抗菌药物的合理应用用处方书写.ppt

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抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用及处方书写及处方书写药剂科药剂科姚立林姚立林一、抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用抗菌药物使用的主要问题抗菌药物使用的主要问题1.使用无指征或指征不强使用无指征或指征不强2.不注意患者的生理、病理状况不注意患者的生理、病理状况3.不合理的预防性使用、局部使用、联合使用不合理的预防性使用、局部使用、联合使用4.习惯于习惯于“传统传统”处方处方5.品种的选择问题品种的选择问题6.给药方案问题给药方案问题7.忽视配伍禁忌和药物的相互作用忽视配伍禁忌和药物的相互作用8.商业因素及其他商业因素及其他抗菌药物的不良反应w1.毒性反应：

肾毒性、肝脏、血液系统、胃肠道；神经系统：

如“青霉素脑病”，氨基苷类对第8对脑神经的损害，氨基苷类、多粘菌素类、林可类、四环素类可发生神经肌肉接头阻滞作用；w2.变态反应：

过敏性休克、皮疹、药物热；w3.二重感染；w4.细菌耐药性。

抗菌药物的合理应用w树立正确的抗感染思路；1.尽早确定病原菌：

规范留取标本、培养病原、测定药敏、临床评价，依据临床特点判断病原参考经验疗法；2.将抗菌药最突出的特点用于临床；3.选用对患者最安全的方案。

w强调给药方案科学合理：

剂量、途径、次数、疗程w强调个体化给药：

特殊生理状态及特殊病理状态常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项一、青霉素类一、青霉素类杀菌、低毒、广谱、价廉杀菌、低毒、广谱、价廉1.青霉素青霉素GG、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素VV溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、消化球菌、消化链球菌等所致感染，如消化球菌、消化链球菌等所致感染，如白喉、炭疽、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等。

梅毒等。

2.耐酶青霉素耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等：

用于产青霉素酶的葡萄球苯唑西林、氯唑西林等：

用于产青霉素酶的葡萄球菌感染菌感染3.广谱青霉素的药理特点广谱青霉素的药理特点

（1）氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林：

对革兰阳性球菌（上述各类链球菌）、：

对革兰阳性球菌（上述各类链球菌）、部分革兰阴性杆菌、流感杆菌、沙门菌属、大肠埃希菌（耐药株部分革兰阴性杆菌、流感杆菌、沙门菌属、大肠埃希菌（耐药株85%）

（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林：

铜绿假单胞菌、）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林：

铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、革兰阳性球菌肠杆菌科细菌、革兰阳性球菌注意事项注意事项1.询问过敏史及做青霉素皮试询问过敏史及做青霉素皮试2.发生过敏性休克就地抢救发生过敏性休克就地抢救3.大剂量可引起青霉素脑病大剂量可引起青霉素脑病4.不作鞘内注射不作鞘内注射5.青霉素钾盐不可快速静注青霉素钾盐不可快速静注二、二、头孢菌素类头孢菌素类第一代头孢菌素第一代头孢菌素品种：

头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等品种：

头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等药理特点：

药理特点：

1.对革兰阳性球菌（除耐甲氧西林的葡萄球菌、对革兰阳性球菌（除耐甲氧西林的葡萄球菌、肠球菌外）有良好作用，如溶血性链球菌、肠球菌外）有良好作用，如溶血性链球菌、肺炎链球菌；肺炎链球菌；2.对革兰阴性杆菌作用差：

流感嗜血杆对革兰阴性杆菌作用差：

流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌；菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌；3.头孢唑林常用于预防手术切口感染；头孢唑林常用于预防手术切口感染；4.对对-内酰胺酶不稳定；内酰胺酶不稳定；5.不能透过血脑屏障；不能透过血脑屏障；6.有一定肾毒性。

有一定肾毒性。

第二代头孢菌素第二代头孢菌素品种：

头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等品种：

头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等药理特点：

药理特点：

1.对革兰阳性球菌同第一代；对革兰阳性球菌同第一代；2.对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；3.对对-内酰胺酶稳定性增加；内酰胺酶稳定性增加；4.头孢呋辛透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；头孢呋辛透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；5.用于预防手术切口感染用于预防手术切口感染6.肾毒性低。

肾毒性低。

第三代头孢菌素第三代头孢菌素品种：

头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、品种：

头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢地嗪、头孢匹胺等头孢唑肟、头孢甲肟、头孢地嗪、头孢匹胺等药理特点：

药理特点：

1.对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；2.对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；用强大；3.头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；作用；4.对对-内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；5.部分透过血脑屏障；部分透过血脑屏障；6.肾毒性更低。

肾毒性更低。

第四代头孢菌素第四代头孢菌素品种：

头孢吡肟、头孢匹罗品种：

头孢吡肟、头孢匹罗药理特点：

药理特点：

1.抗菌谱和适应症同第三代头孢；抗菌谱和适应症同第三代头孢；2.对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；3.对超广谱对超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）仍不稳定；仍不稳定；4.可透过血脑屏障（头孢匹罗）可透过血脑屏障（头孢匹罗）注意事项注意事项1.有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；2.本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；3.氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用可能加重肾损害；氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用可能加重肾损害；4.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素K预防出血。

预防出血。

三、三、其他其他内酰胺类内酰胺类头霉素类头霉素类品种：

头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺等品种：

头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺等药理特点：

药理特点：

1.抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；2.对肠杆菌对肠杆菌科科ESBLs株有效；株有效；3.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；4.对铜绿假单胞菌耐药；对铜绿假单胞菌耐药；5.适宜于外科，妇产科手术预防用药。

适宜于外科，妇产科手术预防用药。

碳碳青霉烯类青霉烯类品种：

亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等品种：

亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等药理特点：

药理特点：

1.抗菌谱极广：

对革兰阳性菌、革兰阴性菌、抗菌谱极广：

对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用。

厌氧菌均有较强作用。

2.对产对产ESBLs（超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶）株等有效；株等有效；适应证：

适应证：

1.多种耐药革兰阴性杆菌感染；多种耐药革兰阴性杆菌感染；2.多种细菌感染；多种细菌感染；3.需氧和厌氧混合感染；需氧和厌氧混合感染；4.病原菌未明的免疫缺陷者感染。

病原菌未明的免疫缺陷者感染。

注意事项：

注意事项：

1.不用于治疗轻症感染和预防性用药；不用于治疗轻症感染和预防性用药；2.亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。

亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。

单环单环-内酰胺类内酰胺类品种：

氨曲南品种：

氨曲南药理特点：

药理特点：

1.对革兰阴性杆菌的作用强；对革兰阴性杆菌的作用强；2.对革兰阳性球菌无效；对革兰阳性球菌无效；3.过敏反应少；过敏反应少；4.二重感染少；二重感染少；-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂品种：

舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦品种：

舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦药理特点：

本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发药理特点：

本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥抗菌作用挥抗菌作用复合剂：

氨苄西林复合剂：

氨苄西林/舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效1.阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸用于产用于产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌；卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌；2.氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦同同阿莫西林阿莫西林/克拉维酸；克拉维酸；3.头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/三唑三唑巴坦用于产巴坦用于产内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌和内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。

拟杆菌属厌氧菌。

注意事项注意事项1.青霉素皮试及询问过敏史；青霉素皮试及询问过敏史；2.肾功能不全时应调整用量；肾功能不全时应调整用量；3.本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。

巴坦也不推荐在儿童患者应用。

二、氟喹诺酮类二、氟喹诺酮类品种：

萘啶酸、吡哌酸品种：

萘啶酸、吡哌酸诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙星、加替沙星等。

星、加替沙星等。

药理特点：

药理特点：

1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；2.体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好；支原体、衣原体等作用良好；4.半衰期较长，每日给药次数少；半衰期较长，每日给药次数少；1.孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药；孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药；2.耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是耐甲氧耐甲氧西西林金黄色葡萄球菌林金黄色葡萄球菌（MRSA）、铜绿假单胞菌等；、铜绿假单胞菌等；3.交叉耐药严重交叉耐药严重;4.可能引起过敏反应、心电图可能引起过敏反应、心电图QT间期延长及严重中枢神经间期延长及严重中枢神经系统不良反应（抽搐、神志改变等）。

系统不良反应（抽搐、神志改变等）。

注意事项注意事项第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代代表药物代表药物荼啶酸荼啶酸氧氟沙星氧氟沙星帕珠沙星帕珠沙星曲伐沙星曲伐沙星吡哌酸吡哌酸环丙沙星环丙沙星司帕沙星司帕沙星莫西沙星莫西沙星抗菌谱抗菌谱革兰革兰阴性杆菌阴性杆菌革兰革兰阴性杆菌阴性杆菌革兰革兰阴性杆菌阴性杆菌革兰革兰阴性阴性杆菌杆菌革兰革兰阳性球菌阳性球菌革兰革兰阳性阳性球菌球菌厌氧菌厌氧菌应用范围应用范围尿路与肠道尿路与肠道感染感染各各系统系统感染感染各各系统系统感染感染各各系统系统感染感染8.氟喹诺酮类药物的新分类方法氟喹诺酮类药物的新分类方法三、大环内酯类三、大环内酯类品种：

红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等品种：

红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等新品种：

阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、新品种：

阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素等地红霉素等药物特点：

药物特点：

1.抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的替代药物；替代药物；2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；3.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，吸收完全，消化道反应少，半衰期强，吸收完全，消化道反应少，半衰期长，有抗菌药物后效应（长，有抗菌药物后效应（PAE）；）；4.对细菌生物膜有抑制与破坏作用；对细菌生物膜有抑制与破坏作用；5.目前认为是社区肺炎的