工伤代理合同.docx

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工伤代理合同

编号：

_______________

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工伤代理合同

甲方：

___________________

乙方：

___________________

日期：

___________________

说明：

本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。

文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。

工伤代理合同

篇一：

工伤保险代理协议（通用版）

甲方（委托方）：

工伤保险代理协议

法定代表人：

联系电话：

单位地址：

乙方（被委托方）：

法定代表人：

联系电话：

单位地址：

甲方因工作环境、人员状况等原因，需委托乙方代理甲方员工社会工伤保险事务。

根据有关劳动法律法规规定，双方和谐协商一致，特制定如下协议，明确双方责任，共同遵守。

一、代理时间年月日至年月日。

协议到期前一个月双方如无异议，可视同续订同一期限的协议。

二、甲方委托乙方代理的服务内容：

工伤保险申报、缴费、工伤认定、医疗费用报销、工伤等级鉴定、理赔。

三、甲、乙双方需履行的义务

1、甲方必须向乙方提供经核对无误的营业执照、税务登记证、机构代码、法人身份证复印件。

2、甲方应及时向乙方提供委托代理参保人员的身份证作为参保依据，提供身份证复印件时甲方应认真查验，做到准确无误，否则，由此而产生的责任有甲方承担。

3、协议期内，甲方员工增加应即时申报给乙方参保，

减少参保人员在每月25日前必须告知乙方（休息日顺延），

乙方每月25日前制作好经甲方认可的结算清单并发给甲方。

甲方必须在每月28日前向乙方缴纳下一个月的代理服务费

及工伤保险费。

4、代理服务费元/月/人（备注：

含社会工伤保险费），当月增加的人员必须增加当月的保险费及代理服务费用（不足一个月的按一个月计算）。

乙方应出具公司有效收据，甲方如需正式税票，则需按规定缴纳税金（开设社保账户的保

险费由甲方缴纳，乙方只收取代理服务费元/月/人）。

5、出现工伤伤残事故，甲方必须及时组织救治（在工

伤职工就诊定点医院治疗），先行垫付医疗费用，第一时间

告知乙方备案。

职工工伤事故后20天内甲方按乙方要求提

供相关资料和相关手续，由乙方帮助办理工伤申报及认定工伤后的医疗费用报销等。

乙方根据甲方及甲方工伤人员要求帮助工伤人员申报伤残等级鉴定（鉴定地点在靖江市，鉴定

费及车旅费由甲方支付），达到国家职工工伤与职业病致残等级标准的由靖江市人社部门工伤保险基金负责赔偿。

甲方工伤员工医疗期内的工资、解除劳动合同一次性就业补助金

（解除劳动合同人员）、工

伤保险政策规定的应当支付的部分由甲方支付，市人社部门工伤保险基金的赔偿额为甲方工伤员工最终赔偿额。

乙方不承担任何经济责任。

6、甲方如果无故拖欠保险费及代理服务费用，乙方有权单方终止此协议，由此产生的后果由甲方负责，乙方不承担任何经济责任。

7、甲方无故终止本协议要承担人民币10000元的经济赔偿责任。

8、乙方只承担代理甲方职工工伤保险业务的责任，并热心、优质、快捷地为甲方提供代理服务，互通情报，相互理解。

热情接待来访人员，提供工伤保险政策咨询。

9、乙方及时把甲方缴纳的保险费缴至市人社部门，如甲方有遗忘，乙方应及时通知。

通知无结果，乙方有权终止服务，此协议随之作废，责任由甲方承担。

如乙方没有及时将甲方缴付的保险费缴至市人社部门造成后果的，乙方则应承担赔偿甲方损失的责任。

10、乙方每月25日前有专人与甲方核对下月参保人员名单，经甲方联系人确认后制作结算单送交甲方（或者发电

子档）。

11、乙方及时对甲方申报的工伤事故进行登记，跟踪服务。

在市人社部门规定的工作日内给甲方办好规定的业务。

12、乙方无故终止此协议需赔偿甲方人民币10000元。

如遇靖江市政府、靖江市人社局工伤保险政策调整，终止办理此项业务，乙方可以告知甲方终止协议，不对甲方作任何赔偿。

13、申报的材料在全部理赔结束后由乙方移交给甲方。

四、双方未尽事宜：

1、本协议双方代表签字生效。

出现协议纠纷，双方和平协商解决，如有一方有异，可以通过乙方所在地人民法院解决。

2、如果甲方职工发生重大工伤（伤亡）事故，甲方在工伤理赔服务中出现劳动纠纷，需要乙方律师界入，则需另外向乙方支付工伤赔偿服务（材料费、律师费、差旅费、招待费等）劳务费（标准双方协商）。

五、本协议一式两份甲、乙双方各执一份。

甲方代表签字：

乙方代表签字：

甲方单位（盖章）：

乙方单位（盖章）：

开户银行：

帐号：

年月曰年月曰

篇二：

工伤赔偿协议书范本

工伤赔偿协议书范本

关于工伤事故赔偿协议书

范本一：

工伤事故赔偿协议书

甲方：

xxx乙方：

xxx

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协

商一致，签订本协议，并严格

按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。

于20xx

年5月19日在深圳市xxxxxxxxxxxx工程施工时，由于乙方

擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤（第2-5指毁损伤）。

后甲方及时送往深圳市xxxxx人民医院接受治疗，治疗期间

甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的

一切费用（含医疗费）。

现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出

离职。

双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤

赔偿款（包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和

就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用）

共计人民币贰拾万元整（现金付款），以终结双方有关工伤事

故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法

律责任。

自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另

行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。

如乙方违背上

述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上

述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方（签字）乙方（签字按手模）

20xx年8月19日20xx年8月19日

附:

乙方身份证复印件

范本二：

工伤事故一次性赔偿协议书

甲方（单位）：

浙江**有限公司地址：

****2号

法定代表人：

***

乙方（工人）：

***身份证号：

****

乙方于20xx年05月18日在甲方无纺布车间发生左手

指压伤的工伤事故，经治疗后复查，现已康复。

为妥善解决

乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，

经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生

医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通

费、误工费等各项费共计17000元（大写：

人民币壹万渠仟

圆整）一次性结清。

2、付款期限：

甲方应在20xx年8月31日之前通过现

金方式支付上述款项。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。

同时

乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

乙方领取甲方支付的一次性补助金后，乂以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%勺违约金。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。

乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方签章：

乙方签字：

年月曰年月曰

见证人：

附:

乙方身份证复印件

范本三：

工伤事故伤残补偿协议书

协议书编号：

兹有：

用人单位（以下简称甲方），与其单位职工

（□男口女，出生年月曰:

，身份证号码：

户籍地址：

，籍贯：

。

）（以下简称乙方）自

年月日起开始发生劳动合同关系。

20年月日分，乙方在工作期间发生工伤事故，

其结果受到伤害。

事故发生后甲方立即对

乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

20年月日，劳动和社会保障分局依法出具了

《工伤认定决定书》。

乙方工伤医疗期届满后，20年

月日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为

劳动功能障碍（伤残）级。

并于20年月

日送达《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。

乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。

为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考虽，结果为乙方能继续胜任原职位工作。

因此，双方协定劳动合同关系。

双方现依法就乙方劳动功能障碍（伤残）级补偿达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：

乙方确认：

在签署本协议前，甲方已经承担支

付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、

护理及其他相关费用。

第二条：

甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付

工伤待遇，该款项之金额合计

为（Rmb）元（仟佰拾整）。

乙

方收到相应款项后应签署收款凭据；否则甲方有权拒绝支付。

第三条：

乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为（Rmb）元（万仟佰拾

元角分）,乙方收到相应款项后应签署收款

凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条：

本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可

获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：

本协议自双方代表签字之日起生效。

本协议一

式三份，双方各执一份，由甲方向

有关部门备案一份。

用人单位（甲方）:

代表：

（签字）签署日期：

20年月曰

劳动者（乙方）：

（签字）签署日期：

20年月曰

范本四：

工伤事故死亡赔偿协议书

甲方：

xxxx有限公司（用工企业名称）

法定代表人：

委托代理人:

乙方：

XXX，系受害人XXX之XX（写明与受害人

的关系）。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理

XXX死亡的相关善后事宜。

居民身份证号码：

甲方单位职工XXX,因工作原因于XXXX年XX月

XX日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。

XX

X于XXXX年XX月XX日生，供养亲属情况：

父亲：

姓

名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：

姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：

姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：

姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：

姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理XXX死亡的善后事宜，依据《中华人民共

和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双

方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金XXX元；

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金XXX元；

三、甲方一次性赔偿死亡补助金XXX元；

四、其他费用。

在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿

乙方XXX元。

上述一、二、三、四项合计人民币XXX元；

四、付款方式和付款时间；

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如

由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反

悔。

（:

工伤代理合同）

甲方：

（盖印）

委托代理人：

乙方：

XXXX年XX月XX日

附：

工伤死亡赔偿标准

工伤死亡赔偿标准是指职工因工死亡的，工亡职工亲属

依法应当享受的赔偿项目和标准。

未参加工伤保险期间用人

单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《工伤保险条例》

规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

工伤死亡赔偿项目，包括丧葬补助金、一次性工亡补助

金、供养亲属抚恤金，山东、湖南、安徽、江西等省规定，

除上述工伤保险待遇外，属于生产安全事故的，用人单位还应当支付生产安全事故死亡赔偿金。

1、丧葬补助金标准：

6个月的统筹地区上年度职工月平

均工资；

2、一次性工亡补助金（即工伤死亡赔偿金）标准：

标准

为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

（20XX年

全国城镇居民人均可支配收入19109元，20XX年全国城镇居

民人均可支配收入为17175元）。

3、供养亲属抚恤金：

配偶每月40%其他亲属每人每月

30%孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加

10%核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工

死亡职工生前的工资。

4、生产安全事故死亡赔偿金：

20XX年1月1日生效实

施的《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》规

定，对因生产安全事故造成的职工死亡，按全国上一年度城

镇居民人均可支配收入的20倍计算（即新工伤死亡赔偿标

准），发放给工亡职工近亲属。

现今福建省安全生产条例第

二十六条中也列明了此赔偿项目，但规定为（本省上一年度

城镇居民人均可支配收入）12倍。

（21781.31元，福建省统

计局。

）

篇三：

工伤事故案件代理流程

工伤事故案件代理流程

一、委托代理合同签订前

（一）、详细听取受伤职工事发经过陈述，并作相应谈

话记录，并要求委托人签字，主要记录以下内容：

1、受伤职工身份情况；

2、用工单位的大致情况（一般能说出单位名称）；

3、何时建立劳动关系，有无签订劳动合同，有无办理

工伤保险；

4、工作岗位及相关职责；

5、工资报酬及培训情况；

6、劳动保护及相关防护措施；

7、发生工伤事故的时间、地点、原因、受伤部位；

8、治疗过程，住院时间、医疗费支付情况，受伤后用

人单位态度及意见；

9、受伤职工家庭成员及大致情况；

10、受伤职工本人的要求及期望。

（二）、核对相关病历、医院证明是否医疗终结，是否

存在过医疗情形；

（三）、到事故现场作调查与核对，并查明以下内容（路

程较远的，应在办理委托手续后进行）：

1、用工单位的名称、单位或工程项目负责人的姓名及

联系电话；

2、单位开办时间事工程的开工时间、竣工时间（应与

受伤职工的第一次上班及受伤时间相吻合）；

3、工程发包单位诉讼，便于以后财产保全时暂扣工程

款；

4、与目击证人（工友）取得联系，并留下联系方式，

以便作调查笔录；

5、发生以下情形做相应的证据保全工作：

（1）、用工单位或工程施工项目负责人明确表态不承认

受伤职工是其职工或不在用人单位或工程施工地点受伤的；

（2）、用人单位或工程施工负责人有殴打、恐吓、驱逐

受伤职工情形的。

（四）、仔细核对，确定是否向劳动监察部门或其它部门进行控诉或要求其主持调解。

（五）其它，如核对受伤事故发生之日起是否超过一年，如超出一年，则超过工伤认定时效，劳动部门不会受理工伤认定。

二、办理委托代理合同时：

（一）、应详细向其告知调查、仲裁诉讼程序中律师能够做出具体事项；

（二）、应明确委托人在办理委托代理合同后应配合律师做的具体事项；

（三）、应告知委托人在仲裁或诉讼中有哪些风险及相关防范措施；

（四）、应送达相关委托文书、质虽监督卡等；

（五）、对文化程度不高的委托人，还应详述委托合同

的内容及律师收费办法等相关情况以免代理后发生争议；

（六）、对于风险代理或予多交代理费的情形，应在委托合同着重予以书面确认，避免发生分歧或争执；

（七）、对于特别授权或办理委托手续后，委托人就回外地工作生活情形的，应在委托代理合同中明确律师的代理权限及特别授权事项。

三、工伤认定程序（之前也可与对方调解）：

（一）、调查事故发生经过，作相关的证据固定工作，

对于一些容易更失或被损毁的证据应及时保全，对一些流动

性强或无固定职业的证人要及时作调查笔录。

（二）、制作《工伤认定申请书》，并填写《工伤认定申

请表》。

（三）、向工伤事故发生地过去部门提交申请书及申请

者，并提供以下材料：

1、受伤职工的身份证复印件及用人单位工商登记材料；

2、劳动合同复印件或可证明存在劳动关系或事实劳动

关系的材料；

3、事故发生时病历、诊断证明书，法院记录等医疗材

料；

4、如系机动车事故伤亡的，应扣交警部门的事故认定

书或其他有效证明。

（四）、及时与劳动部门联系，看是否需补充材料。

（五）、领取工伤认定书或不予受理通知书。

如对工伤认定申请、劳动部门的不支持的情形，应考虑

如下：

1、是否属其它案由，走其它程序；

2、是否需提出重新认定申请或向劳动主管部门作出书

面报告；

3、是否需行政复议或行政诉讼。

四、劳动能力鉴定程序：

（一）、对照《职工工伤与职工病致残程度鉴定》看是否构成伤残及等级程度及护理依赖等级；

（二）、制作《劳动能力鉴定申请书》，并填写《职工丧失劳动能力鉴定表》；

（三）、制作《生活自理障碍鉴定申请书》；

（四）、向劳动部门速交相关申请书及医疗材料（包括病历、cT报告单等）；

（五）、领取劳动能力或生活自理障碍等级报告；

（六）、征求委托人意见，是否申请再次鉴定。

五、劳动仲裁程序：

（一）、制作《工伤保险待遇请求清单》；

（二）、与用人单位联系，可否调解；

（三）、向劳动争议仲裁递交《申诉书》及证据材料；

（四）、准备庭前材料并到劳动仲委阅卷了解用人单位

的答

辩意见等；

（五）、参加庭审；

（六）、庭后和解或调解。

六、民事诉讼一、二审程序