中小企业公共技术服务机构.docx

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中小企业公共技术服务机构

中小企业公共技术服务机构

补助资金项目信息表

推荐单位：

项目名称：

承担单位：

二〇一四年月

一、基本信息表

单位：

人、家、项、万元、米2

机构名称

机构负责人

联系人

通讯地址

电话

传真

电子邮件

组织机构代码

法人类型

注册日期

注册资金（开办资金）

主营业务

职工总数

专职服务

团队人数

本科以上人数

总资产

固定资产

技术装备原值

上年营业收入

上年服务性收入

上年为中小企业提供的公共技术服务收入

上年纳税总额

服务场所面积

上年财务支出情况

支出总计

设备费

劳务费

材料、文献费

其他费用

协作单位

合作资源

是否在国家高新区

是□否□

机构类型

□孵化器□生产力促进中心

□技术市场（技术交易中心/所）

□软件园□其他（请说明）

申请项目名称

技术服务种类

（只能选择一种）

□中小企业创新资源共享服务

□中小企业专业化技术服务

□中小企业技术专业服务

其

中

创新资源

共享服务

设备种类

共享

次数

专业化

技术服务

上年运营费用

上年成功案例数量

培训

次数

培训人次

技术转移服务

上年技术转移

成交金额

上年促成技术

转移项目数量

申请项目上年服务中小企业数量

申请项目上年服务中小企业项次

申请项目上年服务中小企业运营成本

申请项目上年为中小企业提供服务收入

上年被服务企业纳税总额

上年被服务企业

职工人数

被服务企业自主知识产权总数

政府已补助资金

申请补助资金金额

二、服务开展情况

（一）单位及团队概况

单

位

概

况

服务机构传力发展沿革、开展的主要业务、发展目标。

（500字以内）

负

责

人

简

洁

姓名

性别

出生

年月

职称

学历

工作单位

毕业院校

所学专业

主要工作经历，管理能力：

业

务

骨

干

情

况

姓名

性别

出生

年月

职称

工作单位

毕业院校

所学专业

职业资格

固定

人员

结构

按职称分

正高级

高级

中级

其它

合计

按学历水平分

博士及以上

硕士

大学

其它

合计

（二）工作基础

机构

制度

建设

协作单位情况

与协作单位的合作项目、合作时间、合作内容、合作方式

（三）掌握科技成果、知识产权、技术标准制定等情况

科技成果

掌握成果名称、时间、方式（自主研发或他人转让获得），获奖情况

知识产权

拥有专利名称，类型（发明、实用新型、外观专利）、专利号、授权时间、知识产权归属

技术标准

制定（起草）标准名称，指定时间，标准级别（国际、国家、行业标准），起草人排名（如制定，是否第一起草人）

新工艺新方法

名称、完成时间、方式（自主研发或他人转让获得）

（四）服务的目标市场概况及需求分析

目标

市场

概况

企业数量（家）

从业人员总数（人）

上年度总产值（亿元）

产品市场占比

技术创新需求分析

（五）服务能力

开展的

服务名称1

（一项服务一表）

服务的现状、意义

服务内容

服务的效果

解决的关键问题

核心服务能力

（六）服务案例

与服务能力对接，需写明被服务的企业名称、联系方式、提供的服务内容、开展的主要工作、发挥的作用和取得成效，要求列举3~6个典型案例，每个案例描述500字以内。

（七）补助资金成效

曾获得过补助资金支持的服务机构填写，字数800字以内

三、申请意见

（一）服务机构意见

我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。

负责人签字：

单位盖章：

年月日

（二）省级科技主管部门意见

单位盖章：

年月日

相关附件

（一）企业法人营业执照副本（事业法人证书副本）、组织机构代码证复印件

（二）专职服务团队人员名单

序号

姓名

性别

出生年月

职称

学历

工作单位

毕业院校

所学专业

职业资格

（三）仪器设备（软件）清单（单位：

万元）

序号

设备（软件）名称（不含办公设备）

购置年度

每台（套）价格

数量

用途

合计

注：

需提供主要设备的发票或购置合同复印件。

（四）被服务企业名单（列举30家以上）

序号

被服务企业名称

总收入（万元）

职工人数

上年度吸纳大学生就业人数

企业的主营业务或产品

服务内容

服务项次

联系人及电话

（五）上年度公共技术服务专项审计报告及财务报表

除常规专项审计内容外，审计报告中需能体现企业营业总收入和开展中小企业公共技术服务收入占营业性总收入的比例（百分比），并列出开展公共技术服务支出、收入细表。

企业类机构：

财务报是指现行企业会计制度或小企业会计制度规定编制的“资产负债表“、“利润及利润分配表”、“现金流量表”；事业类机构：

财务报表是指按现行事业单位会计制度或科学事业单位会计制度规定编制的“资产负债表”和“收入支出结余表”。

（六）上年度工作表

事业单位机构提供工作人员工资发放表，，企业法人机构提供工作人员社保证明。

工作人员指在机构工作满183天或聘任期超过183天的人员。

（七）开展服务机构的相关材料

相关服务对应的合同或协议（申报上一年度完成），同时提供合同或协议所涉及的资金收入凭证（银行报账单）、主要运营成本支出凭证或票据复印件。

资金支出相关材料包括材料费、测试化验加工费、会议费支出凭证或票据复印件。

提供的支出凭证或票据总额需达到上年度总运营支出额的30%以上（或30张以上）。

（八）当地政府扶持的相关材料

包括当地省、市（县）政府印发的相关文件、会议纪要、情况报告、文件批示及财政拨款等复印件。

（九）与服务相关的区域内产业（行业）的技术发展研究报告复印件。

（十）其他附件（新建机构除外）

1、掌握的科技成果、专利、论文、新技术、新工艺、标准、新产品、新材料等证明材料；

2、服务场地证明（场地产权证或租赁合同等）；

3、荣誉、资质和或得政策支持证明材料。

申请书部分指标填写说明

封面信息

1、推荐单位：

为省级科技行政主管部门

一、基本信息部分

1、设备种类：

用于提供对外服务的仪器设备种类。

用于办公的设备除外。

2、共享次数：

只仪器设备上年度企业共享使用次数，应能提供相应证明材料（如：

作业单）

二、单位及团队概况

3、单位概况：

主要从服务机构创立发展沿革、主要从事业务、发展目标等几个方面阐述，字数不多于500字

4、负责人简介：

主要阐述服务机构业务负责人的主要工作经历和管理能力

5、业务骨干基本情况：

列出专职服务团队业务主干的基本情况，并简要介绍学习工作经历和业绩（不多于3人）

三、工作基础

6、机构制度建设：

包括服务机构内部管理制度、人员培养、服务范围等。

7、协作单位：

与服务机构开展技术、信息或投融资等方面内容写作的科研院所、企业或大专院校。

四、掌握科技成果、知识产权、技术标准制定等情况（非必填项）

1、科技成果：

研究报告、新产品、新技术、新材料、技术鉴定、检验报告、批文、各类奖励。

2、知识产权：

包括发明专利、实用新型专利、外观专利、计算机软件著作权登记。

3、技术标准：

起草或参与的国标、行标、企标。

五、服务的目标市场概况和需求分析

1、企业总数：

服务的目标市场中，企业的数量。

2、从业人员总数：

服务的目标市场中，企业中的总从业人数。

3、上年度总产值：

服务的目标市场中，企业的上年度总产值。

4、市场占比：

上年度总产值在该行业中的所占比例。

5、技术创新需求分析：

综合服务机构自身情况，服务的目标市场对提升产品质量（或水平或技术升级或融资或产品设计或技术培训等）需求，要与你开展的服务对应。

六、服务能力

根据具体开展的服务行为，一类服务填报一表。

创新资源共享服务

1、试验、检测、装备及设施共享服务；

2、软件共享服务；

3、专业技术数据共享服务；

专业技术服务

4、技术决策服务：

（简单的项目包装、政策咨询不在支持范围）；

5、检验检测服务

6、研发开发服务；

7、中试和工程服务

8、技术培训服务

技术转移服务

9、技术交流合作；

10、技术交易中介；

11、技术价值评估；

12、技术转化应用；

13、知识产权出让；

14、国际技术转让。

七、曾获得补助资金支持的服务机构，需详实写出获得资金支持后在服务业务及质量等方面提升的情况。