稳定性冠心病诊断与治疗指南一.docx

1、稳定性冠心病诊断与治疗指南一稳定性冠心病诊断与治疗指南（_）慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于 心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为 过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞 痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。缺血性心肌病指由于长期心 肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化,从而产生心脏收缩和/或舒张功能 受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现 的临床综合征。ACS之后稳定的病程阶段,通常无症状，表现为长期、静 止、无典型缺血症状的状态。-症状与心肌缺血相关的胸部不适（心绞痛）通常从以下4个方

2、面描述:（1 ） 部位：心肌缺血引起的胸部不适通常位于胸骨体之后,可波及心前区,有 手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧 达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。（2 ）性质：胸痛常为压迫、发 闷、紧缩或胸口沉重感，有时被描述为颈部扼制或胸骨后烧灼感，但不像 针刺或刀扎样锐性痛。可伴有呼吸困难,也可伴有非特异性症状如乏力或 虚弱感、头晕、恶心、坐立不安或濒死感。呼吸困难可能为SCAD的唯一 临床表现，有时与肺部疾病引起的气短难以鉴别。胸痛发作时，患者往往 被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。（3）持续时间：通常持续数 分钟至10余分中，大多数情况下35 min ,很少

3、超过30 min ,若症状 仅持续数秒，则很可能与心绞痛无关。（4）诱因：与劳累或情绪激动相 关是心绞痛的重要特征。当负荷增加如走坡路、逆风行走、饱餐后或天气 变冷时，心绞痛常被诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是劳累 之后。含服硝酸酯类药物常可在数分钟内使心绞痛缓解。典型和非典型心绞痛描述见表1。对于大多数患者，根据典型心绞痛 病史即可初步确立诊断。表1胸痛的传统临床分类冏临床分类临床待征典型心绞痛（明确的）同时符合下列3项特征:胸骨后不适感其性质和持续时间11 有明显特征劳累或情绪应激可诱发休息和/或硝酸酣类约物治M数分钟内可缓解车典型心绞孙有可能）符合上述特征中的2项非心绞痛性胸痛

4、仅符合匕述特征中的1项或部不符合加拿大心血管病学会(CCS )将SCAD心绞痛分为4级。I级：一般 体力活动(如步行和登楼)不受限,但在强、快或持续用力时发生心绞痛； II级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或 醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200 m以上或登楼一层 以上受限；HI级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200 m以 内,或登楼一层引起心绞痛；IV级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。二、验前概率(pre - test probability , PTP )了解病史后，可通过胸痛性质、性别、年龄3个因素，综合推断SCAD 的PTP ,即罹患

5、SCAD的临床可能性(表2 )。表2有稳定性胸痛症状患者的临床验前概率（PTP,%）年龄（岁）典型心绞痛非典型心绞痛非心绞痛性质的胸痂男性女性男性女性男性女性3()395928291018540-4969373&1425850-5977474920341260-6984585928441770-7989686937542480937678476532注M色IX域为rrpi5%（低概率），蓝色区域为15%wptp=$ 65%（中低慨率）浅棕色区域为66強WPT咤85%（屮鬲概率）凍棕 色区域为PTP85%（岛槪率）PTP可用于合理规划SCAD的诊断路径。对于左心室射血分数（left ventri

6、cular ejection fraction , LVEF ） 50%者,可根据PTP决定后续诊断路径：（1 ） PTP 85%（高概率）:可确诊SCAD , 对症状明显者或冠状动脉病变解剖呈高风险者应启动药物治疗或有创性 检查和治疗。三、体征心绞痛通常无特异性体征。胸痛发作时常见心率增快、血压升高、表 情焦虑、皮肤冷或出汗，有可能出现策三、第四心音和轻度的二尖瓣关闭 不全，但均无特异性。体格检查对于鉴别由贫血、高血压、瓣膜病、梗阻 性B巴厚型心肌病引起的胸痛有重要意义。四、实验室检查实验室检查是评估心血管危险因素及判断预后的重要方法。具体推荐 见表3。表3实验空检査推荐推荐内容类別证据水V

7、参 文献所有患苕均建议彳J-全血细胞计数.包扌舌血 红蛋白水平和白细咆计数1II文献8对疑似或确诊为SCAD的患K建议筛査2型糖尿病.先检AllbAlr和空腹血糖, 若以1：检性不足以确诊,伸行仙菊糖耐 駅试验1文献|9所有患者均建议行血清肌肝测定并评测 肾功能（肌肝清除率）1B文献11（）|所有患者均建议测定空腹血脂水（包括LDL4：）1(:若提示存在临床疑似L卩状腺疾病则倦议 行甲状腺功能检查1C建议在开始他汀类药物治疗之前灯患拧 行肝功能检査1C建议服用他汀类药物ri.fi诉症状提示肌 病的虑者行肌酸激誨检查IC-疑似心力衰蝎的患希应占虑行BNP/NT- pmBNP检査Ila(:-所有确

8、诊SCAD的患者均建议每年检Ifll 脂匍萄椭代谢和血清flJlBf1(:注:SCAI）为稳定性冠心病JIB Ale为糖化血红蛋门I）lC为 低密度脂蛋口胆固醉BN卩为B型利钠脳.NT-pmBiP为N來端B 型利钠肽原;7表示无參考文献五、心电图检查对于疑诊SCAD的患者，应行静息心电图检查。静息心电图正常并不能除外心肌缺血,但静息心电图能提供患者罹患冠心病的某些信息，如 既往存在心肌梗死或复极异常等。静息心电图可作为患者病情发生变化时 的心电参照。动态心电图有助于发现日常活动时心肌缺血的证据和程度。所有患者就诊时均建议行静息心电图（I ,C）;所有正发生或刚发生过胸痛，临床疑似ACS的患者均

9、建议行静息心电图（I , C）;对疑似伴有心律失常的SCAD患者建议行动态心电图监测（I , C） o胸部X线检查胸痛患者应常规行胸部X线检查。对于SCAD患者，胸部X线不能 为诊断或危险分层提供特征性信息。但胸部X线对某些可疑心力衰竭患者 的评估是有意义的。另外，胸部X线有助于鉴别诊断肺部疾病。心绞痛症状不典型或疑似肺部疾病的患者建议行胸部X线检查（I zC）；疑似心力衰竭的患者应考虑行胸部X线检查（I ,C）。七、超声检查静息经胸超声心动图可帮助了解心脏结构和功能。部分SCAD患者左 心功能正常,但可见局部心室壁活动异常z这种情况提示罹患冠心病的可 能性大。经胸超声心动图还有助于排除其他结

10、构性心脏疾病，如瓣膜病、 肥厚型心肌病等。另外,颈动脉超声检查若发现内膜中层厚度(intima - media thickness , IMT )增加和/或存在粥样斑块，也提示罹患冠心病的 可能性增加。所有患者均建议行静息经胸超声心动图检查(I z B) 11 - 13;对 未确诊动脉粥样硬化性疾病,且疑似SCAD的患者，应考虑行颈动脉超声 检查,以明确是否存在IMT增厚和/或斑块形成(na,C)o8.诊断心肌缺血的负荷试验()负荷心电图负荷心电图简单易行，对疑诊冠心病且中低PTP( 15%65% )患者, 推荐行12导联负荷心电图。负荷心电图具有诊断意义的异常变化包括负 荷运动过程中心电图2

11、个以上导联J点后0.06-0.08 s的ST段出现水平 或下斜性下移二0.1 mV。但约15%的SCAD患者,具有诊断意义的ST段 变化发生在负荷试验恢复期。具体推荐见表4。表4运动负荷心电图推荐推荐iiE据 参占B 文献 |14-15|类别木平 文献对有心绞痛症状及中低PTP（ 15%65%）的疑诊S（：M）患冷暂不服用 扰缺血药物催议首先行运动负荷 心电图以明确诊断除非这些想幷 不1!备完成运动试验的能丿J或心 电图改变难以评估C如左束支传导 f I滞、硕激综合征或心脏起搏器植 入术后）对正在进行药物治疗旳患者.可号虑 II a （:(:行运动负荷试验心电图以评估对症 状控制以及缺血缓解的

12、疗效静息心电图有MO.I m的ST段斥低或 ID服丿冃洋地黄的虑者.不建议彳j诊断 性运动心电图CCS分级111 1V级的心绞痛患者不建 III议行运动负荷心电图固定频率起搏器植入的患者不建议行III 运动负荷心电图注:PIT为验前概率 CCS为加拿大心血管病学会；表示无 参考文献（二）负荷影像检查1.负荷超声心动图：有运动能力的患者首选超声心动图运动负荷试 验，因其可提供生理状态下的数据，如运动时长和运动量，心率、血压和 心电图变化等。如患者静息状态下存在室壁节段性运动异常，和/或患者不 能进行充分运动时,建议行药物负荷检查。多巴酚丁胺可作为负荷药物。负荷超声心动图只能以室壁增厚异常作为缺血

13、的标志，心肌声学造影超声 心动图还可额外评估心肌灌注水平，但其临床应用经验还不多。2.核素心肌负荷显像(SPECT/PET ) : 99Tcm标记的放射性药物是 最常用的示踪剂,配合单光子发射CT ( single photon emission computed tomography ZSPECT )行运动试验。由于201TI放射性更强， 现在已不常应用。SPECT较运动心电图能更精确地诊断冠心病。当患者无 运动能力时，可使用药物负荷。腺苜是常用的负荷药物，通过激活A2A 受体，可使心肌达到最大充血状态，而诱发缺血。但腺苜同时作用于A1、 A2B和A3受体,可能诱发气管痉挛，因此多巴酚丁胺、

14、瑞加德松(选择 性A2A受体激动剂)可作为其替代用药16。无上述药物时可考虑使用三 磷酸腺苜替代。使用正电子发身寸断层扫描(positron emission tomography, PET ) 进行心肌灌注显像，图像质量、诊断准确性优于SPECT17。但SPECT 应用更为广泛，价格相对便宜。PET在诊断SCAD方面不常使用，但在微 血管疾病中对于血流定量具有独特优势18。运动或药物负荷影像学检查的推荐详见表5。表5运动或药物负荷影像学检查推荐推荐内容推荐类别还据水平文献对 PI P 66%-85% 或 l. EF 50% 无典型 症状的患着,为确诊S（:八I）.建议首先行 负荷影像学检査1

15、B文献1162()|对挣息心U图界常、可能彫响正常解读负荷 心电图波形改变的患若建议行负荷影像 学检査1B文献|21-22|只要条件允许建议行运动负荷试验而非 药物负荷试验1C既往进行过血运遛建（PCI或（:AB（；）有缺血 症状的想-，应考虑行负荷影像学检崔II aB文献|23-24|如需评估CT,显示的临界病变缺血的严R稈度应与虑行负荷影像学检査Ila13文献|25-26注心人为危状动脉（；T I血管成像PCI为经皮冠状动脉介人 术CAB（；为冠状动脉旁路移植术;表示尤参考文献九、冠状动脉CT血管成像冠状动脉 CT 血管成像（computed tomography angiography

16、, CTA ）有较高的阴性预测价值，敏感度为95%99%27 - 28。若冠状动 脉CTA未见狭窄病变，一般可不进行有创性检查。对于PTP为中低度（15%65% ）的疑诊SCAD者，冠状动脉CTA的诊断价值较大。冠状 动脉CTA的特异性较低，为64%83%27 - 28。随着PTP的増加（尤 其是年龄的增加）,钙化越来越常见，而钙化会显著影响CTA对狭窄程度的判断,可能高估狭窄程度29 - 30。因此，CTA对此类患者仅能作为参 考。对CTA的推荐详见表6。表6冠状动脉CTl检査推荐推荐内容类别水f对疗在中低度PTP（ 15%65化）、预期成像质扯 较好的駝诊SCA1）患拧应考虑采川冠状动 脉

17、CTA检查来替代负荷影像学检查以排 除 SCAI）IlaC对存在屮低度PTP.运动负荷心电图或负荷影 像学检查结果不确定或有负荷试验禁忌证 的疑诊SCA1）患者岩预期成像质址较高 为r避免不必要的CAG,应右虑行冠狀动 脉（:TA检查Ila(:对确认冠状动脉狭窄的患扒不建议行CTA 检査冠状动脉钙化情况III(:对既往进行过冠状动脉支架置人的想扒不建 议行冠状动脉（:T八检査illcXd CABG术后患音.可杉虑窥状动脉CTA作为 旁路移植血管通畅度的随访II 1)(:对无症状JL无临床疑似冠状动脉疾病的患 歆不建议将冠状动HCTA作为筛査方法III(:注:PTP为验询概率.SCAD为稳定性冠心病.（:TA为冠状动脉 CT血管成像宀表示无参考文献十、CAG对无法进行负荷影像学检查31、LVEF 50%且有典型心绞痛症状的 患者，或从事特殊行业（如飞行员）的患者，CAG在SCAD的确诊或排 除中有较高价值。经无创性检查危险分层后若需确定是否需行血运重建治 疗，则应行CAG检查。对高PTP伴有典型性胸痛，或临床证据提示不良 事件风险高的患者,可不进行无创性检查，直接行早期CAG以确立血运 重建策略。CAG检查发现心外膜下冠状动脉直径狭窄超过50% ,且患者 有典型心绞痛症状或无创性检查显示患者有心肌缺血证据，可诊断为冠心 病。