全国医院工作制度和人员岗位职责2.docx
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全国医院工作制度和人员岗位职责2
长沙望城坡春望医院
工作制度
与人员岗位职责
目录
上篇医院工作制度9
第一章医院管理工作制度9
一、医院领导干部深入科室制度9
（一）医院领导干部深入科室调查研究制度。
9
（二）医院领导干部行政查房制度。
9
（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度。
9
二、会议制度10
三、请示报告制度10
四、医院总值班制度11
五、卫生工作制度11
六、病历管理制度12
七、医院统计制度13
八、医学图书馆/室管理制度14
九、进修工作管理制度14
十、患者入院、出院工作管理制度15
十一、住院处工作制度16
十二、探视、陪伴制度16
十三、挂号工作制度17
十四、医院职工上岗前教育制度18
十五、在岗职工规范化培训制度（试行）18
十六、社会监督制度19
十七、医德教育和医德考核制度19
十八、逐级技术指导制度19
十九、档案管理制度（试行）20
二十、信息部门管理制度（试行）21
二十一、制度、操作常规变更批准制度（试行）22
二十二、卫生技术人力资源管理制度（试行）22
二十三、医院各种标识管理制度（试行）23
二十四、消防与安全管理制度（试行）24
二十五、投诉处理管理制度（试行）25
二十六、医院信息公示制度（试行）25
二十七、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（试行）25
二十八、患者知情同意告知制度（试行）26
二十九、医师外出会诊管理制度（试行）27
三十、医院院务公开制度（试行）28
三十一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度28
三十二、医院应急管理制度（试行）29
三十三、医疗保险管理制度30
三十四医学装备管理制度30
第二章临床部门工作制度31
三十五、急诊工作制度31
三十六、抢救室工作制度32
三十七、急诊观察室制度33
三十八、门诊工作制度33
三十九、处方制度34
四十、病历书写制度36
四十一、查房制度38
四十二、医嘱制度39
四十三、医疗质量管理制度40
四十四、查对制度41
手术安全核查表（试行）44
四十五、会诊制度46
四十六、转院、转科制度47
四十七、病例讨论制度48
四十八、值班与交接班制度49
四十九、手术室管理制度50
五十、围手术期管理制度（试行）51
（一）手术前管理制度（试行）：
51
（二）手术中管理制度（试行）。
52
（三）手术后管理制度（试行）。
53
（四）围手术期医嘱管理制度（试行）：
53
五十一、麻醉科工作制度53
五十二、麻醉恢复室管理制度（试行）54
五十三、医疗安全（不良）事件自愿报告制度（试行）55
五十四、医疗技术管理制度（试行）55
五十五、患者评估管理制度（试行）56
五十六、手术（有创操作）分级管理制度（试行）57
五十七、危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）58
五十八、首诊负责制（试行）59
五十九、约束器具使用制度（试行）60
六十、急危重患者抢救及报告制度（试行）60
六十一、血液净化室工作制度（试行）61
六十二、住院病历环节质量与时限基本要求（试行）62
六十三、预防保健科工作制度65
六十四、中医科工作制度65
六十五、重症医学科（ICU）管理制度（试行）66
六十六、重症医学科（ICU）患者实施危重程度评分制度（试行）67
六十七、重症医学科（ICU）的收治范围（试行）68
第三章护理工作制度69
六十八、护理部工作制度（试行）69
六十九、病房管理制度（试行）70
七十、分级护理制度（试行）70
七十一、病房药品管理制度（试行）72
七十二、皮肤压力伤登记报告制度（试行）73
七十三、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）（试行）73
七十四、注射室工作制度（试行）74
七十五、治疗室工作制度（试行）74
七十六、换药室工作制度（试行）75
七十七、患者入院、出院、转院转科护理工作制度（试行）75
七十八、特殊护理单元管理制度（试行）76
（一）供应室护理管理制度（试行）76
（二）血液透析室护理管理制度（试行）77
（三）急诊科/室护理管理制度（试行）77
（四）分娩室护理管理制度（试行）79
（五）新生儿室/母婴同室护理管理制度（试行）79
（六）重症医学科（lCU）护理管理制度（试行）80
（七）介入（导管）室护理管理制度（试行）80
第四章医院感染管理制度81
七十九、医院感染管理制度（试行）81
八十、医院感染监测管理制度（试行）82
八十一、医院感染的消毒隔离制度（试行）83
八十二、消毒药械管理制度（试行）84
八十三、一次性使用无菌医疗用品管理制度（试行）84
八十四、医疗废物管理制度85
八十五、医院感染的分级防护管理制度（试行）86
八十六、预防重点部位医院感染的制度（试行）87
八十七、手卫生与监管制度（试行）89
八十八、医院感染管理委员会工作制度（试行）90
第五章药事部门工作制度91
八十九、医院药事管理委员会工作制度（试行）91
九十、临床用药管理制度（试行）92
九十一、药剂科工作制度（试行）93
九十二、调剂室工作制度（试行）93
九十三、制剂室工作制度（试行）95
九十四、静脉用药配制中心（室）工作制度（试行）96
九十五、临床药师工作制度（试行）97
九十六、药房值班工作制度（试行）97
九十七、药库工作制度（试行）98
九十八、药品采购工作制度（试行）99
九十九、药品验收和保管制度（试行）100
一〇〇、住院患者自备药品制度（试行）101
一〇一、麻醉药品、一类精神药品管理制度（试行）101
一〇二、第二类精神药品管理规定（试行）103
一〇三、药品不良反应监测报告制度（试行）104
一〇四、用药错误监测报告制度（试行）104
一〇五、药品收回制度（试行）104
第六章医技科室工作制度105
一〇六、检验科工作制度105
一〇七、输血科/血库工作制度（试行）106
一〇八、临床检验危急值报告与应用制度（试行）108
一〇九、临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度（试行）108
一一〇、中心实验室管理制度（试行）109
一一一、病理科工作制度110
一一二、医学影像科（室）工作制度111
一一三、放射治疗科（室）工作制度112
一一四、核医学科工作制度113
一一五、特殊检查室工作制度113
一一六、理疗科工作制度114
一一七、针灸室工作制度115
一一八、营养科管理制度（试行）115
一一九、营养厨房管理制度（试行）117
一二〇、临床营养工作制度（试行）117
（一）膳食管理制度。
117
（二）营养科/厨房值班制度。
118
（三）食品采购、保管、供应和采样留检制度。
118
（四）食品库房管理制度。
118
（五）烹调加工制度。
119
（六）膳食供应制度。
119
（七）采样留检制度。
119
（八）备餐间管理制度。
120
（九）清洁消毒制度。
120
（十）卫生制度。
121
一二一、医用氧舱工作制度（试行）121
第七章财务部门工作制度122
一二二、财务部门工作制度122
一二三、经费审批及报销制度（试行）123
一二四、医疗收费制度124
一二五、财产物资管理制度125
一二六、票据管理制度（试行）125
一二七、固定资产管理制度126
一二八、门诊收费处工作制度126
一二九、住院处收费工作制度127
一三〇、住院患者退费管理制度（试行）127
一三一、财务会计档案管理制度128
一三二、仪器设备、耗材采购制度128
一三三、物价工作管理制度（试行）129
一三四、医疗服务价格公示制度（试行）129
一三五、医疗服务项目的病历记录和费用核查制度（试行）130
一三六、住院患者费用“每日清”制度（试行）130
一三七、绩效工资分配管理制度（试行）130
第八章内部审计工作制度131
一三八、内部审计工作制度（试行）131
下篇人员岗位职责134
第一章管理工作人员职责134
一、院长职责134
二、办公室主任职责135
三、医务科/处主任职责135
四、预防保健科科长职责136
五、医用图书管理员职责136
六、病案管理员职责137
七、医疗统计人员职责137
八、人事（或人力资源管理）科科长职责137
九、总务科科长职责138
十、医学装备管理部门主任职责139
十一、信息管理部门负责人职责（试行）139
十二、医疗保险管理部门负责人职责（试行）140
第二章医疗工作人员职责141
十三、临床科主任职责141
十四、临床主任医师职责142
十五、临床主治医师职责142
十六、总住院医师职责143
十七、临床住院医师职责143
十八、重症医学科主任职责（试行）144
十九、重症医学科主诊（管）医师职责（试行）144
二十、重症医学科住院医师职责（试行）146
二十一、门诊部主任职责147
二十二、麻醉科主任职责147
二十三、麻醉科主任医师职责148
二十四、麻醉科主治医师职责148
二十五、麻醉科医师职责149
第三章护理工作人员职责149
二十六、护理部主任职责149
二十七、护理部副主任职责150
二十八、科护士长职责150
二十九、护士长职责151
三十、主任（副主任）护师职责152
三十一、主管护师职责153
三十二、护师职责153
三十三、护士职责153
三十四、护理员职责154
三十五、门诊护士长职责154
三十六、门诊护士职责155
三十七、急诊科护士长职责156
三十八、急诊室护士职责156
三十九、手术室护士长职责157
四十、手术室护士职责157
四十一、供应室护士长职责158
四十二、供应室护士职责158
四十三、重症医学科护士长职责（试行）159
四十四、重症医学科护士职责（试行）159
四十五、血液净化室（科）护士长职责（试行）160
四十六、血液净化室（科）护士职责（试行）160
四十七、介入导管室（科）护士长职责（试行）161
四十八、介入导管室（科）护士职责（试行）162
四十九、助产士职责162
第四章药学工作人员职责163
五十、药剂科主任职责163
五十一、药剂科各室、组负责人职责（试行）164
五十二、主任（中、西）药师职责164
五十三、副主任（中、西）药师职责164
五十四、主管（中、西）药师职责165
五十五、药剂师（中药师）职责165
五十六、药剂士（中药药剂士）职责165
五十七、临床药师职责（试行）166
五十八、调剂人员职责166
五十九、制剂人员职责166
六十、药品采购人员职责（试行）167
六十一、药品验收保管人员职责（试行）167
六十二、药学信息咨询服务人员职责（试行）168
第五章卫医技工作人员职责168
六十三、医学影像/放射科主任职责168
六十四、医学影像/放射科主任医师职责（试行）169
六十五、医学影像/放射科主治医师职责169
六十六、医学影像/放射科医师职责170
六十七、医学影像/放射科技师职责170
六十八、医学影像/放射科技士、技术员职责170
六十九、核医学科主任职责170
七十、核医学科主任医师职责（试行）171
七十一、核医学科主治医师职责172
七十二、核医学科医师职责172
七十三、核医学科技师职责172
七十四、核医学科技士、见习员职责173
七十五、物理治疗科主任职责173
七十六、理疗科主治医师职责174
七十七、理疗科医师职责174
七十八、理疗科技师、技士、见习员职责174
七十九、医院感染管理部门主任/负责人职责（试行）174
八十、检验科主任职责175
八十一、主任（副主任）检验师职责176
八十二、主管检验师职责178
八十三、检验师职责179
八十四、检验士职责179
八十五、检验员职责179
八十六、临床检验医师职责（试行）180
八十七、检验科质量主管职责（试行）180
八十八、检验科技术主管职责（试行）181
八十九、病理科主任职责181
九十、病理科主任（副主任）医师职责182
九十一、病理科主治医师职责183
九十二、病理科住院医师职责184
九十三、病理科细胞学医师职责（试行）184
九十四、病理科主管技师职责184
九十五、病理科技师职责185
九十六、营养科主任职责（试行）185
九十七、营养师职责（试行）186
九十八、营养士职责（试行）186
九十九、营养厨房人员职责（试行）186
第六章财务工作人员职责187
一○○、财务部门负责人职责187
一○一、财务部门会计的职责188
一○二、财务部门出纳职责188
一○三、财务部门成本及奖金核算人员职责189
一○四、住院处、门急诊收费处收费员职责189
一○五、住院、门急诊收费处审核人员职责（试行）190
一○六、物价人员职责（试行）190
上篇医院工作制度
第一章医院管理工作制度
一、医院领导干部深入科室制度
（一）医院领导干部深入科室调查研究制度。
1.医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。
及时发现，纠正存在的问题，坚持持续改进。
2.深入科室，围绕患者安全，重点了解医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、患者生活等工作。
征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。
3.院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重患者的抢救及其他有关业务活动等。
（二）医院领导干部行政查房制度。
1.医院院长至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科研、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取患者和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。
2.行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，做好准备。
每次查房要确定主题，围绕主题展开。
3.认真做好行政查房记录，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。
（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度。
1.医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议，评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
2.紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院质量与安全文化氛围。
3.每季至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。
二、会议制度
1.院务会：
由院长主持，院党政领导班子、院务会成员和有关人员参加。
每2周一次，传达上级指示，研究和安排工作。
2.院周会：
由正/副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。
每2周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。
3.科主任会：
由正/副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。
4.科周会：
由科室正/副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。
每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。
5.科务会：
由科室正/副主任主持，全科人员参加。
每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。
6.护士长例会：
由护理部正/副主任或正/副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。
至少每2周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。
7.门诊例会：
由医务科或门诊部正/副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人及护士长参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、患者就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。
8.晨会：
由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。
每晨上班15分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。
9.住院患者座谈会：
由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。
医院每季度一次，科室一般每月一次，听取并征求住院患者及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。
10.医、护、技联席会议：
由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。
11.党政联席会：
由院长主持，院党政领导参加，每季度一次，讨论、研究重大事项、重要项目、重要干部任免和大额度资金的使用。
三、请示报告制度
凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示或者报告：
1.当发生严重危及医疗质量与安全的事件时。
2.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。
3.有重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。
4.将要实施紧急抢救生命的手术而患者的亲属不在时。
5.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。
6.收治涉及法律和政治敏感人员以及有自杀迹象的患者时。
7.购买贵重医疗器械或重大经济开支报批时。
8.需增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。
9.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。
10.参加院外进修学习，接受来院进修人员等。
11.国内、外学者来院访问、交流，开展临床诊疗活动时。
四、医院总值班制度
1.医院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项，检查夜间各岗位工作人员的工作情况等。
2.三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重患者）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。
3.总值班应掌握全院重患者情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗、监护情况，协调处理有关会诊、抢救问题，掌握转院患者的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。
4.医院要确定总值班人员的职责与权限。
总值班人员应当做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。
五、卫生工作制度
1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。
成立爱国卫生运动委员会或小组，每季度至少召开一次会议。
2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。
3.认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。
4.医疗废弃物的管理应符合医院感染管理原则。
5.坚持突击与日常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度。
6.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。
7.有计划地植草、种树，美化环境。
8.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。
六、病历管理制度
1.医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2.医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。
至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。
有条件的医院应为所有患者建立并保存病历。
3.有适宜的病历编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
4.医师要严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历。
医院要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。
5.患者出院时，由医师按照规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后24至48小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按扁号排列后上架存档。
急诊死亡患者的病历由医院保管。
6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。
除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借。
院外单位持借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。
7.有病历的安全管理制度，设施与具体措施到位，病历封存或提供病历复印服务应当符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定；应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。
8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9.住院病历原则上应当永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应当按照《中华人民共和国统计法》予以保密。
10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1：
50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：
300。
七、医院统计制度
1.医院必须建立和健全登记、统计制度。
2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。
2.1临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报患者流动日报。
2.2门诊各科应当填写好患者流动情况和门诊登记。
2.3医技科室应当做好各项工作的数量和质量登记。
2.4做好年度书记资料和汇编分析，发挥统计咨询的作用。
3.医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、患者疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。
4.医院应根据统计资料，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。
5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。
6.医院应当逐步做到通过医院信息HIS系统进行统计工作。
7.按照《统计法》对院内数据资料做好保密工作。
八、医学图书馆/室管理制度
1.医学图书馆/室是医院的文献信息中心，是为医疗、教学、科研和管理服务的专业技术性机构，是医院信息化的重要组成部分。
医院图书馆的建设和发展应与医院的建设和发展相适应。
2.三级医院应当设立与医院规模等级相适应的图书馆/室，图书馆/室应当在科研主管部门的领导下实行馆长负责制。
3.根据医院临床、教学、科研和管理的需要，有计划地组织对信息需求进行论证与评估，依
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