抗菌药物的临床应用管理.ppt

抗菌药物的临床应用管理.ppt

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抗菌药物的合理应用卫生部要求：

加强医疗机构抗菌药物临床应用管理不合理使用抗菌药物危害浪费卫生资源，影响疗效浪费卫生资源，影响疗效增加不良反应发生增加不良反应发生加快细菌耐药性产生加快细菌耐药性产生细菌耐药现象日趋严重l青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（PRSPPRSP）l甲氧西林耐药金葡菌（甲氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSA）l耐甲氧西林表葡菌（耐甲氧西林表葡菌（MRSEMRSE）l万古霉素耐药肠球菌（万古霉素耐药肠球菌（VREVRE）l产超广谱产超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）G-G-杆菌杆菌l泛耐药泛耐药G-G-杆菌杆菌卫生部已做的具体而细致的工作2004年颁布年颁布抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（以下称（以下称“指导原则指导原则”）在全国实施）在全国实施把贯彻把贯彻“指导原则指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考床参考通过通过“抗菌药物临床应用监测中心抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工作严格考核医疗机构相关工作组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训面系列的专业培训出台出台医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定，处方管理办法处方管理办法等相关文等相关文件件卫生部办公厅发布卫生部办公厅发布200848号文件，进一步加强抗菌药物临床应用号文件，进一步加强抗菌药物临床应用的管理的管理卫生部办公厅发布卫生部办公厅发布200938号号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫医发卫医发【20042004】285285号号l医院减少或避免不合理使用抗感染药物的医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策：

对策：

抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2004年年）卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部指导原则的基本内容l抗菌药的抗菌药的适应证适应证治疗性用药治疗性用药预防性用药（内、外科）预防性用药（内、外科）l针对病原选择疗效好、安全的品种针对病原选择疗效好、安全的品种尽早明确尽早明确病原菌病原菌依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种度、安全的品种l科学地给药科学地给药途径、剂量、次数、疗程、联合用药途径、剂量、次数、疗程、联合用药l特殊（生理、病理状态）人群的用药特殊（生理、病理状态）人群的用药l落实药事管理措施落实药事管理措施20082008年年33月月1919日日卫办医发卫办医发200820084848号号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知l加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强围手术期抗菌药物预防应用的管理l加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理l严格按照抗菌药物的分级管理制度规定，严格按照抗菌药物的分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用管理加强抗菌药物临床应用管理l加强对抗菌药物临床应用的指导和监督加强对抗菌药物临床应用的指导和监督20092009年年33月月2525日日卫办医发卫办医发200920093838号号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知l以严格控制以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理l严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用l严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度l加强临床微生物检测与细菌耐药监加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作测工作，建，建立抗菌药物临床应用预警机制立抗菌药物临床应用预警机制1.加强围手术期抗菌药物预防应用的管理纠正当前过度依赖抗菌药纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象物预防手术感染的现象2.严格控制氟喹诺酮类药物临床应用进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用格掌握临床应用格掌握临床应用格掌握临床应用指征指征指征指征，控制临床应用，控制临床应用，控制临床应用，控制临床应用品种数量品种数量品种数量品种数量经验性治疗可用于经验性治疗可用于经验性治疗可用于经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸肠道感染、社区获得性呼吸肠道感染、社区获得性呼吸肠道感染、社区获得性呼吸道感染道感染道感染道感染和和和和社区获得性泌尿系统感染社区获得性泌尿系统感染社区获得性泌尿系统感染社区获得性泌尿系统感染，其他感染，其他感染，其他感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌步实现参照致病菌步实现参照致病菌步实现参照致病菌药敏药敏药敏药敏试验结果或本地区细菌试验结果或本地区细菌试验结果或本地区细菌试验结果或本地区细菌耐药耐药耐药耐药监测结果监测结果监测结果监测结果选用该类药物选用该类药物选用该类药物选用该类药物应严格控制作为外科围手术期预防用药应严格控制作为外科围手术期预防用药应严格控制作为外科围手术期预防用药应严格控制作为外科围手术期预防用药对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题慎重遴选，使用中密切关注安全性问题慎重遴选，使用中密切关注安全性问题慎重遴选，使用中密切关注安全性问题3.严格执行抗菌药物分级管理制度l按照按照指导原则指导原则中中“非限制使用非限制使用”、“限制使用限制使用”和和“特殊使用特殊使用”的分级的分级管理原则，建立健全分级管理制度，管理原则，建立健全分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权明确各级医师使用抗菌药物的处方权限限l根据具体情况可增加根据具体情况可增加“特殊使用特殊使用”类类别抗菌药物品种别抗菌药物品种分级管理非限制使用类非限制使用类：

经临床长期应用证明安全、经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

低的抗菌药物。

限制使用类限制使用类:

与非限制使用抗菌药物相比较，与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

为非限制药物使用。

分级管理l特殊使用：

特殊使用：

不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。

“特殊使用”l四代头孢：

头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；四代头孢：

头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；l碳青霉烯类：

亚胺培南碳青霉烯类：

亚胺培南/西司他丁、美罗培南、西司他丁、美罗培南、帕尼培南帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；倍他米隆、比阿培南等；l多肽类与其他抗菌药物：

万古霉素、去甲万古多肽类与其他抗菌药物：

万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；l抗真菌药物：

卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑抗真菌药物：

卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素射剂），两性霉素B含脂制剂等含脂制剂等l“特殊使用特殊使用”抗菌药须经由药事管理委员会认抗菌药须经由药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染专业或相关专定、具有抗感染临床经验的感染专业或相关专业专家会诊同意，由具有业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任高级专业技术职务任职资格的医师开具处方职资格的医师开具处方后方可使用后方可使用l医师在临床使用时要严格掌握适应证，药师要医师在临床使用时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。

紧急情况下未经会诊同意或需严格审核处方。

紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过越级使用的，处方量不得超过1日日用量，并做用量，并做好相关病历记录好相关病历记录4.加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作建立抗菌药物临床应用预警机制按照按照指导原则指导原则要求，加强临床微生物检测与要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作细菌耐药监测工作三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施耐药预警机制，并采取相应的干预措施干预措施l对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员应及时将预警信息通报本机构医务人员l对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，的抗菌药物，应慎重经验用药应慎重经验用药l对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用应参照药敏试验结果选用l对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

抗菌药物的临床合理应用lpK/PD与抗菌药物的合理应用l围手术期抗菌药物合理使用pK/PD的概念l药代动力学（pharmacokinetics，PK）和药效动力学（pharmacodynemics，PD）是药理学的两个重要组成部分。

PK是研究药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄的规律；而PD则为药物剂量对药效的影响以及药物对临床疾病的效果。

过去对PK与PD多是分割看待,而PK/PD的综合研究旨在研究某一药物剂量相应的时间-效应过程。

根据根据PK/PD的抗菌药物分类的抗菌药物分类根据根据PK/PD参数的特点将抗菌药物菌药物分为三大类l第一类：

时间依赖性抗菌药物第一类：

时间依赖性抗菌药物l第二类：

浓度依赖性抗菌药物第二类：

浓度依赖性抗菌药物l第三类：

与时间有关但第三类：

与时间有关但t1/2t1/2或或PAEPAE长长第一类：

时间依赖性抗菌药物第一类：

时间依赖性抗菌药物-内酰胺类内酰胺类（青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类），红，红霉素、克林和大环、四环、万古霉素霉素、克林和大环、四环、万古霉素v在在MIC4-5MIC4-5倍时倍时,杀菌率即处于饱和杀菌率即处于饱和盲目加大剂量毫无意义盲目加大剂量毫无意义.疗效主要依赖于接触时间疗效主要依赖于接触时间临床合理給药间隔l1.T1.T1/21/2为为3060min3060min的其他头孢菌素和大多的其他头孢菌素和大多数青霉素类数青霉素类,如青霉素如青霉素GG，推荐用法为每推荐用法为每46h46h给药一次给药一次,需每日超过三次给药需每日超过三次给药,不不宜采用宜采用qdqd用药的方式。