内三科护理查房.docx

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内三科护理查房

年月内三科护理查房

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2018年1月份护理业务查房

查房时间：

2018年01月19日14：

30时

查房地点：

内三科办公室

查房项目：

《后循环缺血的观察及护理》

主持人：

张惠芳

参加人员：

护理部、全院护士长、内三科全体护士

一、查房目的：

1、后循环缺血是神经系统常见病，发病率高，其特点是反复发作，近年来随着人们生活水平提高有逐年上升趋势，并趋于年轻化，须引起重视，我们有责任做好后循环缺血的预防、治疗、健康宣教工作。

2、通过这次护理查房全面学习后循环缺血的相关专科知识，以点带面，一个后循环

缺血疾病代表一个神经系统的疾病，复习本系统的专科知识，提高本科室低年资护

士的专科护理技能，提高科室的整体综合素质。

3、通过这次查房了解患者及家属的意见和建议，进行整改，提高护理质量。

4、学习、总结、交流后循环缺血疾病的病情观察重点和护理重点。

二、查房内容：

病例汇报:

——责任护士黄艳妮

1、一般资料:

包括:

姓名杨翠珍床号18床性别女年龄63岁职业农民婚姻情况已婚病历号191418家族史无

既往史：

平素体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认手术、外伤及输血史。

预防接种史不详。

2、病情介绍：

患者自诉今晨5点左右无明显诱因出现头晕、颜面麻木、恶心、呕吐，头晕呈持续性发作，伴视物旋转、视物模糊，闭眼及平卧位时可稍缓解，恶心、呕吐约5-6次，呕吐物为胃内容物，未见咖啡渣样物质，无喷射性呕吐，自觉行走不稳，稍感头部闷胀痛，无头昏、耳鸣，无意识障碍、吞咽困难、饮食呛咳，无肢体活动障碍、四肢抽搐、口吐白沫、双眼凝视、大小便失禁，无晕厥、黑蒙等症状，为求进一步系统诊治，于2017年12月13日16:

53来我院就诊。

门诊以“后循环缺血”收住院。

病程中患者精神、睡眠、饮食差，大小便正常，体重无明显变化。

病程中患者精神、睡眠、饮食差，大便正常，小便次数明显减少，体重无明显改变。

（1）主诉：

头晕、视物旋转、颜面麻木、恶心、呕吐1天。

（2）生命体征：

T：

36.2℃、P：

78分/次、R：

22分/次、BP：

120/80mmHg

（3）阳性体征：

闭目难立（Romberg）征阳性。

（4）辅助检查结（阳性）：

颈部血管彩超示：

右锁骨下动脉起始部硬化性改变伴硬斑

形成；左侧椎动脉内径细。

血生化示：

甘油三酯2.85mmol/l、总胆固醇6.88mmol/l、

低密度脂蛋白胆固醇：

5.37mmol/l。

3、病因病理：

后循环缺血是指后循环的颈动脉系统短暂性缺血发作（TIA）和脑梗死。

PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。

其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。

病因机制

（1）动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现，导致PCI的机制包括：

大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。

动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。

（2）栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40％。

栓子主要来源于心脏，主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。

最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。

（3）穿支小动脉病变，有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。

4、临床表现：

头晕、视物旋转、颜面麻木、恶心、呕吐1天。

5、治疗：

（1）饮食治疗：

低盐、低脂、低胆固醇、高纤维素食物、清淡饮食、戒烟戒酒等。

（2）药物治疗:

抗血小板聚集、改善脑供血、营养神经等对症支持治疗。

（3）健康教育和心理护理。

6、护理计划：

护理计划单

科室

内三科

姓名

杨翠珍

年龄

63岁

床号

18床

住院号

191418

入院日期

2017-12-13

入院诊断

后循环缺血

护理诊断/问题

预期效果

护理措施（理论依据）

效果评价

P1、舒适的改变___头晕/与脑动脉硬化、椎基底动脉供血不足等有关。

1、病人主诉发生头晕的次数减少，程度减轻或头晕缓解。

2、病人能够采取有效的措施缓解头晕。

1、卧床休息，加强基础护理，协助病人满足其生活需要。

2、保持病室安静，提供充足的休息时间，便于病人心情放松、舒适入睡。

3、病人主诉头晕时应立即给予反应，如承认病人的感受，关心和安慰病人。

4、指导病人采取放松技术，如想象和回忆自己最开心的事情，做深呼吸、听轻音乐等，达到缓解头晕的目的。

5、遵医嘱用扩张血管药，改善循环，达到治疗目的。

6、密切观察病人头晕发作持续的时间及次数。

7、观察药物的疗效和副作用。

O:

20/12病人

头晕已缓解。

P2、舒适的改变___恶心、呕吐/与脑部供血不足有关

1、恶心、呕吐症状减轻或消失。

2、病人清洁、舒适，感到满意。

1、安慰关心病人，使其消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱使用镇静药。

2、病人呕吐时，用手托住病人头部，使其增加舒适感。

3、病人呕吐完毕后，及时清除呕吐物，协助病人漱口，更换干净被服，保持床单整洁、干燥。

4、遵医嘱静脉输液。

5、遵医嘱使用止吐药。

6、多巡视观察病情变化，记录呕吐物的量、性质、次数等，必要时检。

7、加强基础护理，满足病人需要。

O:

16/12病人恶心、呕吐症状消失，病人感觉舒适，感到满意。

P3、有受伤的危险/与眩晕有关。

1、周围环境安全，病人掌握一定的防护措施。

2、病人不发生受伤。

1、有头晕或眩晕症状发生时，嘱病人卧床休息。

2、保持病室安静，避免大声喧哗，操作轻柔，尽量减少不良刺激，以免诱发和加重眩晕。

3、嘱病人避免突然改变体位；改变体位时，动作宜迟缓，尤其转动头部时，更应缓慢进行。

4、将病人经常使用的物品放在病人容易拿取的地方。

5、将信号灯臵于床头，听到铃响立即予以答复。

6、保持周围环境中没有障碍物，注意地面要防滑，以防跌倒。

7、教会病人使用辅助设施，如扶手、护栏等。

8、病人入厕、沐浴或外出时有人陪伴。

9、加强巡视，必要时给予帮助。

O:

27/12病人及家属能正常采取防护措施，周围环境安全，病人未发生跌倒等意外。

P4、焦虑/与对疾病的预后担扰、住院造成家庭经济负担加重、环境改变等有关。

1、病人能叙述焦虑的原因，并采取有效的应对措施。

2、焦虑程度减轻。

3、焦虑心理消失。

1、认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。

2、主动向病人介绍环境以及同病室的病友，消除病人的陌生和紧张感。

3、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使其积极配合治疗。

4、多与家属沟通，取得家属的合作，给予病人良好的社会支持系统，消除病人因住院使家庭负担加重所形成的内疚感。

5、说话的速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的疑问，满足病人的需要。

6、指导病人使用放松技术，如缓慢的呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。

7、必要时遵医嘱使用抗焦虑的药物。

O:

17/12病人情绪稳定，积极配合治疗。

P5、知识缺乏/缺乏后循环缺血的防治知识

患者及家属能说出后循环缺血的防治知识。

1、详细告知本病的病因、常见症状、预防、治疗知识及自我护理方法。

2、病人了解本病治疗与预后的关系，改变不良生活方式，建立良好的生活习惯。

3、出院后应注意居室定时通风，保持空气清新，生活要规律，注意劳逸结合并要持之以恒的坚持锻炼身体。

4、严格按照出院后医嘱用药预后复发，平日应保持低盐低脂低糖饮食，忌辛辣、烟酒等，定期来院进行复查，复查血糖、血压、血脂等，以观察病情变化，随时调整治疗方案。

5、如有不适立即就诊，如发现眩晕、步态不稳、血压升高、肢体麻木无力、言语模糊或失语等症状应立即就诊，及时处理，防止病情进一步发展，告知病人改变姿势时动作宜缓慢，防止直立性低血压。

O:

27/12患者及家属能说出后循环缺血的病因、预防等相关知识。

7、健康教育:

⑴告诉患者及家属早期诊断和正确处理的重要性，阐明干预危险因素和积极治疗病因的重要性。

⑵以低脂、低胆固醇、高维生素为宜，戒烟、限酒。

坚持锻炼身体，促进血液循环。

⑶避免精神紧张和过度操劳，经常发作的人不要从事过重的体力劳动及单独外出，以防疾病发作时突然跌倒。

⑷定期到医院复查，如出现肢体麻木、无力、视力障碍等，应及时就医。

8、出院随访1月3日患者出院后一周电话随访，患者自诉无头晕、头昏、恶心等不适，嘱患者按医嘱服药，定期复查。

三、相关知识回顾:

中枢神经系统的组成及功能、脑血管的组成及功能、脑脊液的作用和循环、病因及发病机制、何谓“三高”及如何预防、临床表现、意识和肌力的判断、病情观察重点及护理要点、饮食的重要性和饮食种类、辅助检查、诊断依据、治疗原则、常见并发症及如何预防、后循环缺血与美尼尔氏综合征的区别、健康宣教、出院指导。

（一）杨雷霞护士回答:

1、中枢神经系统的组成及功能

⑴中枢神经系统由脑和脊髓组成，其中脑由大脑、小脑、间脑、脑干四部分组成。

⑵功能包括：

①大脑具有感觉、运动、语言等多种神经中枢，调节人体多种生理活动。

②小脑使运动协调、准确、维持身体平衡。

③脑干有专门调节心跳、呼吸、血压等人体基本生命活动的部位。

④脊髓能对外界或体内的刺激产生有规律的反应，还能将对这些刺激的反应传导到大脑，是脑与躯干、内脏之间的联系通道。

2、脑血管的组成及功能脑血管由脑动脉和脑静脉组成。

（1）脑动脉：

①颈内动脉系统：

起自颈总动脉，经颈动脉管入颈后，分出大脑前动脉，大脑中动脉。

主要供应大脑半球的前三分之二和部分间脑。

②椎基底动脉系统：

起自锁骨下动脉，经枕骨大孔入颅后合并成基底动脉，最后形成两条大脑后动脉。

主要供应脑干、小脑间脑后部和大脑半球的后三分之一。

③大脑动脉环:

由大脑前动脉，大脑后动脉，颈内动脉，前支通动脉，后支通动脉吻合形成。

当动脉环处发育不良或阻断时，可通过血液重新分配，在一定程度上起代偿作用，以维持脑的血液供应。

⑵脑静脉：

静脉壁薄而无瓣膜，不与动脉伴行，收集大脑、小脑、脑干的静脉血，如大脑内静脉，大脑外静脉.

（二）洪粹护士回答:

1、脑脊液的产生、作用脑脊液的主要功能是保护脑和脊髓免受外力震荡损伤;调节颅内压力;提供中枢神经系统营养物质并运出其代谢产物;调节碱贮量,保持中枢神经系统pH在7.31~7.34;通过转运生物胺类物质,参与神经内分泌调节。

2、脑脊液的循环左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液→经室间孔→第三脑室;与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起→经中脑水管→第四脑室;再汇入第四脑室脉络丛产生的脑脊液→经第四脑室的正中孔、外侧孔→蛛网膜下隙→蛛网膜粒→上矢状窦→窦汇→左右横窦→左右乙状窦→颈内静脉。

（三）董红霞护士回答:

1、病因及发病机制

（1）动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现，导致PCI的机制包括：

大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。

动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。

（2）栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40％。

栓子主要来源于心脏，主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。

最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。

（3）穿支小动脉病变，有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。

2、后循环缺血的主要危险因素不可干预危险因素有年龄、性别、遗传背景、家族史，可干预危险因素有生活方式（饮食、吸烟、缺乏活动等）、肥胖及多种血管病高脂血症、心脏病、卒中、TLA病史、颈动脉病及周围血管病。

（四）杨艳才护士回答:

1、何谓“三高”三高是指高血压、高血糖、高血脂。