医保制度1.docx

医保制度1.docx

《医保制度1.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医保制度1.docx（30页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医保制度1

关于成立北京清河医院医疗保险管理委员会的通知

各部门、科室：

为加强我院医疗保险工作的组织管理，全面贯彻落实北京市医疗保险的政策要求，确保我院医疗保险管理规范有序进行，经研究成立“北京清河医院医疗保险管理委员会”，人员组成如下：

主　任：

XXX（院长）

副主任：

XXX（副院长）

委　员：

XXX（医保办主任）

　　　　XXX（医务科主任）

　　　　XXX（护理部主任）

　　　　XXX（门诊部主任）

　　　　XXX（住院部主任）

　　　　XXX（药剂科主任）

　　　　XXX（病案室主任）

　　　　XXX（财务科主任）

　　　　XXX（信息科主任）

委员会下设办公室，各病区设立医保协调员。

特此通知

　　北京清河医院

二○一X年X月X日

医疗保险办公室工作制度

一、在主管院长及医疗保险管理委员会的领导下，在医保办主任具体工作主持下，负责医疗保险日常管理工作。

接受市、区医疗保险经办机构的业务指导和监督检查。

二、认真学习贯彻执行北京市基本医疗保险各项规章、制度及政策规定，严格处方、病历管理及物价管理，确保实名制就医。

三、负责制定院内涉及医疗保险有关的各种规章制度，并检查落实。

四、认真做好医疗保险宣教及培训工作，负责协调院内科室间医疗保险工作的流程，方便参保患者就医。

做好市、区医疗保险经办机构和相关单位的沟通工作。

五、随时抽查门诊处方及出院病历，是否符合医政、医保、物价规定，定期公布检查结果。

七、热情接待来访单位、参保患者及家属，解释问题耐心、细致。

八、工作中团结协作，相互配合，为参保患者就医提供方便。

医疗保险办公室主任工作职责

1、医疗保险办公室主任在北京市医疗保险事务管理中心和区医疗保险事物管理中心的指导下，在主管院长的领导下，负责本院医疗保险管理日常工作。

2、医疗保险办公室主任要熟知北京市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、离休人员和医照人员医疗保险的法规、政策与规定。

3、密切与北京市医疗保险事物管理中心及区医疗保险事务管理中心的业务联系，主动征求意见，积极改进工作，做到对医院负责、对参保人员负责、对政府负责。

4、及时掌握医疗保险新的政策和新的信息，给院长当好医疗保险政策的参谋。

5、拟定本院医疗保险各项制度，落实并实施医疗保险工作计划和医疗保险管理措施，定期监督、检查、规范医生的医疗行为，做好年终工作总结，拟定下年度工作计划。

6、深入科室，定期查房，及时了解和掌握各科室及各诊室对医疗保险病人的用药及诊疗情况。

定期与科室相关人员沟通、交换意见，做好住院及出院医保管理工作，发现问题及时纠正，保证医保患者医疗费用的正确结算。

7、定期宣传医疗保险知识，经常与周边社区取得联系，征求医疗保险患者对我院医保工作的意见和建议，随时改进工作。

8、掌握本院费用支出与返款情况，定期与同级同类医院医疗费用进行比较，对总额预付的额度及总量控制进行科学的调配，努力保证基金额度执行在合理范围内。

9、负责本院医务人员基本医疗保险政策和相关规定的学习与培训，负责患者和医务人员有关医疗保险政策的咨询工作，对患者提出的问题耐心解答，达到患者满意为止。

对医务人员提出的问题，给予耐心解释，并进行业务指导。

10、对违反医疗保险相关规定和医保政策的科室及个人进行酌情处理并立即纠正。

11、按照北京市医疗保险规定和物价规定，负责指导与协调药品、诊疗项目、服务设施的对照与维护工作。

12、随时了解掌握、检查与指导门诊导医咨询台、挂号室、住院处、收费处、药房等服务窗口的医保工作。

13、兼管物价管理工作，物价管理是对医疗服务价格的管理，它包括医疗服务价格的执行、管理，为创建价格诚信医院，维护医院的社会形象，保持医疗收费零投诉，真正做到医疗诚信、价格诚信。

医保办主任必须认真学习和严格执行北京市发改委、卫计委制定的有关物价政策、法规和标准，做到合法合理收费。

14、负责并监督物价收费管理，使医院在医疗服务价格的管理方面做到合理用药、合理治疗、合理检查、合理收费。

做到医疗收费零投诉。

赢得社会效益和经济效益。

医疗保险办公室工作人员职责

1、在医疗保险办公室主任的领导下,负责医疗保险日常工作，接受市、区医保中心的业务指导和监督检查。

2、为市、区医保中心随机抽查门诊处方和住院病历提供有关基本医疗保险的资料和数据（包括完整规范的处方、病历、费用明细清单、药品、检查、治疗、医用材料价格票据等）。

3、对医保患者处方、住院病历每周抽查与核实，针对存在的问题及时解决或反馈给有关领导。

4、参保人员在院就诊时若发生重大医疗纠纷（属于医疗差错或事故）的，医保办公室应自发生之日起15天内上报区医保中心。

5、负责医保患者转诊、转院有关事宜的审核工作，负责加盖外购药品外配专用章，审批自费项目协议书。

6、负责医院记账的统筹基金与市、区医保中心的申报，按照要求报纸介，督促医院垫付的费用及时返回，并核销平账。

7、负责持卡就医实时结算的全面组织协调；

8、负责住院医保患者的信息登记和社保卡的收取保存，负责医保政策贯彻执行的监督管理；

9、监管督促药剂科做好目录库的对照维护工作；

10、负责PSAM卡、读卡器的管理和使用情况的监督、指导，负责配发POS机具的管理。

突发网络中断时迅速到达一线，协助门诊做好协调工作，制定临时收费计划并组织实施，安排人员在门诊进行宣传解释工作，确保平稳运行。

11、负责病案、清单的检查、核对，以保证医疗费用使用的准确性，实时监控并调整每日总量、次均费用，药占比，确保有效控制完成医保局下达的各项指标。

医疗保险处方管理制度

一、基本医疗保险患者就诊时，接诊医师应调用医保信息系统进行接诊并核对是否参保人员本人。

二、处方书写应符合卫生行政部门发布的《处方管理办法》及《中药处方格式及书写规范》。

三、处方前记项目填写齐全，清晰完整并与病历记载相一致。

四、处方正文要求书写中文通用药品名称，剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。

五、处方开药量严格按规定执行：

急性病不得超过3日量，慢性病不得超过7日量，行动不便可开两周药量。

患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大等；且病情稳定需长期服用同一类药物的，可不超过一个月药量。

六、每张处方药品种类西药及中成药不超过5种，中药饮片一般不超过7剂，西药、中成药及饮片应分别开具处方。

七、对医保患者按阶梯原则用药。

应优先使用医保内甲类（无自负）药品，次之使用医保内乙类（有自负）药品，第三使用医保外（全自负）药品。

八、医保处方不得出现自费药品。

自费药品应使用自费处方，并告之患者，知情同意。

九、医保处方打印一式两份，双处方双签字。

十、医保内用药严格按《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行，注意：

1.使用目录内有“需个人部分负担”的药品，须告之患者本人或家属，知情同意。

2.使用目录内药品有〔适〕字的药品，须严格掌握适应症范围，凡药品同时注有两种（含）以上适应症（或病种）限制的药品，符合其中之一即可使用，超出规定范围的按自费处理。

3.限定门诊使用的药品，病房如需使用应按自费处理。

4.医师应严格按照药品说明书所规定的适应症范围、用法用量使用，如超出范围按自费处理。

十一、因特殊情况我院暂无的药品需外购时，该处方经科主任签字后医保办盖章方可生效。

十二、处方按规定保存不少于一年。

医疗保险处方检查（点评）制度

一、医保办定期或不定期对医保处方进行检查（点评），根据处方书写格式及内容进行评分。

二、检查主要内容：

1、根据患者医疗身份的不同，接诊医师开具处方时身份选择是否准确，检查各类处方应用是否符合规定。

2、处方眉栏项目及临床诊断或印象有无漏项及错误。

3、处方正文是否符合书写规范。

4、处方用药适宜性进行审核：

⑴、处方用药与临床诊断的相符性，有无非适应症用药；

⑵、剂量、用法的正确性，选用剂型与给药途径的合理性，是否有超出药品使用说明书情况；《新加》（市、区医保中心审核时，除相关文件要求之外，均按照药品说明书进行审核）

⑶、是否有重复给药现象（品种重复及用量重复）；

⑷、其它用药不适宜情况。

5、是否执行开药量的规定，急性病不得超过3日量，慢性病不得超过7日量，行动不便可开两周药量；患医保规定的10种疾病可不超过一个月药量。

6、门诊处方是否逐一划价，医师签名是否规范。

三、处方检查（点评）的评判

处方检查根据检查情况进行判分，书写格式及内容不规范每项减1分，用药适宜性错误及超出规定开药量每项减2分。

4、处方检查结果在每周例会上公布。

必要时设置公示栏，每月（规范处方及不规范处方进行公示）由医疗保险管理委员会确定奖罚标准、执行。

医疗保险控费制度

根据北京市医疗保险政策“低水平、广覆盖”以收定支、收支平衡、略有结余的文件精神，特制定以下制度。

1、随着医疗保险的持续发展和改进，门诊实施结算、账户封闭、密码结算、互联互通即要求医疗机构（医院）必须规范诊疗行为，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，严格控制不合理的费用增长。

2、严格执行医政管理规定，规范书写门诊日志及门诊病历，实名制就医，接诊时首先查看患者历史记录（信息），防止累计超量开药的发生。

三、严格执行急性病三天量、慢性病七天量、行动不便不超过两周药量，患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大等；且病情稳定需长期服用同一类药物的，可不超过一个月药量，中药饮品一般开7剂,严禁超量开药（系统控制）严格控制大处方的发生，一旦发现及时纠正，医生、收费处、药房、医保办层层把关。

四、医保内用药严格按《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行，注意：

1.目录内有〔适〕字的药品，须严格掌握适应症范围，凡药品同时注有两种（含）以上适应症（或病种）限制的药品，符合其中之一即可使用，超出规定范围的按自费处理。

2.限定门诊使用的药品，病房如需使用应按自费处理。

3.医师应严格按照药品说明书所规定的适应症范围、用法、用量使用，如超出范围按自费处理。

五、医疗保险费用严格控制在合理的范围增长，因病施治、防止突击、搭车（乱）开药。

六、严格掌握出、入院标准，防止挂床住院及过度医疗，诊断与检查（化验）、用药相符，严格掌握大型仪器设备检查标准，规范病历书写，保障医疗质量，切实有效、合理控制好医疗保险费用。

医疗保险培训制度

一、医保办主任根据市、区医保动态、管理规定、要求及时传达给全院职工，并进行医疗保险知识的培训，不同人员、不同岗位进行专项培训，特别对临床医生进行重点培训，医保办人员有责任协助医师掌握好手中医保这支笔。

二、每月对新入职人员进行医保知识、信息系统操作培训，进行现场考试，考试合格者可以接待医保患者，不合格者进行再次培训，合格上岗。

三、医保运行中发现的问题及时在周会上进行通报，由科主任进行上通下达，医保办下到科室巡查解答。

4、每2个月医保主任将运行中发现的普遍问题、结合医保政策组织医护、医技人员进行分析、培训，规范诊疗行为，提高医护质量，用先进的医疗设备、高质量的服务标准为参保人员服务。

5、医保办做好医院医保工作的宣传员、医保政策的解答、执行员，起到医院与医保中心的纽带桥梁的作用，将我院医保工作做到政府部门满意、参保患者放心的合格医院。

PSAM卡及读卡器管理制度

1、PSAM卡、读卡器由信息科安排专人负责申领、管理、保管及更新。

2、信息科应建立领取和退还登记制度。

保管和使用者在《PSAM卡和读卡器领取表》上签字申领，领取后由领取人妥善保管并使用。

3、保管使用者因工作变动离开该岗位时，应办理退还手续，在《PSAM卡和读卡器领取表》签字后，将实物交回信息科专人管理。

4、读卡器表面贴有PSAM卡编号。

使用保管者不得擅自更改或撕毁，如发生故障，请及时通知信息科负责人进行备用品临时更换及故障确认，并做好登记和说明情况，以便及时申请更换和注册。

5、PSAM卡和读卡器严禁擅自拆装或者彼此互相使用，如违反此规定，造成的一切后果由当事人负责。

6、使用者在使用时应注意将读卡器放置稳妥的位置，防止摔碰，注意防水。

使用后应放置于安全处防止丢失。

参保人员门诊就医须知

1、参保人员门诊流程

持卡挂号—>购买门诊手册—>门诊接诊—>开药（诊疗单）—>持卡交费—>取药（治疗）

2、参保人员在诊室就医时，必须持社保卡和《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，并主动向接诊医师出示。

3、参保人员应保持《病历手册》连续使用，因未持社保卡就医等个人原因造成的违反规定的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

持有“领（换）卡证明”的参保人应主动出示该项证明。

注意事项：

1、参保人员必须持社保卡挂号，现金交纳个人支付的费用。

医院为参保人员出具收费票据。

2、参保人员就医时，要主动出示社保卡及《病历手册》，接诊医师应查看并按规定书写《病历手册》进行处置。

未按规定查看、书写《病历手册》造成的违反规定的医疗费用，医保基金不予支付。

3、参保人员在结算医疗费用必须持社保卡，医院为其出具结算单据和明细，交纳个人自负自费费用。

参保人员住院就医须知

1、参保人员住院流程

持医保及住院通知书—>住院—>交住院押金—>病房

2、交住院押金：

住院个人自负部分预交金。

如下表：

（单位：

元）

住院费用

押金

<=10000

<=30000

<=40000

<=50000

在职职工

3100

6100

7100

7600

退休人员

2400

4200

4800

5100

3、医院使用社保卡为参保人员办理入院登记后，因故需要撤销入院登记的，必须使用社保卡办理。

社保卡在进行入院登记后由医院住院处留存。

4、参保人出院时持“出院通知书”办理出院结算手续，自负自费部分由预交金支付，多退少补。

三日后来院领取医保卡、结算清单及收费票据。

转院病人当天领取。

5、须中途转院的病人，须经副主任（含）以上医师或科主任填写“北京市医疗保险转诊转院单”到医院医疗保险办公室审核批准后（在医保卡注明转往医院名称及时间）方可转院。

6、对医保患者要按照《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》用药，严格掌握用药适应症，如确需病情需要使用自费药品及“个人部分负担”药品，医生要与病人签订自费项目协议书，《协议书》中应注明用药剂量、天数。

留在病历中以备查证。

7、出院带药要在病历中写明用法与用量应和在院期间服用量一致，开药量不得超过一周用量。

8、患者住院期间如需要住比普通床位费高的病床，除医保基金按照规定支付外，其余的部分自理。

挂号收费人员六必知

1、挂号、收费人员必须熟悉医保持卡结算相关政策，掌握持卡挂号、结算操作程序，严格执行各项规章制度，树立良好的窗口形象。

2、参保人员挂号时必须持社保卡，挂号员调用医保挂号系统进行刷卡挂号，根据医院、医师级别收取医事服务费个人负担的部分（费用）。

挂号员为患者出具收费票据，因故需要退号时亦需持卡方可退号成功。

3、参保人员在结算医疗费用必须持社保卡，收费员调用医保收费系统为其刷卡结算并出具结算单据和明细，收取其自负自费部分费用。

（自费处方及自费项目调用普通系统结算）

4、因断电、网络中断、信息系统故障等，导致参保人员不能持社保卡正常结算，可先行用普通系统进行现金结算，收费人员登记参保人员个人信息（姓名、联系方式），待系统恢复后，通知参保人前来重新为参保人员办理持卡结算。

持有“发卡证明”及卡片故障不能读出的参保人，用医保系统进行全额结算。

5、由于卡挂失、卡保修、急诊、单位欠费、异地安置、手工报销期间就医，参保人员全额垫付的医疗费用。

6、多次读卡失败或者机器出现问题，立即通知信息科，及时换用备份机具。

耐心做好解释工作，并及时通知医疗保险办公室，医疗保险办公室工作人员负责了解情况解决问题。

门诊医生六必知

1、根据北京市医保的有关实名制就医的相关规定，参保人员就医时，接诊医师要查看参保人的社保卡核对是否本人（若家属代开药则还要查看是否带有参保人员本人身份证及有确认记录的《病历手册》）。

不得为借用他人医保卡的病人提供医疗服务。

2、医生在接诊时调用医保信息系统，对参保患者的就诊历史记录认真阅读并进行询问，避免重复开药。

3、按照医保药品目录和诊疗目录范围的规定诊治，坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

4、治疗用药要严格执行医保政策，规范书写医保处方；自费药品、非适应症用药、超量用药不得使用医保处方开具。

对系统中提示的“超量”、“重复”等警示必须认真审慎处置。

5、参保人员在门诊就医时，医师要按照急性病不超过3天量，慢性病不超过7天量，行动不便的不超过2周量，患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量，中药饮片不超过7剂。

6、参保人员因病情需要转诊治疗的，医师开具《北京市医疗保险转诊（院）单》，告知参保人员持卡到医保办办理审批手续。

7、因自杀、酗酒、交通事故、打架斗殴等情况，来院就诊的参保人员一律采取全额自费结算方式，并在《病历手册》及《患者就诊登记本》记录患病原因。

（医保关于代开药的有关规定：

“对参保人员病情稳定

需要长期服用同类药品，但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可由参保人员家属持患者有效身份证明（身份证和社保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明），到定点医疗机构代开药品。

”）（每次可以代开一个月的药物，最多连续代开三个月，三个月后，病人还需亲自到医院就诊一次。

）

关于医保业务组件维护和使用的规定

北京医疗保险业务组件是由北京医保委托开发的医保结算的专用软件，其正确使用决定医保是否准确结算的关键，在使用过程中特做如下规定：

1、药品采购负责对HIS系统进行维护工作，信息科负责对医保业务组件（三个目录库）进行维护工作，医保办负责人对维护的数据库进行全面核准。

维护完成后再新增的药品及诊疗项目均需经医保办同意后方可增加或修改。

要根据物价及医保的管理精神及时进行调整并做好医保数据库维护，保证医院医保患者的医疗费用结算准确。

2、信息科负责医保前置服务器及业务组件的软件升级工作，及时参加医保信息系统开发商组织的升级培训，及时升级信息系统。

3、信息科安排专人每天早晨检查数据上传是否正常，如有异常则手动上传，若手动上传不成功则立即报故障（电话59307000）

4、住院收费处负责住院申报单的打印，医保办负责门诊申报单的打印，医保办负责对住院及门诊的申报单审核，无误后向区医保中心送报，门诊每周报送两次，住院在每月二十日前每周报送两次。

5、门诊收费处、住院处、信息中心、药房、医保物价办、医务部要密切配合，共同完成医保病人的医疗费用结算。

医保患者住院管理办法

1、入院登记管理

1、参保人员办理住院手续须出示《社会保障卡》，住院处调用《医保业务组件》进行入院登记，刷卡审核是否处于享受医保状态，成功登记后用医保信息系统再次进行入院登记，将《社会保障卡》暂存住院处。

住院处在病历首页左上角盖上“医保”标记章。

预交押金按照医保规定预交。

2、门诊接诊医师为参保患者开具住院证明时要注明患者的医保身份。

二、住院运行病历管理

1、住院部经治医师对医保在院患者要严格按照北京医保的相关政策及本院的有关规章制度实施处置，合理检查，合理治疗，合理用药。

2、医保病人在院期间应用医保信息系统进行操作。

3、病历书写严格按照病历管理的有关规定执行。

4、按阶梯原则用药。

应优先使用医保内甲类（无自负）药品，次之使用医保内乙类（有自负）药品，第三使用医保外（全自负）药品。

5、必须使用医保内乙类（有自负）或医保外药品及诊疗项目时必须与参保人本人签定“自费协议书”后方可下达医嘱（协议书样张见后）。

6、长期医嘱及临时医嘱中任何药品及诊疗内容的变动必须在病程志中有体现，描述清晰。

7、参保人在住院期间因病情需要必须到外院检查治疗时，其发生的医疗费用先由患者垫付，医院给予记账报销，其收据及明细复印张贴在病历中，病房护士将明细逐条录入HIS收费系统，待出院向医保申报结算。

8、住院期间因病情需要中途转院治疗的，须经副主任医师以上人员提出申请，科主任同意后填写“北京市医疗保险转诊单”由医保办审核批准后方可转院。

三、终末住院病历管理

1、参保人出院时经治医师应及时下达出院医嘱，并终结病历。

出院带药不越过1周用量。

2、病区质控医师对终结病历进行全面审核，除正常书写质量外，要重点对医保相关内容进行审核。

如：

自费协议书是否完善，医嘱与病程是否相适应等。

3、终末按规定的时间移交病案室归档。

四、出院结算管理

1、出院结算处接到出院通知后在医保信息系统中进行结算，提取该参保人留存的社保卡按规定的操作流程在《医保业务组件》读卡，进行费用分解。

2、费用分解成功后打印该参保人的《费用明细单》，《结算清单》，并依据自负自费费用向参保人出据收费凭据。

北京清河医院

自费协议书

患者姓名：

　　　　　　　　　病案号　　　　　　　

诊　　断：

1、　　　　　　　　　　　2、　　　　　　　　　　　

入院日期：

　　　　年　　　月　　　日

根据《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《诊疗项目目录》、《服务设施目录》和相关医保政策规定，依据您的病情的实际需要，您的经治医师为您选用了部分医保内个人部分负担或医保外的自费药品诊疗项目，这些将由您个人承担一部分费用，如您同意使用，请您签字确认。

谢谢合作

日期

项目名称

单价

拟用数量

概算

金额

自费

比例

医生

签字

患者

签字

医保内“部分个人负担”的药品，个人需负担10%、50%，大型仪器检查及200元以上的单项检查、治疗的费用，个人需负担8%，超医保规定范围及超药品说明书使用100%自费。

医疗保险网络管理员职责

一、医保网络管理员负责医保信息网络环境的安全；负责前置服务器、UPS等设备的保管维护及机房医保专用机柜的管理；

二、负责医保信息系统应用软件及医保《业务组件》的操作使用培训；负责对软件应用的追踪，及时解决存在问题；

三、负责医保业务数据准时完整上传，每天上午检查一次医保数据的自动上传情况，若出现数据传输发生异常，则立即手动进行上传，同时查找不能自动上传的原因。

在接近48小时仍然不能恢复正常网络的情况下，用离线文件的方式　完成数据申报，确保门诊数据在发生48小时之内完成上传；

四、在网络发生故障造成无法在48小时内更新“红名单”时，负责通过指定的专用网站（）下载更新“红名单”，同时拨打59307000--120进行断网备案。

五、负责网络安全应急预案的制定和补充完善：

负责突发网络中断等原因导致灾难后，及时组织人员查找原因，尽快抢修解决采取积极有效措施确保网络安全，确保持卡结算顺利启动，平稳运行。

医疗保险工作考核及处罚制度

根据北京市医疗保险有关规定精神，医保考核及处罚规定如下：

一、医保办对在本院发生的医保处方实行监控检查，住院病历份份检查。

对检查内容进行评分管理，评分到人。

每月将检查及评分结果公布。

二、检查内容及评分

1、各接诊医师应遵守医保实名制就医有关规定，不得为借用他人医保卡