大多数患者，根据典型心绞痛病史即可初步确立诊断。

表1胸痛的传统临床分类冏

临床分类

临床待征

典型心绞痛（明确的）

同时符合下列3项特征:

胸骨后不适感•其性质和持续时间11有明显特征

劳累或情绪应激可诱发

休息和/或硝酸酣类约物治》M

数分钟内可缓解

车典型心绞孙有可能）

符合上述特征中的2项

非心绞痛性胸痛

仅符合匕述特征中的1项•或部不符合

加拿大心血管病学会（CCS）将SCAD心绞痛分为4级。

I级：

一般体力活动（如步行和登楼）不受限,但在强、快或持续用力时发生心绞痛；II级：

一般体力活动轻度受限。

快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。

一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限；HI级：

一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m以内,或登楼一层引起心绞痛；IV级：

轻微活动或休息时即可发生心绞痛。

二、验前概率（pre-testprobability,PTP）

了解病史后，可通过胸痛性质、性别、年龄3个因素，综合推断SCAD的PTP,即罹患SCAD的临床可能性（表2）。

表2有稳定性胸痛症状患者的临床

验前概率（PTP,%）"

年龄（岁）

典型心绞痛

非典型心绞痛

非心绞痛性质的胸痂

男性

女性

男性

女性

男性

女性

3（）〜39

59

28

29

10

18

5

40-49

69

37

3&

14

25

8

50-59

77

47

49

20

34

12

60-69

84

58

59

28

44

17

70-79

89

68

69

37

54

24

>80

93

76

78

47

65

32

注M色IX域为rrp

PTP可用于合理规划SCAD的诊断路径。

对于左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）<50%,并且胸痛典型者,建议直接行冠状动脉造影（coronaryangiography,CAG）,必要时行血运重建。

LVEF>50%者,可根据PTP决定后续诊断路径：

（1）PTP<15%（低概率）:

基本可除外心绞痛。

（2）15%sPTPs65%（中低概率）:

建议行运动负荷心电图作为初步检查。

若诊疗条件允许进行无创性影像学检查，则优先选择后者。

（3）66%sPTPs85%（中高概率）：

建议行无创性影像学检查以确诊SCAD。

（4）PTP>85%（高概率）:

可确诊SCAD,对症状明显者或冠状动脉病变解剖呈高风险者应启动药物治疗或有创性检查和治疗。

三、体征

心绞痛通常无特异性体征。

胸痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有可能出现策三、第四心音和轻度的二尖瓣关闭不全，但均无特异性。

体格检查对于鉴别由贫血、高血压、瓣膜病、梗阻性B巴厚型心肌病引起的胸痛有重要意义。

四、实验室检查

实验室检查是评估心血管危险因素及判断预后的重要方法。

具体推荐见表3。

表3实验空检査推荐

推荐内容

类別

证据

水V

参文献

所有患苕均建议彳J-全血细胞计数.包扌舌血红蛋白水平和白细咆计数

1

II

文献[8]

对疑似或确诊为SCAD的患K・建议筛査

2型糖尿病.先检AllbAlr和空腹血糖,若以1：

检性不足以确诊,伸行仙菊糖耐駅试验

1

文献|9]

所有患者均建议行血清肌肝测定并评测肾功能（肌肝清除率）

1

B

文献11（）|

所有患者均建议测定空腹血脂水¥（包括

LDL4：

）

1

（:

—

若提示存在临床疑似L卩状腺疾病•则倦议行甲状腺功能检查

1

C

—

建议在开始他汀类药物治疗之前灯患拧行肝功能检査

1

C

—

建议服用他汀类药物ri.fi诉症状提示肌病的虑者行肌酸激誨检查

I

C

-

疑似心力衰蝎的患希应占虑行BNP/NT-pmBNP检査

Ila

（:

-

所有确诊SCAD的患者均建议每年检Ifll脂■匍萄椭代谢和血清flJlBf

1

（:

—

注:

SCAI）为稳定性冠心病JIBAle为糖化血红蛋门・I」）l・・C为低密度脂蛋口胆固醉・BN卩为B型利钠脳.NT-pmBi\P为N來端B型利钠肽原;7'表示无參考文献

五、心电图检查

对于疑诊SCAD的患者，应行静息心电图检查。

静息心电图正常并

不能除外心肌缺血,但静息心电图能提供患者罹患冠心病的某些信息，如既往存在心肌梗死或复极异常等。

静息心电图可作为患者病情发生变化时的心电参照。

动态心电图有助于发现日常活动时心肌缺血的证据和程度。

所有患者就诊时均建议行静息心电图（I,C）;所有正发生或刚发

生过胸痛，临床疑似ACS的患者均建议行静息心电图（I,C）;对疑似

伴有心律失常的SCAD患者建议行动态心电图监测（I,C）o

胸部X线检查

胸痛患者应常规行胸部X线检查。

对于SCAD患者，胸部X线不能为诊断或危险分层提供特征性信息。

但胸部X线对某些可疑心力衰竭患者的评估是有意义的。

另外，胸部X线有助于鉴别诊断肺部疾病。

心绞痛症状不典型或疑似肺部疾病的患者建议行胸部X线检查（Iz

C）；疑似心力衰竭的患者应考虑行胸部X线检查（I,C）。

七、超声检查

静息经胸超声心动图可帮助了解心脏结构和功能。

部分SCAD患者左心功能正常,但可见局部心室壁活动异常z这种情况提示罹患冠心'病的可能性大。

经胸超声心动图还有助于排除其他结构性心脏疾病，如瓣膜病、肥厚型心肌病等。

另外,颈动脉超声检查若发现内膜中层厚度（intima-mediathickness,IMT）增加和/或存在粥样斑块，也提示罹患冠心病的可能性增加。

所有患者均建议行静息经胸超声心动图检查（IzB）[11-13];对未确诊动脉粥样硬化性疾病,且疑似SCAD的患者，应考虑行颈动脉超声检查,以明确是否存在IMT增厚和/或斑块形成（na,C）o

8.诊断心肌缺血的负荷试验

（—）负荷心电图

负荷心电图简单易行，对疑诊冠心病且中低PTP（15%~65%）患者,推荐行12导联负荷心电图。

负荷心电图具有诊断意义的异常变化包括负荷运动过程中心电图2个以上导联J点后0.06-0.08s的ST段出现水平或下斜性下移二0.1mV。

但约15%的SCAD患者,具有诊断意义的ST段变化发生在负荷试验恢复期。

具体推荐见表4。

表4运动负荷心电图推荐

推荐iiE据参占

B文献|14-15|

类别木平文献

对有心绞痛症状及中低PTP（15%〜

65%）的疑诊S（：

M）患冷暂不服用扰缺血药物•催议首先行运动负荷心电图以明确诊断•除非这些想幷不1!

备完成运动试验的能丿J・或心电图改变难以评估C如左束支传导fI滞、硕激综合征或心脏起搏器植入术后）

对正在进行药物治疗旳患者.可号虑IIa（:

（:

行运动负荷试验心电图以评估对症状控制以及缺血缓解的疗效

静息心电图有MO.Im\的ST段斥低或ID

服丿冃洋地黄的虑者.不建议彳j诊断性运动心电图

CCS分级111~1V级的心绞痛患者不建III

议行运动负荷心电图

固定频率起搏器植入的患者不建议行III运动负荷心电图

注:

PIT为验前概率•CCS为加拿大心血管病学会；表示无参考文献

（二）负荷影像检查

1.负荷超声心动图：

有运动能力的患者首选超声心动图运动负荷试验，因其可提供生理状态下的数据，如运动时长和运动量，心率、血压和心电图变化等。

如患者静息状态下存在室壁节段性运动异常，和/或患者不能进行充分运动时,建议行药物负荷检查。

多巴酚丁胺可作为负荷药物。

负荷超声心动图只能以室壁增厚异常作为缺血的标志，心肌声学造影超声心动图还可额外评估心肌灌注水平，但其临床应用经验还不多。

2.核素心肌负荷显像（SPECT/PET）:

99Tcm标记的放射性药物是最常用的示踪剂,配合单光子发射CT（singlephotonemissioncomputedtomographyZSPECT）行运动试验。

由于201TI放射性更强，现在已不常应用。

SPECT较运动心电图能更精确地诊断冠心病。

当患者无运动能力时，可使用药物负荷。

腺苜是常用的负荷药物，通过激活A2A受体，可使心肌达到最大充血状态，而诱发缺血。

但腺苜同时作用于A1、A2B和A3受体,可能诱发气管痉挛，因此多巴酚丁胺、瑞加德松（选择性A2A受体激动剂）可作为其替代用药［16］。

无上述药物时可考虑使用三磷酸腺苜替代。

使用正电子发身寸断层扫描（positronemissiontomography,PET）进行心肌灌注显像，图像质量、诊断准确性优于SPECT［17］。

但SPECT应用更为广泛，价格相对便宜。

PET在诊断SCAD方面不常使用，但在微血管疾病中对于血流定量具有独特优势［18］。

运动或药物负荷影像学检查的推荐详见表5。

表5运动或药物负荷影像学检查推荐

推荐内容

推荐

类别

还据

水平

文献

对PIP>^66%-85%或l.\EF<50%无典型症状的患着,为确诊S（:

八I）.建议首先行负荷影像学检査

1

B

文献

1162（）|

对挣息心'U图界常、可能彫响正常解读负荷心电图波形改变的患若•建议行负荷影像学检査

1

B

文献

|21-22|

只要条件允许•建议行运动负荷试验•而非药物负荷试验

1

C

—

既往进行过血运遛建（PCI或（:

AB（；）有缺血症状的想«-，应考虑行负荷影像学检崔

IIa

B

文献

|23-24|

如需评估CT,\显示的临界病变缺血的严

稈度•应与虑行负荷影像学检査

Ila

13

文献

|25-26]

注心人为危状动脉（；TI血管成像・PCI为经皮冠状动脉介人术・CAB（；为冠状动脉旁路移植术;表示尤参考文献

九、冠状动脉CT血管成像

冠状动脉CT血管成像（computedtomographyangiography,CTA）有较高的阴性预测价值，敏感度为95%~99%[27-28]。

若冠状动脉CTA未见狭窄病变，一般可不进行有创性检查。

对于PTP为中低度

（15%~65%）的疑诊SCAD者，冠状动脉CTA的诊断价值较大。

冠状动脉CTA的特异性较低，为64%~83%[27-28]。

随着PTP的増加（尤其是年龄的增加）,钙化越来越常见，而钙化会显著影响CTA对狭窄程度

的判断,可能高估狭窄程度［29-30］。

因此，CTA对此类患者仅能作为参考。

对CTA的推荐详见表6。

表6冠状动脉CTl检査推荐

推荐内容

类别

水f

对疗在中低度PTP（15%~65化）、预期成像质扯较好的駝诊SCA1）患拧•应考虑采川冠状动脉CTA检查来替代负荷影像学检查•以排除SCAI）

Ila

C

对存在屮低度PTP.运动负荷心电图或负荷影像学检查结果不确定或有负荷试验禁忌证的疑诊SCA1）患者・岩预期成像质址较高・为r避免不必要的CAG,应右虑行冠狀动脉（:

TA检查

Ila

（:

对确认冠状动脉狭窄的患扒不建议行CTA检査冠状动脉钙化情况

III

（:

—

对既往进行过冠状动脉支架置人的想扒不建议行冠状动脉（:

T八检査

ill

c

—

XdCABG术后患音.可杉虑窥状动脉CTA•作为旁路移植血管通畅度的随访

II1）

（:

—

对无症状JL无临床疑似冠状动脉疾病的患歆不建议将冠状动HCTA作为筛査方法

III

（:

—

注:

PTP为验询概率.SCAD为稳定性冠心病.（:

TA为冠状动脉CT血管成像宀'表示无参考文献

十、CAG

对无法进行负荷影像学检查［31］、LVEF<50%且有典型心绞痛症状的患者，或从事特殊行业（如飞行员）的患者，CAG在SCAD的确诊或排除中有较高价值。

经无创性检查危险分层后若需确定是否需行血运重建治疗，则应行CAG检查。

对高PTP伴有典型性胸痛，或临床证据提示不良事件风险高的患者,可不进行无创性检查，直接行早期CAG以确立血运重建策略。

CAG检查发现心外膜下冠状动脉直径狭窄超过50%,且患者有典型心绞痛症状或无创性检查显示患者有心肌缺血证据，可诊断为冠心病。