婴儿-初中生社会生活能力量表.doc
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SM量表简单记录表
儿童姓名：
性别：
被询问者：
检查日期：
出生日期：
实足年龄：
序号
（领域）
结果
序号
（领域）
结果
序号
（领域）
结果
序号
（领域）
结果
0
1
0
1
0
1
0
1
Ⅰ
34.（S）
67.（SH）
100.（SD）
1.（C）
35.（O）
68.（SH）
101.（C）
2.（O）
36.（SH）
69.（S）
102.（S）
3.（C）
37.（C）
70.（SD）
103.（O）
4.（S）
38.（SH）
71.（SD）
104.（S）
5.（SH）
39.（C）
72.（C）
105.（SD）
6.（S）
40.（SH）
73.（O）
106.（L）
7.（O）
41.（SH）
74.（C）
107.（C）
8.（L）
Ⅲ
75.（SD）
108.（O）
9.（S）
42.（SD）
76.（L）
109.（SD）
10.（L）
43.（S）
77.（O）
110.（L）
11.（C）
44.（SD）
78.（S）
111.（O）
12.（SH）
45.（L）
79.（S）
112.（S）
13.（S）
46.（SH）
80.（L）
113.（L）
14.（SH）
47.（SH）
Ⅴ
Ⅶ
15.（C）
48.（S）
81.（SD）
114.（SH）
16.（O）
49.（SH）
82.（SH）
115.（SD）
17.（L）
50.（SH）
83.（SH）
116.（O）
18.（SH）
51.（O）
84.（C）
117.（SH）
19.（L）
52.（SH）
85.（SD）
118.（SD）
Ⅱ
53.（SH）
86.（SH）
119.（O）
20.（SH）
54.（S）
87.（SD）
120.（SH）
21.（SH）
55.（L）
88.（O）
121.（O）
22.（SD）
56.（O）
89.（S）
122.（L）
23.（S）
57.（C）
90.（L）
123.（C）
24.（S）
58.（C）
91.（C）
124.（C）
25.（C）
59.（SH）
92.（S）
125.（S）
26.（SD）
60.（SH）
93.（O）
126.（L）
27.（SD）
61.（C）
94.（C）
127.（SD）
28.（C）
62.（O）
95.（C）
128.（C）
29.（L）
63.（S）
96.（S）
129.（S）
30.（SH）
Ⅳ
Ⅵ
130.（L）
31.（SH）
64.（SH）
97.（SH）
131.（L）
32.（L）
65.（O）
98.（SD）
132.（O）
33.（O）
66.（C）
99.（SH）
总计：
①SH_____分，②L______分，③O______分，④C_____分，⑤S______分，⑥SD______分
粗分：
_________分；标准分：
____________分；最终评定：
_______________
标准分及评定结果
6分（重度）7分（中度）8分（轻度）9分（边缘）10分（正常）11分（高常）12分（优秀）
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